执考心电图培训专家讲座

执业医师实践技能考试

第三站心电图辅导苗圃医学小区执考心电图培训第1页

心电图各波段示意图执考心电图培训第2页心率测算心电图每一个横格代表时间为0.04秒,每一个纵格代表电压为0.1毫伏.心率测算:心率（次/分）=60秒/P-P或R-R间期1大格=5小格（一小格0.04秒x5）=0.2秒格数（大）123456心率次/分300150100756050执考心电图培训第3页执考心电图培训第4页医师资格实践技能考试心电图考试范围

正常心电图房性期前收缩室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动窦性心动过速、窦性心动过缓阵发性室上速心房纤维颤动Ⅰ°房室传导阻滞、Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞、Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞、Ⅲ°房室传导阻滞右心房肥大、右心室肥大、左心房肥大、左心室肥大经典心肌缺血心肌梗塞急性期

执考心电图培训第5页正常心电图:可能是把其中部分导联,每一个波给3个周期,分成几行来区分.正常肢体导联:

普通电轴在正常范围时，I、II、aVF导联QRS主波向上。aVR导联QRS主波向下。III导联在II、aVF导联无显著异常Q波下可呈Qr型，Q波时限可达0.04s，无显著挫折。执考心电图培训第6页正常胸导联心电图：V1、V2导联反应右室面心肌激动图形，呈rS型，R/S<1.V3导联反应室间隔心肌激动图形,呈RS型，R/S≈1.V4、V5、V6导联反应左室面心肌激动图形，呈Rs、R、qRs或qR型，R/S

>1。胸导联R波电压从V1到V5导联应逐步增加，S波电压从V2到V6导联应逐步减低以至没有S波。执考心电图培训第7页房性期前收缩（房早）特征：1、提前出现P’－QRS-T波群；2、房性异位P波与窦性P波不一样；3、P’－R间期≥0.12S；4、包含早搏在内两个窦性Ｐ波间期短于窦性P-P间期两倍，称为不完全代偿间歇。

