危重病人的镇痛和镇静

ICU罗彦丽危重病人镇痛与镇静危重病人的镇痛和镇静1/63使危重病患者在治疗期间维持在一个理想舒适和安全水平是全部临床医生普遍追求目标。而且全部危重病患者都有权利取得足够镇痛治疗。危重病人的镇痛和镇静2/63

适当镇痛镇静治疗还能够还原疾病原来面目，使临床医生更加好更准确了解疾病真实情况。尽早抓住患者主要问题。危重病人的镇痛和镇静3/63一、镇痛、镇静治疗目标1、在抢救生命，治疗疾病过程中尽可能减轻病人痛苦与恐惧和无助感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段各种痛苦，并防止使这些痛苦加重患者病情或影响病人治疗。2、镇痛、镇静治疗对器官功效保护；镇痛、镇静治疗不但是使患者舒适，更主要是含有器官功效保护和预防器官功效障碍作用。危重病人的镇痛和镇静4/63二、镇痛、镇静治疗在我国现实状况

在我国重症医学领域，对镇痛、镇静治疗认同率已到达70%--98%，但真正常规实施镇痛、镇静治疗远低于认同其主要百分比。即危重症患者镇静治疗策略并未得到有效、彻底落实。危重病人的镇痛和镇静5/63

在镇痛、镇静治疗实际工作中仍存在一些客观问题。比如：担心镇痛、镇静治疗对呼吸、循环系统抑制；缺乏恰当治疗方案；难以把握镇痛、镇静程度（不足与过分）；社会原因等。危重病人的镇痛和镇静6/63三、危重病人镇痛镇静指征

1.疼痛：危重病患者疼痛诱发原因包含:原发疾病、各种监测、治疗伎俩和长时间卧床制动及气管插管及各种有创操作等。

危重病人的镇痛和镇静7/632.焦虑：是一个强烈忧虑,不确定或恐惧状态。50％以上危重病患者可能出现焦虑症状，其特征包含躯体症状（如心慌、出汗）和担心感。危重病人的镇痛和镇静8/633.躁动：是一个伴有不停动作易激惹状态，或者说是一个伴伴随挣扎动作极度焦虑状态。在综合ICU中，70％以上病人发生过躁动。危重病人的镇痛和镇静9/634.谵妄：是各种原因引发一过性意识混乱状态。重症患者谵妄发生率很高，而短时间内出现意识障碍和认知功效改变是谵妄临床特征，意识清楚度下降或觉醒程度降低是诊疗关键。危重病人的镇痛和镇静10/635.睡眠障碍：睡眠是人体不可或缺生理过程，睡眠障碍类型包含：失眠、过分睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。失眠是一个睡眠质量或数量达不到正常需要主观感觉体验，失眠或睡眠被打搅在ICU极为常见。危重病人的镇痛和镇静11/63四、ICU病人疼痛与意识状态观察与评价1、疼痛评定疼痛评定应包含疼痛部位、特点、加重及减轻原因和强度。最可靠有效评定指标是病人自我描述。危重病人的镇痛和镇静12/63惯用评分方法有：（1）语言评分法(Verbalratingscale,VRS)：按从疼痛最轻到最重次序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）分值来代表不一样疼痛程度，由病人自己选择不一样分值来量化疼痛程度。危重病人的镇痛和镇静13/63⑵视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)：用一条100mm水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最靠近自己疼痛程度地方画垂线标识，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一个评价老年病人急、慢性疼痛有效和可靠方法。不痛疼痛难忍0100图一、视觉模拟评分法（VAS）不痛疼痛难忍危重病人的镇痛和镇静14/63⑶数字评分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一个从0—10点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛，其在评价老年病人急、慢性疼痛有效性及可靠性上已取得证实。012345678910

不痛痛，但可忍受疼痛难忍

图二、数字疼痛评分尺危重病人的镇痛和镇静15/63⑷面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）组成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反应最靠近其疼痛程度（图三）。FPS与VAS、NRS有很好相关性，可重复性也很好。

