ACS患者临床治疗病案

波立维治疗ACS病例病例提交人：姚金朋

工作单位：烟台经济技术开发区医院所属科室：心内科ACS患者临床治疗病案第1页患者情况

患者，男，72岁，因“胸闷、恶心，大汗2小时”入院。ACS患者临床治疗病案第2页病史

患者于2小时前无显著诱因感胸闷，伴大汗、恶心，无呕吐，无胸痛及放射痛，未行治疗急来我院，急诊行心电图示“ⅡⅢaVF导联ST段弓背上抬”以“急性冠脉综合征”收入我科，入科后心电图示ⅡⅢaVF导联ST段回落。ACS患者临床治疗病案第3页急诊心电图ACS患者临床治疗病案第4页入院心电图ACS患者临床治疗病案第5页既往史1年前有咽峡癌病史，曾行放化疗，2年前有心肌梗死病史，曾行溶栓治疗。入院3日前患感冒。否定高血压、糖尿病等传病史。吸烟40年余，每日1包，已戒除2年。ACS患者临床治疗病案第6页查体

T36.2P71次/分R18次/分Bp110/70mmHg神志清，精神不振，咽充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音，心率71次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及，双下肢无水肿。ACS患者临床治疗病案第7页诊疗过程入院后第一天查cTnT阴性，CK27.2U/L，CK-MB5.3U/L，白细胞15.4CRP44mg/L，尿素5.7mmol/L；肌酐76.5umol/L；尿酸214.9umol/LACS患者临床治疗病案第8页诊疗过程

入院后第二天查:葡萄糖5.3mmol/L；总胆固醇4.75mmol/L;甘油三脂1.16mmol/L；HDL1.0mmol/L；LDL2.67mmol/LCK21U/LCK-MB9.9U/LcTnT阴性入院后第三天查CK104.7U/L；CK-MB13.3U/LACS患者临床治疗病案第9页诊疗过程入院后依据病人症状缓解，心电图ST段回落至等电位线，动态行心肌酶谱检验无异常，考虑病人为急性冠脉综合征。ACS患者临床治疗病案第10页诊疗1.急性冠脉综合征陈旧性心肌梗死2.咽峡癌3.上呼吸道感染ACS患者临床治疗病案第11页入院后给予拜阿司匹林300mg每晚一次（连用3天后调整为100mg）氯吡格雷300mg当日一次，75mg每日一次倍他乐克12.5mg天天二次阿托伐他汀20mg每晚一次低分子肝素钙5000单位皮下注射，每12小时一次鲁南新康20mg每日两次ACS患者临床治疗病案第12页

随即4天，继续给予抗血小板、抗凝、扩冠、抗感染等治疗，经治疗后患者无胸闷、胸痛表现，肺部无罗音，心电图显示Ⅱ导联qR，ⅢaVF导联Qr型，心肌酶谱正常，病情稳定后出院。ACS患者临床治疗病案第13页

患者出院后继续服用拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、倍他乐克、依姆多。随访至3个月，患者院外未再有胸闷、胸痛。ACS患者临床治疗病案第14页危险评定入院时经GRACE评分为，住院期间死亡率为5％，6月时死亡率为11％；住院期间死亡或心肌梗死率为13％，6月时死亡或心肌梗死率25％

出院时GRACE评分为：死亡率5％，死亡或心肌梗死率为8％ACS患者临床治疗病案第15页出院诊疗冠心病急性冠脉综合征陈旧性心肌梗死咽峡癌上呼吸道感染ACS患者临床治疗病案第16页

该患者既往曾因急性心肌梗死行溶栓治疗，此次再次因胸痛入院，入院后心电图较门诊出现动态改变，但心肌酶谱动态监测无异常，所以急性冠脉综合征诊疗成立。讨论ACS患者临床治疗病案第17页讨论

该患者既往曾行溶栓治疗，此次入院后拒绝行冠脉造影相关检验，为药品治疗ACS患者，依照指南进行规范治疗，尤其是抗血小板治疗。ACS患者临床治疗病案第18页讨论该患者诊疗为急性冠脉综合征陈旧性心肌梗死及咽峡癌，虽有恶性肿瘤，但病人经规范放疗后肿瘤已得到有效抑制，所以入院后仍给予抗血小板（阿司匹林及氯吡格雷）、抗凝（低分子肝素）、调脂等治疗。ACS患者临床治疗病案第19页讨论

年NSTE-ACS指南中，如无禁忌，全部患者马上服用阿司匹林，起始负荷剂量160-325mg，长久75-100mg，所以，在ACS发生后还是给予负荷剂量，然后长久口服维持；ACS患者临床治疗病案第20页讨论急性期单纯应用阿司匹林抗血小板作用较弱，所以需要联合应用氯吡格雷，双重抗血小板治疗并不增加患者中、重度出血风险，所以年NSTE-ACS指南对氯吡格雷推荐深入加强：全部病人马上给以300mg负荷剂量，随即天天给以75mg,除非有过高出血风险，氯吡格雷应维持12个月，所以对于保守治疗患者还是提议负荷剂量300mg口服，75mg维持。ACS患者临床治疗病案第21页讨论

抗凝治疗主要性：全部ACS患者，如无禁忌应该给予抗凝治疗5到7天，假如患者病情控制不佳，能够适当延长至10天左右，中到高危人群，