胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价专家讲座

清远市人民医院骨科刘文和博士副主任医师胸腰椎骨折非手术治疗

适应证选择及远期效果评价胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第1页脊柱胸腰椎爆裂骨折是指椎体在轴向压缩载荷为主暴力作用下发生垂直压缩损伤，亦称垂直压缩骨折。详细表现为椎体受压塌陷，骨折块向周围迸裂，且椎体后缘骨块突入椎管，前、后纵韧带及椎后骨韧带复合体也可损伤，可伴有或不伴有脊髓神经损伤。除轴向压力外，前屈力、侧弯力或旋转暴力也是不一样类型爆裂骨折致伤原因。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第2页胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第3页胸腰椎爆裂骨折治疗方法选择

手术抑或非手术？？？依据损伤严重程度而定：有没有脊髓神经损伤伤椎后突畸形角度椎管阻塞率胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第4页手术治疗所提论据因为该类骨折存在机械不稳定与潜在神经不稳定主张手术作者认为早期进行减压、固定有利于脊柱与神经稳定与恢复。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第5页非手术治疗依据提倡保守治疗作者认为，对于无脊髓神经损伤胸腰椎爆裂骨折，即使有潜在不稳定原因，但经过保守治疗而取得良好远期疗效却是令人满意。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第6页决定愈后关键之所在胸腰椎爆裂骨折经典表现之一就是椎体后缘骨块突入椎管，造成脊柱不稳定和椎管狭窄，严重者可引发脊髓、神经损伤。所以骨折块复位与吸收显得至关主要，它对脊柱稳定、缓解椎管狭窄、预防晚期合并脊髓神经损伤有主要意义。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第7页突入椎管椎体后缘骨块复位机制主要有三种观点胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第8页观点一大多数学者认为后纵韧带(PLL)对突入椎管内骨块间接复位起到主要作用。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第9页观点一Harrington等所进行生物力学试验表明分离力能使PLL产生向前推进力，从而使突入椎管骨块复位。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第10页观点一Fredrickson等认为分离力能显著地缓解因为爆裂骨折产生椎管狭窄现象，而在此情况下单纯纠正后突畸形无助于椎管内骨折复位。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第11页观点二Harrington还发觉在后纵韧带完全断裂情况下，椎体后壁与间盘完整连接经过分离力也能使椎体后壁骨块间接复位，其复位作用可能较PLL更主要。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第12页观点三Cain等认为后纵韧带复合体对骨折块复位作用甚微，他认为后部纤维环及椎体后外侧复合结构(椎弓根、横突、关节突、周围韧带结构)对骨折块间接复位起主要作用。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第13页突入椎管内骨折块吸收多个研究经过对保守治疗胸腰椎爆裂骨折损伤前后一系列CT片对比发觉，突入椎管内骨块存在不一样程度吸收现象，而且椎管塑形与重建也较显著。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第14页突入椎管内骨折块吸收Luuk等认为伤后12个月骨块吸收、椎管本身塑形与重建已基本完成，而在伤后12~24个月，椎管基本无显著改变。他认为椎管矢状径狭窄率由最初50%降到25%。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第15页突入椎管内骨折块吸收Wun-jerShen等经过对比35名患者CT片发觉，骨块吸收超出二分之一以上有14名，在全部8名骨块超出60%患者，吸收率少于40%。这充分说明突入椎管内骨块经过自然重建能够部分吸收，这种本身修复对于稳定脊柱有主要意义胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第16页对骨折后稳定性认识胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第17页在生理负荷范围内，脊柱功效单位不发生异常变形、移位或异常过分活动，也不出现脊髓和神经系统功效损害脊柱稳定理论胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第18页脊柱不稳定因为脊柱功效单位或辅助结构损害，在正常生理负荷下，脊柱功效单位失去维持正常结构关系能力，发生异常活动、移位或引发进行性加重畸形，或引发脊髓神经功效损害胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第19页脊柱稳定

正常生理负荷脊柱

维持正常结构和功效脊柱不稳定

正常生理负荷脊柱损伤或

不能维持辅助结构损伤正常结构和功效

胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第20页脊柱三柱理论Holdworth于1970年提出脊柱二柱理论前柱（前纵韧带、椎体、椎间盘、后纵韧带）后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物）前柱后柱胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第21页脊柱三柱理论Denis于1983年提出前柱（前纵韧带、椎体及椎间盘前2/3）中柱（椎体及椎间盘后1/3、后纵韧带）后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物）前柱中柱后柱胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第22页