不痛微痛有些痛很痛疼痛猛烈疼痛难忍

图三、面部表情疼痛评分法危重病人的镇痛和镇静16/63术后疼痛评分法（5）术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)

该方法主要用于胸腹部手术后疼痛测量。从0分到4分共分为5级，评分方法以下：分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2平静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3平静状态下有较轻疼痛，能够忍受4平静状态下有猛烈疼痛，难以忍受危重病人的镇痛和镇静17/63

疼痛评定能够采取上述各种方法来进行，但最可靠方法是病人主诉。

当病人在较深镇静、麻醉或接收肌松剂情况下，经常不能主观表示疼痛强度。在此情况下，病人疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)改变也可反应疼痛程度，需定时仔细观察来判断疼痛程度及改变。不过，这些非特异性指标轻易被曲解或受观察者主观影响。危重病人的镇痛和镇静18/632、Riker镇静、躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)：SAS依据病人七项不一样行为对其意识和躁动程度进行评分。分值描述

定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并重复语言提醒劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提醒劝阻可平静4平静合作平静，轻易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡

2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动

1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令

恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟危重病人的镇痛和镇静19/633、谵妄评定谵妄诊疗主要依据临床检验及病史。当前推荐使用“ICU谵妄诊疗意识状态评定法（CAM-ICU）”。CAM—ICU主要包含以下几个方面：病人出现突然意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清楚度下降。危重病人的镇痛和镇静20/63ICU谵妄诊疗意识状态评定法(CAM-ICU)评价指标

评价指标

1、精神状态突然改变或起伏不定2、注意力散漫3、思维无序病人是否出现精神状态突然改变？过去二十四小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去二十四小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力能力下降？病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE视觉测试是对10个画面回想准确度；ASE听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题改变无常。若病人在带呼吸机状态下，检验其能否正确回答以下问题：1、石头会浮在水面上吗？2、海里有鱼吗？3、一磅比两磅重吗？4、你能用锤子砸烂一颗钉子吗？危重病人的镇痛和镇静21/63*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可诊疗为谵妄。在整个评定过程中，病人能否跟得上回答下列问题和执行指令？1、你是否有一些不太清楚想法？2、举这几个手指头（检验者在病人面前举两个手指头）。3、现在换只手做一样动作（检验者不用再重复动作）。清醒：正常、自主感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对一些事物没有意识，不能自主、适当交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当应答，强刺激一旦停顿，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。4、意识程度改变（指清醒以外任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）危重病人的镇痛和镇静22/634、睡眠评定

病人自己主诉是睡眠是否充分最主要指标，应重视对病人睡眠状态观察及病人主诉（主动地问询与观察）。假如病人没有自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一个有效办法。

危重病人的镇痛和镇静23/63五、镇痛镇静治疗方法与药品选择1、镇痛治疗疼痛治疗包含两方面：即药品治疗和非药品治疗。药品治疗主要包含阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药及局麻药。非药品治疗主要包含心理治疗、物理治疗。危重病人的镇痛和镇静24/63当怀疑疼痛为急性躁动原因时，给予镇痛药是适当初始治疗。

阿片类镇痛药理想阿片类药品应含有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少代谢产物蓄积及费用低廉。全部阿片受体激动药镇痛作用机制相同，但一些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大差异

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阿片类药品副作用主要是引发呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类药诱导意识抑制可干扰对重症病人病情观察，在一些病人还可引发幻觉、加重烦躁。危重病人的镇痛和镇静26/63治疗剂量吗啡

对血容量正常病人心血管系统普通无显著影响。对低血容量病人则轻易发生低血压，在肝、肾功效不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。危重病人的镇痛和镇静27/63芬太尼含有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环抑制较吗啡轻。但重复用药后可造成显著蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引发胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。危重病人的镇痛和镇静28/63瑞芬太尼是新短效镇痛剂，在ICU可用于短时间镇痛病人，多采取连续输注。其代谢产物经肾排出，去除率不依赖于肝肾功效。在部分肾功不全病人连续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。危重病人的镇痛和镇静29/63本品连续输注给药，必须采取定量输注装置，可能情况下，应采取专用静脉输液通路，负荷剂量1μg/kg，维持剂量0.5-1μg/kg/分钟，65岁以上老年患者用药时初始剂量为成人剂量二分之一，连续静滴给药剂量应酌减。危重病人的镇痛和镇静30/63

