健康评估方法

健康评定方法千阳县人民医院

刘晓英健康评估方法第1页概述健康评定是一个有计划地,系统地搜集相关被评定者健康资料,并对资料价值进行判断过程。健康评估方法第2页搜集健康资料意义1.是评定和深入形成护理诊疗基础；2.为制订和实施护理计划及其评价提供依据；3.为使搜集资料准确、全方面和客观，评定者必须掌握相关健康评定方法和技巧.健康评估方法第3页一、健康资料起源主要起源即被评定者本人。次要起源除被评定者本人外，评定者从其它人员或统计中取得所需资料。健康评估方法第4页主要起源即被评定者本人。如患病后感受、对健康认识及需求、对治疗及护理期望等，只有被评定者本人最清楚、最能准确地加以表述，所以也最为可靠。健康评估方法第5页次要起源1.被评定者家庭组员或其它与之关系亲密者如父母、夫妻、弟兄姐妹、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。他们与被评定者一起工作和生活，对其生活和工作环境、既往生活习惯、健康情况、对疾病或健康态度等较有全方面了解，而这些信息对确定护理诊疗、制订护理计划等都有主要参考价值。健康评估方法第6页次要起源2.事件目击者指目睹被评定者发病或受伤过程人员，可提供相关病因、被评定者当初情况及进展等资料。健康评估方法第7页次要起源3.其它卫生保健人员与被评定者相关医护人员、营养师、理疗师及其它评定者。可了解其它相关诊疗办法、从医行为。健康评估方法第8页次要起源4.当前或以往健康统计或病历如健康体检统计或病历统计等。健康评估方法第9页二、健康资料类型主观资料是经过与被评定者会谈取得资料，包含被评定者主诉、亲属代诉及经提问而取得相关被评定者健康情况描述。客观资料是指经视、触、叩、听、嗅、试验室或器械检验等取得相关被评定者健康情况结果。其中被评定者患病后机体体表或内部结构发生了能够观察到或感触到改变，如黄疸、肝大、心脏杂音等，称为体征。体征是形成护理诊疗主要依据。健康评估方法第10页健康资料类型多数情况下，主观资料与客观资料是相互支持。例：一个人诉说自己头晕，心悸（主观资料），评定者发觉其脉搏１２０次／分（客观资料），则主观资料得到了客观资料证实。一些情况下，可能存在主观资料和客观资料不一致。例：一位住院老人表示儿子们都很孝顺、，能得到很好照料（主观资料），评定者发觉，每到探视时间老人就会一个人到院子里散步，不见家人来病房探视（客观资料）。此时评定者则需要深入明确其原因及处理路径。健康评估方法第11页健康资料类型依据资料时间不一样可分为：１既往资料是反应以前资料。２当前资料是反应被评定者当前情况相关资料。评定者必须将当前资料与既往资料不停地进行比较和分析，才能对健康问题及其进展情况作出客观、准确判断。例:一位“肺炎”患者经过一段时间治疗及护理后，当前体温３７.１、脉搏74/分（当前资料），入院时体温床39.8、脉搏102次/分（既往资料）。二者比较说明治疗和护理有效。健康评估方法第12页健康资料类型健康评定过程中，主观资料取得可指导客观资料搜集，而客观资料则可深入证实或补充所取得主观资料。对一份完整、全方面健康评定来说，主观资料和客观资料同等主要，因为二者都是组成护理诊疗依据主要起源。评定所搜集资料类型有主观和客观，有当前和既往。必须将各种不一样类型资料组合在一起，经过综合分析和判断，才能到达为确定护理诊疗，制订和实施护理计划提供完整、准确和客观健康资料目标。健康评估方法第13页三、搜集健康资料方法与被评定者会谈身体评定查阅病历或相关辅助检验结果最惯用、最基本是会谈和身体评定。健康评估方法第14页（一）会谈会谈目标会谈是采集健康史最主要伎俩。取得是关于被评定者健康情况主观资料。会谈目标是在开始身体评定前取得完整相关被评定者健康史基本资料。