肾脏替代治疗基础和原理专家讲座

肾脏替换治疗基础知识贝朗爱敦临床支持尹佳肾脏替代治疗基础和原理第1页肾脏位置左肾右肾右输尿管左输尿管膀胱肾脏替代治疗基础和原理第2页肾脏功效肾脏功效是什么？肾脏替代治疗基础和原理第3页肾脏功效1.去除代谢废物

2.分泌生物活性物质含氮废物水电解质：钾离子、氢离子、磷

活性维生素D3－骨代谢相关促红细胞生成素－贫血相关肾素－血压肾脏替代治疗基础和原理第4页血液中代谢废物分类食物水能量水钾离子氢离子磷酸盐其他蛋白大分子物质尿素、肌酐、尿酸小分子物质抑制性肽类中分子物质含氮代谢产物尿毒症毒素肾脏替代治疗基础和原理第5页血液中代谢废物蓄积引发并发症尿毒症毒素水钾离子氢离子磷尿素、肌酐、尿酸小分子物质抑制性肽类（β2微球蛋白、瘦素、甲状旁腺素等）中分子物质营养不良、顽固性高血压、继发性甲旁亢、贫血恶心、呕吐、瘙痒、乏力、嗜睡、蛋白合成障碍高血压、心力衰竭高钾血症、心律失常酸中毒骨病、继发性甲旁亢蓄积引发并发症肾脏替代治疗基础和原理第6页代谢废物去除评价尿毒症毒素水钾离子氢离子磷尿素、肌酐、尿酸小分子物质抑制性肽类（β2微球蛋白、瘦素、甲状旁腺素等）中分子物质GFR(肾小球滤过率医生以此作为评价肾功效指标。经过测量血肌酐来计算.KT/V医生以此作为评价透析治疗效果指标.经过治疗过程中尿素改变来计算.肾脏替代治疗基础和原理第7页.6603015GFR慢性肾病分期12345肾脏替换治疗并发症症状显著可能出现并发症有其它肾脏病指标:蛋白尿、血尿、或其它组织学证据K/DOQICKDStaging

K/DOQI

肾病分期按肾小球率过率分级90肾脏替代治疗基础和原理第8页肾脏功效肾脏怎样去除代谢废物？肾脏替代治疗基础和原理第9页肾脏滤过与重吸收功效.6肾小球滤过功效肾小管重吸收功效肾小管分泌功效组织间液静脉肾脏替代治疗基础和原理第10页肾脏滤过膜DetailoftheCapillaryWall毛细血管壁-滤过膜-近端肾小管入球小动脉出球小动脉毛细血管襻毛细血管内侧

-血液侧-毛细血管外侧-尿液测-确保有益物质不会流失（白蛋白等），疾病时受破坏。鲍曼氏囊肾脏替代治疗基础和原理第11页肾脏滤过与重吸收功效180L－天天由肾小球滤过液体量1.5L－天天真正移除液体量1500L－天天经过肾动脉血流量肾脏替代治疗基础和原理第12页慢性肾衰治疗1.保守治疗

2.肾替换治疗(1)肾移植血液透析腹膜透析(2)透析治疗肾脏替代治疗基础和原理第13页腹膜透析原理腹膜腹透液新鲜腹透液置入腹透管废液袋向腹腔内注入腹透液，经过弥散作用去除溶质，经过渗透作用去除水分。肾脏替代治疗基础和原理第14页肾移植连接肾动脉到盆腔内血管移植肾位于骨盆内连接移植肾与膀胱置于腹腔肾脏替代治疗基础和原理第15页血液透析治疗1.血管通路2.透析器3.透析机肾脏替代治疗基础和原理第16页Vascularaccess

血管通路.6自体血管造瘘长久优势显著，但在使用前需要几周时间以使血管成熟。导管在插入后能够马上试用，不过寿命短。长久插管血管造瘘肾脏替代治疗基础和原理第17页怎样合理选择治疗？依据病人情况做出选择血液透析腹膜透析肾移植肾脏替代治疗基础和原理第18页－年上海市透析登记汇报上海终末期肾病及治疗现实状况年上海市新增终末期肾病患者1437例，其中1062例血透治疗，375例进行腹透治疗。截止至.12.31日，终末期肾病患者8765人，其中7219例血透治疗，1546例进行腹透治疗。终末期肾病发病率（每百万人）104.2，而终末期肾病百万人口点治疗率为635.6。肾脏替代治疗基础和原理第19页世界终末期肾病及治疗现实状况病人发展势头仍非常强劲血液透析仍为首选治疗模式USRDS当前登记在案透析治疗病人为21万人。肾脏替代治疗基础和原理第20页血液透析治疗肾脏替代治疗基础和原理第21页血液透析治疗质量影响原因质量影响原因是什么？肾脏替代治疗基础和原理第22页血液透析治疗质量影响原因治疗模式病人透析器前期治疗辅助治疗水质肾脏替代治疗基础和原理第23页血液透析

