自然流产医学知识宣讲

妇产科学自然流产医学知识宣讲1/85《妇产科学》(第8版)

配套课件“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编谢幸苟文丽自然流产医学知识宣讲2/853第六章异常妊娠编者张建平（中山大学）2第一节自然流产

spontaneousabortion自然流产医学知识宣讲3/854流产定义

妊娠＜28周，胎儿体重＜1000g而终止者第一节自然流产自然流产医学知识宣讲4/855分类早期流产：≤

12周晚期流产：12～28周人工流产自然流产：80％为早期流产

其中2/3为隐性流产（生化妊娠）第一节自然流产自然流产医学知识宣讲5/856病因胎儿原因：染色体异常（最常见）母体原因：

父亲原因环境原因第一节自然流产全身原因生殖器官异常内分泌异常强烈应激与不良习惯免疫功效异常自然流产医学知识宣讲6/857病理第一节自然流产孕周＜8w，胎盘发育不成熟，易与底蜕膜分离，出血不多。依据不一样孕周胎盘发育情况而不一样孕6周示意图自然流产医学知识宣讲7/858病理第一节自然流产妊娠8~12w，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联络较牢靠，常不易完整排出，致使出血多。妊娠11周示意图自然流产医学知识宣讲8/859病理第一节自然流产妊娠12w后，胎盘已完全形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘。妊娠20周示意图自然流产医学知识宣讲9/8510临床表现第一节自然流产阴道流血腹痛依据流产发生时间不一样、症状不一样，可分为：早期流产—先阴道流血，再腹痛晚期流产—先腹痛，再阴道流血自然流产医学知识宣讲10/8511临床类型

第一节自然流产先兆流产（threatenedabortion）难免流产（inevitableabortion）不全流产（incompleteabortion）完全流产（completeabortion）

特殊类型

稽留流产（missedabortion）复发性流产（recurrentspontaneousabortion）流产合并感染（septicabortion）

自然流产医学知识宣讲11/8512临床发展过程第一节自然流产

继续妊娠↗先兆流产↗完全流产↘难免流产↘不全流产自然流产医学知识宣讲12/85各种类型流产相互判别诊疗第一节自然流产

类型病史妇科检验出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符难免流产中→多加剧无扩张相符或略小不全流产少→多减轻部分排出扩张或有物堵塞小于妊娠周数完全流产少→无无全部排出闭正常或略大自然流产医学知识宣讲13/8514与其它疾病判别诊疗第一节自然流产异位妊娠葡萄胎功效失调性子宫出血子宫肌瘤自然流产医学知识宣讲14/8515特殊临床类型第一节自然流产

特殊类型临床表现稽留流产胚胎（胎儿）死亡，未及时排出宫腔复发性流产连续自然流产3次或3次以上流产合并感染流产过程中造成宫腔感染，严重时全身感染自然流产医学知识宣讲15/8516诊疗与处理—

先兆流产第一节自然流产诊疗：症状：阴道流血少下腹隐痛妇检：宫口未开子宫大小与停经周数相符妊娠物存活，未排出处理标准：保胎卧床休息禁性生活黄体酮小剂量甲状腺片（甲低者）

自然流产医学知识宣讲16/8517诊疗与处理—

难免流产第一节自然流产诊疗：症状：阴道流血增多下腹痛加剧妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内子宫大小与停经周数相符或略小流产不可防止处理标准：早期—清宫晚期—药品流产或引产