评定者可从会谈中获取许多有利于确立护理诊疗主要依据，并可为深入身体评定提供线索。如诉头痛、流涕、咳痰，就重点检验鼻、咽及肺部。健康评估方法第15页影响会谈主要原因评定者和被评定者间关系和文化差异会谈技巧会谈环境被评定者年纪和健康情况健康评估方法第16页会谈注意事项1.与被评定者关系会谈开始前应向其作自我介绍，说明会谈目标，取得其个人和社会背景资料，向其作出病史内容保密承诺。应对被评定者回答显示出感兴趣和关心态度，对其陈说应表示了解、认可和同情。一直保持与被评定者目光接触，经过必要手势、体态语言、适当触摸，与被评定者建立良好关系。健康评估方法第17页会谈注意事项2.会谈技巧普通从主诉开始，有目标、有序地进行。提问应先选择普通性易于回答开放性问题，如“您那儿不舒适？”“病了多长时间？”然后耐心听被评定者陈诉，并耐心启发。可直接提问，但应防止套问或诱问，如“您粪便发黑吗？”而应问“您粪便什么颜色？”以免其随声附和而失真。也应防止使用有特殊含义医学术语，如“里急后重”等。有时可提供有多项备选答案问题，如“您疼痛是钝痛、锐痛、烧灼痛或别什么？”必须对含糊不清、存在疑问或矛盾内容进行核实，方法有：澄清、复述、反问、质疑、解析。健康评估方法第18页会谈注意事项3.环境确保会谈环境平静、舒适和私密性，光线、温度适宜。4.文化交谈时说话双方身体距离和对疾病反应是文化差异中与会谈尤其相关两个方面，评定者必须了解其它文化信仰和价值观，熟悉自己与其它文化间差异。健康评估方法第19页会谈注意事项5.年纪差异对成年人，会谈对象能够使其本人。而对于儿童或婴幼儿，信息主要提供者可能是其父母或家庭其它组员。对于老年人，应注意减慢语速、提升音量，以及采取面对面交流方式使其能看清你表情及口型，说话清楚、简单，问题应限于确实需要方面。健康评估方法第20页会谈注意事项6.健康情况病情许可时，应尽可能以被评定者为直接会谈对象。病情危重时，在作扼要问询和重点检验后，应马上实施抢救，详细健康史稍后补充或从其亲属处取得。健康评估方法第21页（二）身体评定身体评定是评定者利用自己感官或借助听诊器、叩诊锤、血压表、体温表等简单辅助工具对被评定者进行细致观察和系统检验，以了解其身体情况一组最基本检验法。身体评定基本方法包含视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。健康评估方法第22页视诊视诊是评定者用视觉观察被评定者全身及局部状态评定方法。全身普通状态如年纪、性别、发育与营养、面容与表情、体位、步态等；局部状态如皮肤、粘膜颜色，头颅大小、胸廓、腹部、骨骼、关节外形等。健康评估方法第23页触诊触诊是评定者经过手感觉来感知被评定者身体某部有没有异常评定方法。方法：1.浅部触诊:将手轻轻放在被检验部位，利用掌指关节和腕关节协同动作，轻柔地进行触摸。可触及身体深度为1-2cm，主要用于评定浅表器官或包块等状态。2.深部触诊：用但收获双手重合，由浅入深，逐步施加压力，以达深部。可触及身体深度为4-5cm，主要用于觉察腹腔脏器或病变情况。健康评估方法第24页叩诊叩诊是评定者经过手指叩击或手掌拍击被检验部位体表，使之震动而产生音响，依据所感到震动和所听到音响特点评判被检验部位脏器状态评定方法。方法：1.间接叩诊法：评定者以左手中指第二指节紧贴叩诊部位，其它手指稍抬起，勿与体表接触。右手自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指节前端。叩击方向与叩诊部位体表垂直，叩击力量要适宜，动作要灵活、短促，富有弹性。叩击后马上抬起，每次连续2-3下。叩诊适应以腕关节与掌指关节活动为主，防止肘关节及肩关节参加活动。2.