急腹症的诊断思路和处理要点

急腹症诊疗思绪和处理关键点

急腹症的诊断思路和处理要点第1页急腹症是指以急性腹痛为主要症状一组临床综合症，临床上十分常见；包括内科、外科、妇科、儿科等临床科室；病情改变快，也非常复杂，；处理非常棘手。假如诊疗思绪出现偏差，会造成整个治疗失败，严重者将会造成医疗事故或致病人残废或死亡。所以应该引发我们临床医师高度重视。误诊误治者在临床并非罕见。

急腹症的诊断思路和处理要点第2页概念急腹症急是指短期内发生腹痛，即几分钟、十几分钟、几小时、十几小时、几天、十几天；通常是指3—7天以内发生腹痛。（超出半月以上腹痛不在本课题范围内讲解）除腹痛外，尚可出现腹胀、腹泻、呕吐、发烧、乏力、全身疼痛、呼吸困难、便秘、血尿、尿潴留等等。急腹症的诊断思路和处理要点第3页急腹症诊治程序1、搜集资料（问诊、查体、辅助检验）2、分析判断3、处理关键点。急腹症的诊断思路和处理要点第4页

—、腹痛特点（问诊技巧）急腹症的诊断思路和处理要点第5页（一）发病情况：包含发病诱因、起病轻重缓急、症状出现先后、主次和演变过程等。如：腹部闭合性损伤后出现腹痛应考虑内出血、空腔脏器破裂；饱食后出现腹痛应考虑胆囊炎、胰腺炎；饥饿情况下出现腹痛考虑溃疡病穿孔，长久高血压情况下腹痛要考虑腹腔脏器血管痉挛或腹主动脉瘤、运动后出现腹痛应考虑肠扭转或尿路结石；急腹症的诊断思路和处理要点第6页先发烧、后出现腹痛应考虑内科性疾病如：肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎；炎症性疼痛，起病时疼痛较轻、能耐受、按压可使疼痛缓减；以后疼痛加重、固定。而腔道穿孔、梗阻或破裂、扭转情况下发生腹痛；起病时为突然腹痛，呈连续性，十分猛烈并快速涉及全腹，且有生命体征和普通情况改变。有症状经典、有症状隐匿；需要我们去伪存真、去粗存精、科学分析判断。急腹症的诊断思路和处理要点第7页（二）腹痛性质：腹痛性质普通分为三种情况：1）连续性隐痛或胀痛，多数是炎性或血性刺激腹膜表现；2）阵发性绞痛多是腔道阻塞后痉挛收缩结果；它能够反应出梗阻性质和程度；如胆道蛔虫病阵发性绞痛频繁，而胆结石病则阵发性疼痛较少，除非结石崁顿；肠道不完全性梗阻疼痛较轻，完全性梗阻则疼痛猛烈。急腹症的诊断思路和处理要点第8页3）现有连续性疼痛又有阵发性加剧者多表示炎症与梗阻并存。