哌替啶（杜冷丁）

镇痛效价约为吗啡1/10，大剂量使用时，可造成神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功效障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积相关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂适用，两药联合使用，可出现严重副反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。危重病人的镇痛和镇静31/63

成人肌内注射惯用量：一次25～100mg，极量：一次150mg，一日600mg。维持剂量成人普通每分钟静滴1mg,普通不单独使用，常配成冬眠合剂用药，小儿滴速对应减慢。危重病人的镇痛和镇静32/63

阿片类镇痛药品使用方式

镇痛药应该连续或定时间断使用，必要时追加剂量，静脉用药比肌肉用药能够更少许和更降低频繁用药来到达病人舒适。不推荐对血液动力学不稳定病人采取肌肉注射方式，因为局部灌注不良吸收不确定。危重病人的镇痛和镇静33/63阿片类药品拮抗剂是纳洛酮

应用纳洛酮拮抗大剂量麻醉镇痛药后，因为痛觉恢复，可产生高度兴奋。表现为血压升高，心率增快，心律失常，甚至肺水肿和心室颤动。因为此药作用连续时间短，用药起作用后，一旦其作用消失，可使患者再度陷入昏睡和呼吸抑制。用药需注意维持药效。心功效不全和高血压患者慎用。

危重病人的镇痛和镇静34/63推荐意见：1、为每个病人制订治疗计划和镇痛目标。2、对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；3、对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。4、急性疼痛病人短期镇痛可选取芬太尼。5、瑞芬太尼可用于短时间镇痛或连续输注方法。6、需依据镇痛效果评定不停调整用药剂量。危重病人的镇痛和镇静35/63非阿片类中枢性镇痛药近年来合成镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片受体结合，但亲和力很弱，临床上此药镇痛强度约为吗啡1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度急性疼痛治疗。肌内注射，一次50～100mg，必要时可重复。日剂量不超400mg。危重病人的镇痛和镇静36/63非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)代表药品如对乙酰氨基酚等。用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可降低阿片类药品用量。该药可用于缓解长久卧床轻度疼痛和不适。该药对肝功效衰竭或营养不良病人易产生肝毒性，应予警觉。对于那些有显著饮酒史或营养不良病人使用对乙酰氨基酚剂量应小于2g/天，其它情况小于4g/天。危重病人的镇痛和镇静37/63

非甾体类抗炎镇痛药用于急性疼痛治疗已经有多年历史。即使有不一样新型问世，但其镇痛效果和不良反应并无显著改进。其主要不良反应，包含胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功效不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有肾功效不全病人,更易引发肾功效损害。危重病人的镇痛和镇静38/63其它盐酸布桂嗪（强痛定）为速效镇痛药，镇痛作用为吗啡1/3，但比解热镇痛药强，是氨基比林4～20倍。对皮肤、黏膜、运动器官(包含关节、肌肉、肌腱等)疼痛有显著抑制作用，对内脏器官疼痛镇痛效果较差。无抑制肠蠕动作用，对平滑肌痉挛镇痛效果差。危重病人的镇痛和镇静39/63与吗啡相比，本品不易成瘾，但有不一样程度耐受性。镇痛效果维持3～6小时，为中等强度镇痛药。适合用于偏头痛，三叉神经痛，牙痛，炎症性疼痛，神经痛，月经痛，关节痛，外伤性疼痛，手术后疼痛，以及癌症痛(属二阶梯镇痛药)等。成人0.1肌肉注射。危重病人的镇痛和镇静40/632、镇静治疗镇静药品应用可减轻应激反应，辅助治疗病人担心焦虑及躁动，提升病人对各种ICU日常诊疗操作耐受能力，使病人取得良好睡眠等。保持病人安全和舒适是危重综合治疗基础。每一个重症病人应有各自镇静目标。危重病人的镇痛和镇静41/63理想镇静药应具备以下特点：起效快，剂量－效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功效；抗焦虑与遗忘作用一样可预测；停药后能快速恢复；价格低廉等。