直接叩诊法：评定者用右手中间三指掌面直接拍击被检验部位，借拍击反响和指下振动感来判断病变情况。主要用于检验大量胸、腹水。健康评估方法第25页听诊听诊是评定者用耳直接或借助听诊器听取身体各部位发出声音进行评定方法。方法：1.直接听诊法：为用耳直接贴附在被评定者体表进行听诊方法。仅用于一些特殊或紧急情况下。2.间接听诊法：借助听诊器进行听诊方法。可用于心、肺、腹部、血管音、关节活动音、骨摩擦音等听诊。健康评估方法第26页嗅诊嗅诊室用嗅觉来区分发自被评定者各种气味及与其健康情况关系一个评定方法。嗅诊时，评定者用手将发自被评定者气味轻轻扇向自己鼻部，仔细区分气味特点和性质。健康评估方法第27页身体评定时注意事项1.评定者应仪表端庄、举止大方，态度和善、操作轻柔。应向被评定者说明评定目标，争取其合作。2.评定环境应含有适当光线和室温、平静舒适和含有私密性。3.评定要细致、准确、全方面而又重点突出，操作要规范。4.评定应依头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器和肛门、神经反射次序进行，以防止无须要重复或遗漏。5.做到手脑并用，边检验边思索其解剖位置关系及病理生理意义。6.依据病情改变，随时复查以及发觉新体征，不停补充和修正评定结果，调整和完善护理诊疗和护理办法。健康评估方法第28页四、健康史内容健康史是关于被评定者当前、过去健康情况及其影响原因主观资料。主要内容包含被评定者当前及既往健康情况、影响健康情况相关原因，以及被评定者对自己健康情况认识与反应等。健康评估方法第29页（一）、普通资料包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、文化程度、职业、医疗付费形式、通讯地址、电话、联络人及联络方式等。同时应注明资料起源（若资料起源并非被评定者本人，应注明其与被评定者关系）及可靠程度、会谈日期等。健康评估方法第30页（二）、主诉主诉是被评定者感觉最主要、最显著症状或体征及其性质和连续时间。陈说时注意：1.注明主诉从发生到就诊时间，语句要简短扼要和高度概括；2.用被评定者自己语言，而不是诊疗用语；3.若主诉在1个以上，应按发生先后次序排列。健康评估方法第31页（三）、现病史（当前健康情况）围绕主诉详细描述被评定者自患病以来健康问题发生、发展以应正确全过程。主要内容以下：1.问题发生时情况（时间、诱因、缓急等）；2.主要症状及其特点（部位、性质、起病情况、连续时间和发作频率、严重程度、有没有加重或缓解原因）；3.伴随症状；4.健康问题发展演变过程；5.所采取处理办法及其效果；6.健康问题对被评定者影响。健康评估方法第32页（四）、既往健康史主要包含：1.被评定者对自己既往健康情况评价；2.既往病史（既往患病史、住院史、手术史、外伤史、传染病史、地方病史、输血史）；3.过敏史。健康评估方法第33页（五）、当前用药史包含药品名称、用药时间、使用方法与剂量，效果与不良反应。健康评估方法第34页（六）、成长发展史1.生长发育情况；2.月经史；3.婚姻史；4.生育史。健康评估方法第35页（七）、家族健康史主要了解被评定者直系亲属及其配偶健康情况及患病情况，尤其应注意是否患有一样疾病，以及与遗传相关疾病。健康评估方法第36页（八）、系统回顾系统回顾是经过问询被评定者各系统或与各健康功效型态相关症状有没有及其特点，全方面系统回顾地评定被评定者以往已发生健康问题及其与此次健康问题关系。系统回顾组织与安排可依据需要采取不一样系统模式。健康评估方法第37页戈登（Gordon）功效性健康型态模式系统回顾1.健康感知-健康管理型态；2.营养-代谢型态；3.排泄型态；4.活动-运动型态；5.睡眠-休息型态；6.认知-感知型态；7.自我感知-自我概