空心纤维型透析器透析液流入端中空纤维束透析液流出端血液流入端血液流出端溶质经过中

空毛细纤维

壁进行转运透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。肾脏替代治疗基础和原理第24页评价透析器指标超率系数（Kuf）：膜在每毫米汞柱跨膜压作用下每小时转运经过膜液体毫升数。透析膜对水去除能力评价超滤率=Kuf×TMPLOPS12：假如每小时去除1000ml水，需要126mmHgTMP。体内Kuf会比体外低5－30％肾脏替代治疗基础和原理第25页血液透析器分类滤器分类依据透析膜超滤系数分类低通量透析器平均孔径为1.3nm最大直径为2.5nmKuf<10ml/mmHg·hr高效透析器Kuf(10～20)ml/mmHg·hr高通量透析器Kuf>20ml/mmHg·hr平均孔径为2.9nm最大直径为3.5nm肾脏替代治疗基础和原理第26页评价透析器指标溶质去除率：尿素(NW60)

评价透析器主要指标肌酐(NW113)

体外试验总是与尿素成百分比，意义不大。磷酸盐维生素B12(MW1355)

Β2微球蛋白（MW11800）

体外测定值存在疑问，不做常规汇报肾脏替代治疗基础和原理第27页评价透析器指标溶质去除率：透析器面积相关溶质转运系数(KoA)：能够简单认为KoA是在血液和透析液速度无限大时，透析器最大可能去除率ml/min数值。普通为尿素质量转移面积系数经过尿素去除率来计算（计算公式详见：透析手册第四版.人民卫生出版社；774）KoA值范围：KoA〈500KoA〉700700〉KoA〉500蛋白漏出肾脏替代治疗基础和原理第28页透析器类型与尿素去除180肾脏替代治疗基础和原理第29页评价透析器指标生物相容性：透析膜与血液反应后激活补体，中性粒细胞活化，血小板活化、内皮损伤。与膜材料相关纤维素膜：替换纤维素膜：羟基与醋酸盐结合纤维素合成膜：三价氨基复合物添加（血仿膜）合成膜：聚砜、PMMA（聚甲基丙烯酸酯）肾脏替代治疗基础和原理第30页评价透析器指标内径，壁厚：临床意义不大，但影响透析器有效性有效面积（M^2）：1.2，1.5，1.8

填充量（血室容积）

普通为60－120ml

肾脏替代治疗基础和原理第31页治疗模式病人透析器前期治疗辅助治疗水质血液透析治疗质量影响原因肾脏替代治疗基础和原理第32页血液透析治疗－物质去除原理mmHgBBDhigh-flux弥散/对流吸附1.弥散2.对流3.吸附肾脏替代治疗基础和原理第33页弥散－Difussion