执考心电图培训第8页房性早搏三联律：每隔2个窦性心律出现1个提早P`-QRS-T波群组成每3个一组周期叫房性早搏三联律。执考心电图培训第9页室性早搏（又称室性期前收缩）：有提前出现QRS-T波群，其前无相关P波，QRS宽大畸形，时限多数大于0.12s，继发S-T段与T波和主波方向相反，代偿间歇完全。本图可见3个提前出现宽大畸形QRS波，其前无P波，其后有逆性P波，代偿完全，QRS在胸导联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。执考心电图培训第10页室性早搏三联律。每2个正常P-QRS波后有1个室性早搏称为室性早搏三联律。执考心电图培训第11页多源性室性早搏：有两种以上配对不等、形态不一样室性早搏，称多源性室性早搏。本图有2种形态不一样、配对不一室性早搏（分别来自左心室-左后分支型与右心室-右室流出道型），前两个连发室早也分别起源于左右心室。执考心电图培训第12页多形性室性早搏：室性早搏配对时间恒定情况下，同导联室性早搏QRS形态有两种以上。本图室性早搏配对时间恒定为0.47s，II、III导联室性早搏有Rs、R型两种形态，呈R型者电压高矮也不一致。执考心电图培训第13页短阵室性心动过速：此图为动态心电图统计。图示提前出现宽大畸形QRS波，其前无P波，宽大畸形QRS波连发4个组成短阵室速，阵速频率为125次/分。执考心电图培训第14页尖端扭转性室速。又称“室颤前奏型室速”、“多形性室扑”。普通频率240~300次/分。特征表现为扑动波尖端围绕着基线上下扭转。本图频率约330~260次/分，扑动波尖端围绕着基线上下扭转。执考心电图培训第15页心室颤动、室扑（心脏骤停主要表现）。A细颤（390次/分），无完整QRS-T波群，表现为不规则颤动波，电压小于0.5mV；B粗颤（350次/分），表现为不规则颤动波，电压大于0.5mV；C室扑（140次/分），呈经典正弦波。（普通室颤250~500次/分，室扑150~250次/分）。执考心电图培训第16页窦性心动过速：符合窦性心律，心房率>100次/分，称窦性心动过速。本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，符合窦性心律，心房率152次/分，大于100次/分，无显著ST-T等其它异常改变，故诊疗窦性心动过速。注意右房上部异位节律点致房速与窦速难区分。执考心电图培训第17页窦性心动过缓；符合窦性心律标准，心房率<60次/分。本图心房率55次/分，P-QRS-T等均无显著异常改变。执考心电图培训第18页阵发性室上性心动过速:(诊疗标准)全图P波不清，R-R整齐，心室率>160次/分，QRS为室上性。偶见伴室内差异传导。本图心室率171次/分，符合上述条件。（P波不清原因：可能心房心室同时除极，或P波可能落在T波正中、QRS起始或终末部，无法分辨）执考心电图培训第19页心房纤颤诊疗标准：P波消失，代以节律不整、大小不等、形态不一f波，f波频率约360~600次/分，R-R绝对不规则，QRS为室上性。本图显著f波，频率460次/分，R-R绝对不规则。平均心室率110次/分，QRS时限正常，Q-T间期正常，无显著ST-T改变。拟诊：快速型心房纤颤。执考心电图培训第20页执考心电图培训第21页一度房室传导阻滞：P-R间期≥0.21s，固定。（本图为低钾致一度房室传导阻滞。P-R间期0.26s，心率87次/分，无QRS脱漏。执考心电图培训第22页二度I型房室传导阻滞:本图心房率96次/分，心室率80次/分，P-R间期逐步延长，每3~4个P波有1个P波后QRS波脱漏，呈3：2~4：3下传。执考心电图培训第23页二度II型房室传导阻滞：P-P整，R-R整，数个P波有1个未下传心室，下传P-R恒定，QRS为室上性。本图2个P波有1个下传（2：1）,下传P-R间期固定0.14s，心房率96次/分,心室率48次/分。执考心电图培训第24页三度房室传导阻滞：P-P整，R-R整，心房率85次/分，心室率48次/分,P波数多于QRS波数,P波与QRS无关,QRS为0.09s(室上性)。诊疗1、窦性心律。2、三度房室传导阻滞。3、交界性逸搏心律。执考心电图培训第25页三度房室传导阻滞：P-P整，R-R整，P波数显著多于QRS波数，P波与QRS无关，QRS可为正常（交界性逸搏），也可为宽大畸形≥0.12s（室性逸搏）。本图心房率78次/分，心室率41次/分，QRS宽大畸形（室性逸搏心律）。执考心电图培训第26页右房肥大:本图为肺源性心脏病患者心电图，II、III、aVF导联P波呈高尖形，P波电压0.25~0.35mV。执考心电图培训第27页右房右室大：男5岁（房缺）。心电图特征：心率96次/分，P-R间期124ms，QRS109ms，Q-Tc466ms，电轴右偏107°，V1导P波尖窄，电压达0.4mV(先心性P波),V1呈qRS型R=2.2mV,V5导R/S稍大于1,SV5=0.4mV，RV2>RV3>RV4>RV5。执考心电图培训第28页左房肥大：本图为风湿性心脏病患者心电图,P波时限0.13s，在II、III、aVF、V2-V6导联呈经典M型P波（双峰型）,峰间距≈0.06s。符合左房肥大心电图改变。执考心电图培训第29页左心室肥大：患者有高血压病史15年，V5导联R波电压增高，V1导联S波加深，RV5=5.0mVSV1=1.8mV，RV5+SV1>6.8mV，V4~V6导联ST段压低0.1-0.15mV。符合左室肥大心电图改变。执考心电图培训第30页正常T波：①aVR导联应倒置；②I、II、V4~V6导联必需正向并大1/10R；③aVF、V3导联以R波为主时也应正向；④III、aVL、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒置。执考心电图培训第31页T波改变:本图为冠心病患者一次心电图。其T波在aVR导联呈负正双向，II、aVF、V1-V3导联正向，I、aVL、V5~V6导联倒置，V4导联正负双向。完全不符合正常T波诊疗标准。故本图诊疗心肌缺血执考心电图培训第32页T波改变:本图为高血压性心脏病患者心电图。在aVR导联T波正向，R波为主导联除aVF导联外，T波均不正常。II导T波切迹，I、aVL、V4-V6导联倒置、V3导联正负双向。V2导联QRS虽呈S波为主，但V1已正向，V2呈双向也属不正常。执考心电图培训第33页急性心肌梗塞特征：坏死型Q波+损伤型ST段上抬+缺血型T波定位：前间壁V1-V3前壁V1-V4广泛前壁V1-V5下壁II、III、AVF高侧壁I、AVL正后壁V7、V8、V9右心室V3R、V4R、V5R执考心电图培训第34页急性高侧壁、广泛前壁心肌梗死：患者胸闷2小时就诊。心电表现为：V1-V5及I、aVL导联ST段上斜型、凹面向上抬高0.15-1.05mV,对应面II、III、aVF导联ST段水平型压低0.125-0.3mV,V1-V4呈经典异常Q波。执考心电图培训第35页急性下壁、正后壁与右室心肌梗死。II、III、AVF、V7-V9、V4R导联ST段弓背型或凹面向上抬高0.1-1.0mV，I、AVL、V1-V5导ST段压低0.15-1.10mV。执考心电图培训第36页执业医师心电图考试方式考站考试项目分值考试时间(分钟)考试设备考试方法

第一考站病例分析22分15试题卡笔试

第三考站心电图大项目4分2电脑心电图小项目3分2电脑心电图小项目2分2电脑

执考心电图培训第37页病例摘要：男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药品过敏史，吸烟20余年，天天1包

查体：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

要求：依据以上病例摘要，请将：诊疗及诊疗依据；判别诊疗；深入检验与治疗标准写在答题卡上。

时间：11分钟。

评分关键点：(总分20分)

一、诊疗及诊疗依据(8分)

(一)诊疗：冠心病急性广泛前壁心肌梗死2.5分

室性期前收缩1分

心功效Ⅰ级0.5分

(二)诊疗依据：

1.经典心绞痛而连续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险原因)1分

2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩2分

3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S41分

执考心电图培训第38页二、判别诊疗(5分)

1.夹层动脉瘤2分

2.心绞痛2分

3.急性心包炎1分三、深入检验(4分)

1.继续心电图检验，观察其动态变1分

2.化验心肌酶谱1分

3.凝血功效检验，以备溶栓抗凝治1分

4.化验血脂、血糖、肾功0.5分

5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检验，找出高危原因，作冠状动脉造影与介入性治疗0.5分

四、治疗标准(3分)

1.绝对卧床休息3-5天，连续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅1分

2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林1分

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因0.5分

4.有条件和必要时行介入治疗0.5分