被动亚系—关节、韧带、椎间盘

主动亚系—相关肌肉

控制亚系—神经肌肉控制系统三亚系模型胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第23页Denis对稳定性认识中柱骨韧带复合体是影响骨折稳定性主要原因。单纯后柱损伤不能引发脊柱不稳定。后韧带复合体对脊柱稳定作用比中柱弱。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第24页James对稳定性认识依据临床和试验结果提出了爆裂骨折稳定是否取决于后柱是否完整观点。他认为后柱韧带主要作用是反抗屈曲，它对脊柱稳定及预防晚期后突畸形有十分主要意义。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第25页James对稳定性认识假如后韧带复合体完整，胸腰椎爆裂骨折能够认为是稳定损伤。假如后韧带复合体损伤，骨折晚期发生伤后畸形及神经损伤可能性就会增大。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第26页James对稳定性认识James还提到中柱骨韧带复合体不能反抗脊柱内在屈曲应力，所以，中柱损伤不能引发创伤后突畸形。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第27页James观点临床意义从生物力学和临床实践角度看，只有前、中柱受损爆裂骨折属于稳定损伤，如不合并神经损伤，可采取保守治疗。爆裂骨折合并后柱损伤属于不稳定损伤，可能并发渐进后突畸形。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第28页当前普遍接收观点是脊柱中柱是维持脊柱稳定性关键，三柱结构中有两柱受损即存在不稳定。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第29页爆裂骨折非手术治疗适应证观点一第一，椎管阻塞程度被认为是衡量能否进行保守治疗一个标准。

无脊髓神经损伤患者，不论椎管阻塞程度多大，都不足以造成神经损伤。这种情况往往伴随骨块吸收、椎管狭窄恢复而改进。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第30页爆裂骨折非手术治疗适应证观点一Hashimoto等认为创伤性椎管狭窄与神经损伤在胸腰段关系是：椎管受压面积T11、T12>35%，L1>45%，L2>55%有显著神经损伤危险。Cantor等认为椎管阻塞程度大小不应作为进行保守治疗入选标准，他经过回顾性分析认为椎管阻塞与临床疗效无显著联络。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第31页爆裂骨折非手术治疗适应证观点一第二后突畸形角度大小一样被列为衡量标准之一。大多数作者认为后突角度小于35°均可采取保守治疗。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第32页爆裂骨折非手术治疗适应证观点一第三个衡量标准为后柱损伤是否。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第33页爆裂骨折非手术治疗适应证观点一James等认为体检时无压痛及X光片显示棘突间距无增宽表明后柱是完整，这类骨折从生物力学角度上讲是稳定。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第34页爆裂骨折非手术治疗适应证观点一Cantor等认为无后柱损伤患者经过保守治疗均可取得好疗效。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第35页爆裂骨折非手术治疗适应证观点一Chow等认为伴有椎板骨折或小关节骨折不应进行保守治疗，而伴有棘突间距增宽后柱韧带损伤不应作为保守治疗禁忌症。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第36页爆裂骨折非手术治疗适应证观点一Wun-jer等认为伴有椎板纵向骨折、横突骨折或棘突骨折可采取保守治疗，而把伴有小关节骨折或脱位视为禁忌症。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第37页非手术治疗适应证观点二椎管无压迫或轻度压迫，而无神经损伤稳定性骨折或相对稳定性骨折。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第38页非手术治疗适应证观点二①大多数单纯压缩性骨折且无神经功效损伤者。而对于椎体高度丧失大于50％、或后凸大于20°、或存在连续多发压缩骨折者，提醒可能有后纵韧带结构破坏，提议手术治疗。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第39页非手术治疗适应证观点二②无神经损伤爆裂骨折。在选择适应证时椎管阻塞程度、脊柱后凸角度及后柱损伤是否是主要衡量标准。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第40页非手术治疗适应证观点二③屈曲牵张骨折损伤可为骨性或软组织性(后方韧带或椎间盘)。若为骨性损伤，即Chance骨折，可采取非手术治疗。对不稳定骨折或伴有神经损伤者则主张及时手术治疗。另外，也能够依据TLICS评分系统决定手术还是非手术治疗。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第41页刘世伟，谭伦，王清.保守治疗与后路手术治疗胸腰椎A型骨折疗效观察.颈腰痛杂志,,32(3):181-186.-01--10我院收治74例无神经损伤胸腰椎A型骨折，接收保守治疗40例和后路手术治疗34例，比较两组末次随访时工作能力恢复情况。保守治疗：从入院起施行超前镇痛，西乐葆200mgBID，每次查房时问询病人疼痛评分，并按照三阶梯镇痛标准给于镇痛治疗，配合支具固定制动。结果两组随访时间及VAS评分及恢复工作百分比，组间差异无显著性（P>0.05。结论（1）无神经损伤胸腰椎A型爆裂骨折手术治疗和保守治疗中长久功效结果相同。（2）保守治疗和手术治疗均可作为治疗选择。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第42页郭永宏.保遵法治疗胸腰椎压缩性骨折疗效观察.《按摩与导引》,,22(7)(总139期):11-12.