肾脏替代治疗基础和原理第34页对流－Convection

肾脏替代治疗基础和原理第35页吸附－Adsorption肾脏替代治疗基础和原理第36页37H2OwatersolublemoleculesFmmHgmmHgBBBDBDmmHgBmmHgDBDlow-fluxhigh-fluxhigh-flux弥散弥散/对流吸附HDHFHDF对流吸附血液透析治疗模式肾脏替代治疗基础和原理第37页HFStandardHDHDFKidney肾脏104ß2-MGC3a、C5aIT-1TNFVit.B12LipidABunCrUAclearance﹙ml/min﹚12080400101031020MW﹙Da﹚105AlbLps各血液净化模式去除率对比肾脏替代治疗基础和原理第38页血液透析指征1.慢性肾功效损伤：K/DOQI提议当GFR下降小于10.5ml/（min.1.73m^2）时应该开始透析治疗，除非患者在这种情况下尿量能维持正常因而物水肿、体重稳定、标准化蛋白氮出现率（nPNA）大于0.8g/kg.d，而且没有尿毒症症状和体征。2.急性肾功效损伤：有症状尿毒症（扑翼样震颤心包摩擦音、脑病）代谢性酸中毒（HCO3－〈15mmol/l）高血钾（血K+〉6～6.5mmol/l）容量负荷（高血压、左心衰、肺水肿等），且药品治疗无效。肾脏替代治疗基础和原理第39页血液透析（HD）DUFBLDDheaterheparinAVPASADlow-flux低通透析膜PV肾脏替代治疗基础和原理第40页HDFKidney肾脏104ß2-MGC3a、C5aIT-1TNFVit.B12LipidABunCrUAclearance﹙ml/min﹚12080400101031020MW﹙Da﹚105AlbLpsHigh-efficiencyHD高效透析High-fluxHD高通透析各血液净化模式去除率对比肾脏替代治疗基础和原理第41页RheaterheparinAVPVPAUFBLDSAD血液滤过（HF）High-flux高通透析膜肾脏替代治疗基础和原理第42页RheaterheparinAVPVPAUFBLDSADDheater血液透析滤过（HDF）肾脏替代治疗基础和原理第43页后置换效应治疗效率高但血液浓缩，易凝血；毛超滤率/血流比≤30％肾脏替代治疗基础和原理第44页前置换效应防止了血液浓缩，血细胞损伤，可减低抗凝剂需要量；但治疗效率降低为到达与后稀释相同治疗效果，其置换液量要为血流量1/2。肾脏替代治疗基础和原理第45页临床疗效1.HDF有更加好小分子及中分子物质去除；病人体内酸碱水平；更加好血液动力学稳定性；血红蛋白及营养水平FengDinget.al.J.ofNeph.Dia.Tran.Vol.9,No.5,Oct丁峰等肾脏病与移植透析杂志.第9卷第5期与普通透析比较，在线血液透析滤过显著增加了小分子及中分子去除，降低了透析中症状性低血压事件，未带来相关并发症RosaMunozet.al.Onlinehemodiafiltration:4yearsofclinicalexperience.HemodialysisInternational.Vol.10.Issues1.S28-S32,Jan.

肾脏替代治疗基础和原理第46页HDF治疗指征高超滤量心血管不稳定难治性高血压去除中分子毒物透析相关淀粉样变尿毒性神经炎高血磷症尿毒性皮肤病低血压腕管综合症，关节炎，骨囊肿肾脏替代治疗基础和原理第47页临床考虑开始时间：可由临床依据症状决定2.治疗频率：1次/周或2周3.置换液量：取决于前或后稀释及血流速肾脏替代治疗基础和原理第48页治疗模式病人透析器前期治疗辅助治疗水质肾替换治疗质量影响原因肾脏替代治疗基础和原理第49页透析液质量与透析质量透析治疗天天使用大量水(每次四小时，透析液流量500－800ml/min则透析日使用透析液120－192L)，透析液在治疗中与血液仅相隔一层透析膜，内毒素有可能经过透析膜进入血液。BommerJetal.,JAmSocNephrol,1996伴随透析技术日益成熟，对病人透析质量及病人长久预后要求不停提升，所以透析水质日益引发关注。ZhigangWangBloodPurification2ndedition调查30个德国透析中心，17.8%水微生物超标，12.2%透析水及27.5%透析液内毒素超标，结果与水处理法，透析液种类，使用透析机，消毒法不相关。应该定时检测内毒素，尤其是透析液内毒素。透析水污染R.Bambaueretal.,ASAIOJournal1994肾脏替代治疗基础和原理第50页透析引发慢性炎症反应诱发细胞因子产生急性反应：发烧，休克等慢性反应：淀粉样变营养不良氧化作用心血管病变长久生存下降

B.Canaudetal.,BloodPurif,Bazetal.,1991

GerhardLonnemann，BloodPurif,肾脏替代治疗基础和原理第51页腕管综合症N.MedianusRetinaculumflexorum治疗方法:手术透析相关预防:高通透析器合成膜高透析液流量AfteryearsofHD肾脏替代治疗基础和原理第52页腕管综合症发病率246810121416020406080100commondialysingfluid普通透析液pyrogenfreedialysingfluid高纯透析液（无热源）PatientswithoutCTSin%YearsofTreatment肾脏替代治疗基础和原理第53页