自然流产医学知识宣讲17/8518诊疗与处理—

不全流产第一节自然流产诊疗：症状：妊娠物部分排出大量阴道出血妇检：宫口扩张，活动性出血，妊娠物堵塞于宫颈口内子宫小于停经周数处理标准：及时清宫

自然流产医学知识宣讲18/8519诊疗与处理—

完全流产第一节自然流产诊疗：症状：妊娠物全部排出阴道出血止腹痛消失妇检：宫口关闭子宫靠近正常大小处理标准：观察，不需特殊处理

自然流产医学知识宣讲19/8520诊疗与处理—

稽留流产第一节自然流产诊疗：症状：早孕反应或胎动消失腹部不见增大妇检：宫口未开无胎心子宫不再增大反而缩小处理标准：子宫小于12孕周—清宫子宫大于12孕周—引产

术前应排除凝血功效障碍自然流产医学知识宣讲20/8521诊疗与处理—

复发性流产第一节自然流产黄体功效不足黄体酮、hCG

子宫畸形手术纠正宫颈机能不全14～18周行宫颈环扎术免疫原因主动免疫治疗（LIT治疗）诊疗：同一性伴侣连续发生3次及3次以上自然流产

处理标准：全方面检验流产原因，对因治疗

自然流产医学知识宣讲21/8522诊疗与处理—

流产合并感染第一节自然流产诊疗：症状：流血时间长组织物残留妇检：子宫压痛脓性分泌物处理标准：控制感染尽快清宫术

自然流产医学知识宣讲22/8523第二节异位妊娠

ectoptcpregnancy2自然流产医学知识宣讲23/8524第二节异位妊娠正常子宫及附件解剖正常胚胎着床示意图自然流产医学知识宣讲24/85正常胚胎着床动画异位妊娠动画第二节异位妊娠自然流产医学知识宣讲25/85异位妊娠定义：受精卵在子宫体腔以外着床

发病率：约2％

95％为输卵管妊娠

是常见急腹症第二节异位妊娠自然流产医学知识宣讲26/85一、输卵管妊娠壶腹部占78%其次峡部、伞部间质部少见第二节异位妊娠自然流产医学知识宣讲27/85病因输卵管炎症（主要病因）输卵管妊娠史或手术史输卵官发育不良或功效异常辅助生殖技术避孕失败其它：肿瘤压迫输卵管子宫内膜异位症一、输卵管妊娠自然流产医学知识宣讲28/85病理1.输卵管妊娠流产（8～12周壶腹部妊娠多见）2.输卵管妊娠破裂（6周左右峡部多见）3.陈旧性宫外孕重复出血、血肿形成、机化、粘连一、输卵管妊娠自然流产医学知识宣讲29/85病理4.继发腹腔妊娠一、输卵管妊娠uterus自然流产医学知识宣讲30/85子宫改变：病理一、输卵管妊娠增大变软内膜出现蜕膜反应Arias-Stella（A-S）反应：子宫内膜过分增生及分泌反应

自然流产医学知识宣讲31/85其它症状：晕厥、休克、腹部包块体征：普通情况贫血貌、休克征腹部检验压痛、反跳痛、移动性浊音盆腔检验

宫颈举痛或摇摆痛（主要体征）阴道后穹隆饱满子宫漂浮感临床表现经典临床表现：停经、腹痛、阴道流血一、输卵管妊娠自然流产医学知识宣讲32/851.血β-hCG检验诊疗血β-hCG值：异位妊娠≤宫内妊娠2.血清孕酮检验血孕酮（P）：≥25ng/ml，多为宫内妊娠

10～15ng/ml，流产可能＜5ng/ml，需排除异位妊娠一、输卵管妊娠自然流产医学知识宣讲33/853.B型超声诊疗诊疗宫腔内未见孕囊子宫外卵巢旁见孕囊异位妊娠超声影像：宫腔孕囊卵巢一、输卵管妊娠自然流产医学知识宣讲34/854.阴道后穹隆穿刺诊疗穿刺部位：直肠子宫陷凹