在病理上炎症与梗阻往往互为因果，炎症后组织水肿能够加重腔道梗阻，而梗阻后引流不畅也会造成感染及感染加重；所以绞窄性肠梗阻在临床上普通先有梗阻阵发性绞痛至发生血运障碍后将成为连续性疼痛阵发性加剧表现。胆道梗阻一旦发生感染，情况也是如此。急腹症的诊断思路和处理要点第9页（三）腹痛程度：腹痛程度个体差异性很大，普通来说：急性炎症性腹痛多为胀痛或钝痛，病员多能耐受如急性兰尾炎、肠系膜淋巴结炎、急性肠炎等等；胆道或肠道梗阻时疼痛多较猛烈，尤其是完全性梗阻者表现为辗转不安、捧腹弯腰、满床翻滚、大汗淋漓、面色苍白。溃疡病穿孔、肠扭转、病理性肠穿孔等发病时，最为猛烈，常伴有休克。急腹症的诊断思路和处理要点第10页（四）腹痛部位：对病变所在部位有定位意义。如病变性质已基本明确，结合腹痛部位，普通不难确定病变在哪个器官。如急性炎症性疼痛固定在右下腹部时多伴系阑尾炎，痛在右上腹部多半系胆囊炎；痛在上腹部多半系溃疡病穿孔，痛在下腹部某处开始多伴是肠穿孔；肋季部外伤后疼痛，有内出血表现者多为实质脏器破裂出血。特殊部位转移性或放射性疼痛有较经典诊疗价值，如先在上腹部或脐周痛以后转移至右下腹痛为阑尾炎特点；放射到侧腹部及会阴部绞痛，常为输尿管结石表现。放射到肩部及背心上腹部疼痛多伴提醒为肝胆疾病。急腹症的诊断思路和处理要点第11页腹痛部位与脏器胚胎起源部位相关，如：十二指肠、肝胆胰脾源于前肠其疼痛在上腹部；而小肠到脾曲疼痛在中腹部、脐周；降结肠、乙状结肠、直肠源于中肠，其疼痛在下腹部。内脏性腹痛痛阀较高，疼痛范围不定，疼痛性质个人耐受情况及脏器结构相关；常有迷走神经兴奋性反应，如呕吐、面色苍白、血压下降；可有皮肤知觉过敏带，如胰腺炎、胆石症Head带，溃疡病上腹部及背部有过敏带，体位改变也有一定关系。急腹症的诊断思路和处理要点第12页（五）胃肠道症状：急腹症除腹痛症状外，常有第二大症状为：恶心、呕吐；腹痛后早期出现呕吐为反射性；就肠梗阻论随之频繁呕吐多为高位性肠梗阻，而低位性肠梗阻出现时间较晚，呕吐次数也不如高位肠梗阻频繁，且有粪便样臭味或肠内容物呕出。了解大便情况对诊疗有很主要线索。腹腔内炎性病变因为肠蠕动受到抑制，常可出现便秘，肠腔内炎症病变可使肠蠕动增强而出现腹泻；直肠内炎症常有里急后重感及粘液便；盆腔内炎症改变可使大便次数增多且有粘液便；完全性肠梗阻普通不排气不排便；肠套叠时则常有粘液性血便。急腹症的诊断思路和处理要点第13页