在线血液透析滤过要素OnlineHDFmachineOnlineHDF机Ultrapurefilter最少2个超净滤器Highfluxfilter高通透量透析器/滤器Besttousebicarbonatecartridge最好使用碳酸氢钠干粉筒肾脏替代治疗基础和原理第54页CRRT连续不卧床腹膜透析(CAPD)连续循环腹膜透析(CCPD)连续迟缓超滤(SCUF)连续动静脉血滤(CAVH)连续动静脉血液透析(CAVHD)连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)连续静静脉血液滤过(CVVH)连续静静脉血液透析(CVVHD)连续静静脉高流量血液透析(CVVHFD)连续静静脉血液透析滤过(CVVHDF)腹膜透析(IPD)血液灌流(HP)血液浓缩血浆治疗(PEX,PAP)血液透析(HD)血液滤过(HF)血液透析滤过(HDF)连续治疗间歇治疗ICU中血液净化技术肾脏替代治疗基础和原理第55页ICU

中CRRT指征急性肾衰，尤其是伴有血流动力学不稳定，高代谢，多脏器衰竭等病例利尿剂抵抗液体滁留需要全静脉营养但伴有少尿钾代谢异常钠代谢异常去除毒素及炎症介质肾脏替代治疗基础和原理第56页CRRT在危重症病人治疗中优势优良血流动力学耐受性平稳连续地去除水分及体内毒素强大去除能力维持病人内环境稳定机动性及清洁度保护残肾功效切记：这仅仅是一项支持性治疗，应有其它对因及支持治疗，如抗生素，纠正心衰，呼吸机治疗，营养等等肾脏替代治疗基础和原理第57页Dr.Bellomo&Dr.Ronco提议CRRT治疗指征1.非梗阻性少尿(<200mL/12hrs)or少尿2.重症代谢性酸中毒(pH<7.1)3.高尿素血症(bloodurea>30mmol/LorBUN>100mg/L)4.高钾血症(K+>6.5mmol/L)or钾浓度急速上升5.怀疑尿毒素脑病/心包炎/神经症状6.常规治疗无反应肺水肿[mod.fromCritCare;4:339-345]肾脏替代治疗基础和原理第58页ARFRIFLE标准

ADQIgroup肾脏替代治疗基础和原理第59页适应症选择模式适应症SCUF迟缓超滤单纯水分潴留。如慢性心衰引发肾脏灌注不足造成少尿或希望经过超滤减轻心脏后负荷CVVH连续滤过严重创伤，大手术后多脏衰；急性胰腺炎等以中大分子毒性物质为主病人症状CVVHD连续透析单纯肾衰或以小分子物质代谢紊乱为主情况，如电解质代谢紊乱CVVHFD连续高流量透析希望兼顾小分子物质及中，大分子物质去除情况，或是希望节约液体使用量情况；PEX血浆置换主要用于超大分子如病理球蛋白，抗体复合物增多情况如格林巴利综合征，重症肌无力等；短期缓解肝脏功效减低PAP血浆吸附同上；差异是能够节约血浆使用及减低交叉感染风险HD血液透析拥有较大透析液流量，用于没有血流动力学顾虑病人小分子对象去除HF血液滤过用于没有血流动力学顾虑病人中，大分子对象去除60肾脏替代治疗基础和原理第60页heparinVVPVPAUFRBLDSADheaterhigh-fluxCVVHContinuousveno-venoushemofiltration肾脏替代治疗基础和原理第61页PAheparinVVPVUFBLDSADhigh-fluxSCUFSlowcontinuousultrafiltration肾脏替代治疗基础和原理第62页heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-fluxCVVHDContinuousveno-venoushemodialysis肾脏替代治疗基础和原理第63页heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-fluxCVVHFDContinuousveno-venoushighfluxdialysis肾脏替代治疗基础和原理第64页置换液成份ReplacementSolution提倡个性化配方！肾脏替代治疗基础和原理第65页置换液配方－南京军总配方在经典Port配方基础上加以改进：A液部份0.9％氯化钠3000ml5％葡萄糖170ml注射用水820ml10％氯化钙6.4ml50％硫酸镁1.6mlB液部份5％碳酸氢钠250ml4000mlA液与250mlB液同时输入。肾脏替代治疗基础和原理第66页置换液配方－南京军总配方A液（4L大袋）加入B液后最终浓度Na＋112140Cl－117.2110Ca2＋1.61.5Mg2＋1.00.94糖11.110.5HCO3－035肾脏替代治疗基础和原理第67页CRRT中治疗剂量