腹腔内出血：可抽出暗红色不凝血（将标本静置10分钟）一、输卵管妊娠自然流产医学知识宣讲35/85诊疗5.腹腔镜检验是异位妊娠诊疗金标准

确诊同时行手术治疗

禁忌证：大量腹腔内出血、休克

子宫输卵管妊娠一、输卵管妊娠自然流产医学知识宣讲36/856.子宫内膜病理检验（诊刮术）诊疗刮出物见绒毛：宫内妊娠

刮出物未见绒毛：有助诊断异位妊娠

一、输卵管妊娠自然流产医学知识宣讲37/85与以下疾病判别：判别诊疗流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转一、输卵管妊娠自然流产医学知识宣讲38/85判别关键点判别诊疗症状：停经、腹痛、阴道流血、休克体征：体温、盆腔检验试验室检验：血WBC、HB、β-hCG、B型超声阴道后穹隆穿刺一、输卵管妊娠自然流产医学知识宣讲39/85治疗药品治疗期待治疗手术治疗化学药品治疗中药治疗保守手术根治手术腹腔镜手术一、输卵管妊娠自然流产医学知识宣讲40/85期待治疗适应证

（1）疼痛轻微，生命体征稳定（2）随诊可靠（3）无输卵管妊娠破裂证据

（4）血β-hCG＜1000U/L且继续下降（5）输卵管妊娠包块直径＜3cm或未探及（6）无腹腔内出血（7）征得患者及家眷同意

注意监测、必要时改行药品或手术一、输卵管妊娠自然流产医学知识宣讲41/85治疗药品治疗期待治疗手术治疗化学药品治疗中药治疗保守手术根治手术腹腔镜手术一、输卵管妊娠自然流产医学知识宣讲42/85化学药品治疗药品治疗指征（1）无药品治疗禁忌证（2）妊娠包块未发生破裂或流产（3）输卵管妊娠包块直径≤4cm（4）血β-hCG＜U/L

（5）无显著内出血一、输卵管妊娠自然流产医学知识宣讲43/85化学药品治疗药品治疗方案（MTX）：0.4mg/（kg·d）im×5d

或50mg/m2im×1次

注意监测、必要时改行手术一、输卵管妊娠自然流产医学知识宣讲44/85中药治疗活血、化淤、消症一、输卵管妊娠自然流产医学知识宣讲45/85治疗药品治疗期待治疗手术治疗化学药品治疗中药治疗保守手术根治手术腹腔镜手术一、输卵管妊娠自然流产医学知识宣讲46/85保守手术（保留输卵管）适合用于有生育要求妇女方法：伞部妊娠壶腹部妊娠峡部妊娠注意连续性异位妊娠切除病变部位断端吻合切开取胚挤出妊娠物一、输卵管妊娠自然流产医学知识宣讲47/85根治手术（切除输卵管）适应证：（1）适合用于无生育要求者

（2）内出血并发休克者（3）输卵管间质部妊娠者

一、输卵管妊娠自然流产医学知识宣讲48/85腹腔镜手术（可行保守或根治手术）

适应于生命体征稳定患者一、输卵管妊娠自然流产医学知识宣讲49/85二、其它部位异位妊娠卵巢妊娠：发病率为1∶7000～1∶50000腹腔妊娠：发病率约1∶15000宫颈妊娠：发病率约1∶18000二、其它部位异位妊娠自然流产医学知识宣讲50/85卵巢妊娠（ovarianpregnancy）临床表现类似输卵管妊娠，手术治疗为主二、其它部位异位妊娠自然流产医学知识宣讲51/85腹腔妊娠（abdominalpregnancy）确诊后应马上剖腹取胎术前备血、抢救准备二、其它部位异位妊娠自然流产医学知识宣讲52/85宫颈妊娠（cervicalpregnancy）确诊后行刮宫术（可术前予MTX治疗）备血、抢救准备二、其它部位异位妊娠自然流产医学知识宣讲53/8554