152例胸腰椎压缩性骨折患者保守治疗。152例出院后,随访112例,随访时间0.5～6年。结果:优49例,良50例,可7例，差6例,优良率88.39%（99/112）。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第43页孙长英,牛建民.胸腰骶支架治疗胸腰椎稳定性骨折.中国脊柱脊髓杂志,,15(7):448应用胸腰骶支架治疗43例35例患者取得随访腰背痛：15例P1，14例P2，6例P3；工作恢复:20例W1,10例W2,5例W3,随访时后凸角为11°士7.6°,椎体前缘压缩率为78%士14.4%。评价方法：疼痛和工作评分按Denis法。腰背痛:P1无痛;P2轻痛，不需止痛药品;P3中度疼痛，不影响工作;P4中度或严重疼痛，影响工作;P5不能忍受连续疼痛。P1~P3为满意。工作能力:W1能恢复重体力劳动;W2恢复工作，重体力工作受限;W3需更换工作;W4部分工作;WS不能工作。W1~W3为满意。观察椎体前缘压缩率和后凸角改变。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第44页邵擎东,严旭,李博,欧阳跃平,肖建如.无脊髓损伤胸腰椎骨折治疗选择.脊柱外科杂志,,7(3):169-170

28例患者采取非手术治疗，24例患者采取手术治疗。全部患者术后6个月均可下床行走，有32例患者需腰部支具保护。非手术治疗组有4例残留腰背部酸胀，2例残留下肢麻木，其余无异常。手术治疗组有3例残留腰背部酸痛,3例腰部僵硬,1例残留下肢麻木。术后6个月复查CT及MRS并在CT片上测量伤椎椎体前缘高度，在CT上测量2组椎管内径，非手术治疗组为13mm,手术组为14mm,均无显著狭窄。结论：不论是采取非手术治疗还是手术治疗，2组患者功效恢复无显著差异。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第45页戴力扬,贾连顺,赵定麟,徐印坎.胸腰椎爆裂性骨折后椎管重建—兼论非手术治疗意义.中华外科杂志,,38(8):610-612.31例胸腰椎爆裂性骨折,其中未治疗7例,非手术治疗16例,手术治疗8例。随访时间3~7年。统计首次诊治入院时和随访时脊髓损伤程度,以及出院和随访时椎管狭窄率。结果:31例患者椎管狭窄率由首次诊治出院时12.3%~74.5%(平均26.2%)降至随访时5.4%~46.5%(平均19.2%),差异含有极显著性意义(P<0.01)。其中未治疗、非手术治疗及手术治疗三组患者椎管狭窄率改变无显著性(P>0.05)。不一样程度脊髓损伤患者椎管狭窄改进率相差无显著性(P>0.05)。结论胸腰椎爆裂性骨折后存在显著椎管重建。对于胸腰椎爆裂性骨折不合并神经损害者,可考虑非手术治疗。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第46页何立成,谭远超,陶君.非手术治疗胸腰段椎体前柱骨折78例体会.中医正骨,20(2):56非手术疗法治疗单纯胸腰段椎体前柱骨折78例,结果本组78例经3~8周治疗,解剖复位或靠近解剖复位57例,占71.3%,为优;复位达2/3以上20例,占19.2%,为良;优良率到达92.3%。余6例复位在1/2~2/3之间。对40例进行了2~3年,平均2年4个月随访。其中34例无症状,无畸形;4例因久坐或长时间劳作时有腰痛,但功效不受限;2例因腰痛影响重体力劳动。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第47页麦敏军,古波.非手术疗法治疗胸腰椎骨折162例.广西中医学院学报,,11(3):37-38.本组162例中,治疗时间为4~6周,均进行随访,随访时间为5个月~1年。标准评定:优107例,良44例,差11例,优良率为93.2%。胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择和远期效果评价第48页晚期背痛与后突畸形背