Dr.RoncoLancet,肾脏替代治疗基础和原理第68页生存率对比SurvivalData

Ronco,Lancet,试验提醒：为取得很好治疗效果，我们置换液量应最少设为35ml/kg.h肾脏替代治疗基础和原理第69页血浆分离治疗肾脏替代治疗基础和原理第70页来自希腊文„Apheresis“,意为„分离“Plasmapheresis血浆分离定义肾脏替代治疗基础和原理第71页血小板2-3.5µm白蛋白69kDaIgG150kDaIgA160kDaIgM900kDa纤维蛋白原340kDaLDL-4500kDa0.02µm分离器膜孔0.2-0.6µm膜式血浆分离肾脏替代治疗基础和原理第72页HeparinVVPVPAPl.SBLDSADHeaterPlasmaFilterPPLSACBalancePEX血浆置换肾脏替代治疗基础和原理第73页HeparinVVPVPABLDSADHeaterPlasmaFilterPPLSACPAP

血浆吸附PlasmaAdsorberParticleFilter肾脏替代治疗基础和原理第74页适应症免疫性疾病：红斑狼疮，血小板降低性紫癜(TTP)，肺肾综合征(HUS)神经性疾病：格林巴利综合征(GBS)，重症肌无力肿瘤：多发性骨髓瘤肝脏疾病：重症肝炎败血症肾脏替代治疗基础和原理第75页理想置换液要求等渗，等张无热源及过敏源，消毒含凝血因子及抗体ClinicalRequirement肾脏替代治疗基础和原理第76页PEX时置换液选择1容量扩张剂：林格氏液，代血浆(佳乐施)等半衰期短新鲜冰冻血浆可传输病毒携带疾病：肝炎，HIV等人体白蛋白制剂在用量较少情况下，首选白蛋白制剂肾脏替代治疗基础和原理第77页治疗频率：普通每次一个血浆量，最多两个血浆量；急症连续三天，待抗体滴度降至安全以后每七天一到两次

血浆量=35-40ML/Kg注意：应同时应用细胞毒药品及免疫调整剂，这些才是对因治疗。肾脏替代治疗基础和原理第78页关于抗凝剂量血液透析、血液滤过或血液透析滤过1.普通肝素：普通首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或连续性静脉输注（惯用）；血液透析结束前30～60min停顿追加。应依据患者凝血状态个体化调整剂量。

2.低分子肝素：普通给予60～80IU/kg静脉注射。血液透析患者无需追加剂量；3.阿加曲班：普通首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)连续滤器前输注；血液净化治疗结束前20～30分钟停顿追加。应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间监测来调整剂量。肾脏替代治疗基础和原理第79页关于抗凝剂量血液灌流、血浆吸附或血浆置换1.普通肝素：普通首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或连续性静脉输注（惯用）；预期结束前30min停顿追加。实施前给予40mg/L肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有利于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者凝血状态个体化调整。2.低分子肝素：普通给予60～80IU/kg静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换患者无需追加剂量；肾脏替代治疗基础和原理第80页关于抗凝剂量连续性肾脏替换治疗（CRRT）1.普通肝素：采取前稀释患者，普通首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射或连续性静脉输注（惯用）；

采取后稀释患者，普通首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h，静脉注射或连续性静脉输注（惯用）；治疗结束前30～60min停顿追加。抗凝药品剂量依据患者凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予追加剂量应逐步降低。肾脏替代治疗基础和原理第81页关于抗凝剂量连续性肾脏替换治疗（CRRT）2.低分子肝素：普通给予60～80IU/kg

静脉注射。CRRT患者可每4～6小时给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予追加剂量应逐步降低。有条件单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，依据测定结果调整剂量。3.阿加曲班：普通首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)连续滤器前输注；CRRT患者给予1～2μg/(kg·min)连续滤器前输注；血液净化治疗结束前20～30分钟停顿追加。应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间监测来调整剂量。肾脏替代治疗基础和原理第82页关于抗凝剂量枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者。

枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床惯用普通给予4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h滤器前连续注入，控制滤器后游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；

在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理