但当前尚无药品能符合以上全部要求。危重病人的镇痛和镇静42/63当前ICU最惯用镇静药品为苯二氮卓类和丙泊酚

苯二氮卓类是较理想镇静、催眠药品。其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用，可显著降低阿片类药品用量。苯二氮卓类药品作用存在较大个体差异。老年病人、肝肾功效受损者药品去除减慢，故用药上须按个体化标准进行调整。危重病人的镇痛和镇静43/63

苯二氮卓类药品负荷剂量可引发血压下降，尤其是血流动力学不稳定病人；重复或长时间使用苯二氮卓类药品可致药品蓄积或诱导耐药产生；该类药品有可能引发反常精神作用。危重病人的镇痛和镇静44/63安定（地西泮

）

含有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，大剂量可引发一定呼吸抑制和血压下降。安定单次给药有起效快，清醒快特点，可用于急性躁动病人治疗。但重复用药可致蓄积而使镇静作用延长。危重病人的镇痛和镇静45/63咪唑安定（咪达唑仑、力月西）是苯二氮卓类中相对水溶性最强药品。其作用强度是安定2~3倍，其血浆去除率高于安定和氯羟安定，故其起快，连续时间短，清醒相对较快，适合用于治疗急性躁动病人。危重病人的镇痛和镇静46/63但注射过快或剂量过大时可引发呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，连续迟缓静脉输注可有效降低其副作用。咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果延长，在肾衰病人尤为显著；低蛋白血症病人也会有蓄积和镇静效果延长，部分病人还可产生耐受现象。危重病人的镇痛和镇静47/63

丙泊酚

是一个广泛使用静脉镇静药品；特点是起效快，作用时间短，撤药后快速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度轻易控制。丙泊酚可产生遗忘作用和抗惊厥作用。危重病人的镇痛和镇静48/63丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压影响与剂量相关，尤见于心脏贮备功效差、低血容量病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。所以临床多采取连续迟缓静脉输注方式。危重病人的镇痛和镇静49/63肝肾功效不全对丙泊酚药代动力学参数影响不显著。丙泊酚溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长久或大量应用可能造成高甘油三酯血症；老年人丙泊酚用量应降低。因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药品输注时间不宜超出12小时。危重病人的镇痛和镇静50/63丙泊酚含有降低脑血流、降低颅内压，降低脑氧代谢率作用。用于颅脑损伤病人镇静可减轻ICP升高而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评定。另外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌作用。危重病人的镇痛和镇静51/63镇静药品给药方式

镇静药给药方式应以连续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快到达镇静目标。镇静药医嘱要有一定灵活性，允许随时进行调整。危重病人的镇痛和镇静52/63间断静脉注射普通用于负荷剂量给予，以及短时间镇静且无需频繁用药病人。短期(<=3天)镇静，丙泊酚与咪唑安定产生临床镇静效果相同。而丙泊酚停药后清醒快。所以，ICU病人短期镇静宜主要选取丙泊酚与咪唑安定。危重病人的镇痛和镇静53/63

为防止药品蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中止镇静药品输注（宜在白天进行），以评定病人精神与神经功效状态。大剂量使用镇静药治疗超出一周，可产生药品依赖性和戒断症状，为预防戒断症状，停药不应快速中止，而是有计划地逐步减量。危重病人的镇痛和镇静54/63推荐意见1、对急性躁动病人能够使用咪唑安定、安定或丙泊酚来取得快速镇静。2、需要快速清醒镇静，可选择丙泊酚。3、短期镇静可选取咪唑安定或丙泊酚。4、长久镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚热卡计入营养支持总热量中。5、对接收镇静治疗病人，应实施每日唤醒计划。6、镇静药长久（>7天）或大剂量使用后，停药过程应逐步减量以防戒断症状出现。危重病人的镇痛和镇静55/63镇静镇痛治疗对休克时器官保护休克本质是组织细胞缺氧，纠正缺