第三节早产

pretermbirth2自然流产医学知识宣讲54/8555定义：

妊娠≥28周至＜37周间分娩第三节早产占分娩总数5％～15％

发病率：

自然流产医学知识宣讲55/8556早产对新生儿影响

早产儿体重1000～2499g

器官发育不够健全孕周越小、体重越轻，预后越差第三节早产早产儿（左）与足月儿（右）自然流产医学知识宣讲56/8557分类

第三节早产自发性早产：最常见，占45％未足月胎膜早破早产治疗性早产：因为母体或胎儿健康原因不允许继续妊娠

自然流产医学知识宣讲57/8558临床表现

第三节早产先兆早产：有规则或不规则宫缩宫颈管缩短早产临产：规律宫缩（20min≥4次，60min≥8次）宫颈扩张＞1cm宫颈展平≥80％

需判别：BraxtonHicks

宫缩自然流产医学知识宣讲58/8559早产预测意义

第三节早产早产预测方法

评定早产风险防止过分治疗阴道超声：测宫颈长度、形态胎儿纤连蛋白（fFN）检测自然流产医学知识宣讲59/85早产高风险：宫颈长度<25mm内口漏斗形成漏斗宽漏斗长宫颈长度正常宫颈宫颈内口漏斗形成早产预测方法—阴道超声检验第三节早产自然流产医学知识宣讲60/85早产预测方法—fFN检测

检测胎儿纤连蛋白（fFN）早产高风险：fFN＞50ng/ml第三节早产自然流产医学知识宣讲61/85早产预测方法—fFN检测阴性预测价值高第三节早产自然流产医学知识宣讲62/8563预防

第三节早产1.预防泌尿生殖道感染2.预防妊娠合并症及并发症3.明确宫颈机能不全者：宫颈环扎术（14～18周）预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据自然流产医学知识宣讲63/8564预防

第三节早产4.怀疑宫颈机能不全者：阴道用黄体酮宫颈环扎术子宫托择期宫颈环扎术应激性宫颈环扎术紧急宫颈环扎术自然流产医学知识宣讲64/8565治疗第三节早产治疗标准：若胎膜完整，尽可能保胎至34周自然流产医学知识宣讲65/85早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理★★先兆早产

早产临产

相对卧床

绝对卧床

第三节早产卧床休息自然流产医学知识宣讲66/85早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理★★用药指征：＜34周者

使用方法：地塞米松6mgimQ12h×4次第三节早产促胎肺成熟自然流产医学知识宣讲67/85早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理第三节早产依据作用机理药品分5类自然流产医学知识宣讲68/85类型代表药品作用机理β肾上腺素能受体激动剂钙离子拮抗剂钙通道阻滞剂前列腺素合成酶抑制剂催产素拮抗剂利托君硫酸镁阿托西班硝苯地平吲哚美辛兴奋子宫肌β2受体拮抗钙离子竞争催产素受体阻滞钙通道抑制前列腺素合成各类宫缩抑制剂作用机理第三节早产自然流产医学知识宣讲69/85早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理第三节早产细菌学、感染指标（＋）：据药敏选取抗生素细菌学、感染指标（－）：无需使用未足月胎膜早破：预防性使用抗生素★★★控制感染自然流产医学知识宣讲70/85早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理第三节早产宫缩增强，无法控制时有宫内感染时权衡利弊，弊大于利时★★★★孕周≥34周，停顿安胎终止妊娠指征自然流产医学知识宣讲71/85早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩5.终止妊娠指征6.分娩期处理第三节早产大部分可阴道分娩阴道后－侧切开胎位异常者选择剖宫产

★★★4.控制感染分娩期处理自然流产医学知识宣讲72/8573第四节过期妊娠

posttermpregnancy2自然流产医学知识宣讲73/8574定义

妊娠≥42周还未分娩第四节过期妊娠占分娩总数3％～15％

发生率

自然流产医学知识宣讲74/85病理1.胎盘胎盘功效正常：稍重胎盘功效减退

第四节过期妊娠自然流产医学知识宣讲75/85病理2.羊水量显著降低