（六）既往史及相关症状既往有长久上腹部胀痛或饥饿性疼痛、食欲不振病史或既往有口服刺激性药品史而突然出现上腹部剧痛应想到溃疡病穿孔；右上腹部重复疼痛并牵涉背心痛应想到肝胆疾病；腹部有手术、外伤、炎症病史者，再次腹痛应想到粘连性肠梗阻可能；腹腔内有普通性炎症常合并有不一样程度发烧；有化脓性病变可有寒战、高热；既往有大便性状及习惯改变，应考虑肠道疾病。急腹症的诊断思路和处理要点第14页泌尿系统病变常合并尿频、尿急、尿痛、血尿或排尿困难；女性病人月经、生育、白带情况有利于妇科疾病诊疗；肺部疾病常合并有呼吸困难、心脏疾病常有心悸、心慌、面部及下肢水肿等表现；而腹胀表示腹腔内炎症重，造成了腹腔神经受累出现麻痹性肠梗阻；个别腹膜炎患者无腹痛症状而以腹胀表现为首发症状；应引发临床重视！急腹症的诊断思路和处理要点第15页体格检验（认症）

急腹症的诊断思路和处理要点第16页（一）普通情况：病人姿势、神态、表情、面容、语言、反应，都对诊疗有帮助；普通性不足炎症病情多不严重，对普通情况影响不大；弥漫性炎症对普通情况影响较大。腹腔内出血表现面色苍白、表情冷淡、脉搏细弱、血压下降及休克表现；腹膜炎常有屈膝弯腰、静卧不动；肠道及胆道蛔虫患者发作时辗转不安、满床翻滚；而间隔期则若无其事；机械性肠梗阻患者常是呻吟不止。另外注意患者生命体征改变，有时结合病史，对一些特殊表现；如巩膜有没有黄染、眼睑是否苍白、腹部有没有切口疤痕及腹股沟有没有包块等等对诊疗都有主要意义！急腹症的诊断思路和处理要点第17页（二）腹部检验：（作好检验前准备）观察腹部呼吸情况、有没有腹胀、舟状腹、肠型、蠕动波或逆蠕动波、腹壁静脉有没有怒张及曲张。扪诊时有没有肌张力、压痛、反跳痛（注意用力应均匀、上下左右对比检验）；同时注意部位、范围、程度。普通说来；化脓性腹膜炎压痛较突出，化学性腹膜炎肌张力较显著（称为板状腹），出血性腹膜炎时反跳痛表现明确。结合病史资料，对这些阳性体征，判断腹腔内病变很有帮助。急腹症的诊断思路和处理要点第18页在急性阑尾炎早期，腹痛能够在上腹或脐周而压痛则在右下腹；溃疡病穿孔腹膜刺激征能够在全腹，但最显著体征仍在上腹部病灶附近。蛔虫性肠梗阻有时可扪及蛔虫性团块呈条索状，肠套叠肿块呈腊肠样改变。扣诊应注意肝浊音界是否缩小、消失及移动性浊音是否存在！对诊疗不明确全部急腹症病人标准上应作肛门指诊检验。有妇科病史者应请妇科医师会诊以明确诊疗。急腹症的诊断思路和处理要点第19页尤其提醒：清楚病史与显著体征与某疾病相符合时则诊疗基本明确；对所取得查体阳性体征与某疾病病史不相符合者应重复追问病史或查体；病情允许时应动态观察病情发展，待一些症状、体征出现时，尽快明确诊疗（应随诊查体）。急腹症的诊断思路和处理要点第20页辅助检查在必要和可能时进行一些辅助检验以助诊疗。辅助检验结果有时须结合临床资料才有诊疗价值，但有时某种阳性检验结果也有决定意义。有些辅助检验阳性结果确实能帮助临床做出正确诊疗提供一些依据。然而不是全部临床诊疗都只能依靠辅助检验结果！！！急腹症的诊断思路和处理要点第21页1化验检验：常规检验中，白细胞和粒细胞增多，应想到腹腔内为急性炎症，腹内中等或少许出血血色素及红细胞可逐步降低；尿路结石尿检验有红细胞出现；患胰腺炎时普通在发病后6—8小时血清淀粉酶升高而尿淀粉酶需在12小时升高；全部急腹症淀粉酶都可能升高，但要有诊疗意义时必须详细、重复追询病史。急腹症的诊断思路和处理要点第22页2X线诊疗：胃肠穿孔病人80%有膈下游离气体；肠梗阻可见肠管扩张或液平面，尿道结石和胆道结石有时可见结石阴影，肠套叠做钡剂灌肠或空气造影可见经典杯状充盈缺损，CT、彩超检验可见同心圆征象。CT、彩超对有些急腹症诊疗有独特诊疗意义如腹主动脉瘤、肝脾肿瘤或破裂、肝胆结石阻塞伴感染、胰腺结石、炎症、囊肿、肿瘤、腹膜炎等等。临床上已广泛应用。急腹症的诊断思路和处理要点第23页3诊疗性腹穿：在右或左下腹作诊疗性腹穿，是一个简单而有价值检验；抽出鲜红色血性分泌物多为腹腔实质脏器破裂或血管损伤；如呈暗红色多为肠系膜血管栓塞、肠扭转肠坏死、急性坏死性胰腺炎；淡红色分泌物在急性病例应考虑出血性肠炎，急性肠穿孔；在慢性病例应考虑腹腔结核或肿瘤；穿出液为淡黄色为腹腔炎症；草绿色多为结核性腹膜炎；乳白色多为化脓性腹膜炎；胆汁样多为近端肠道穿孔；含有食物残渣及胃肠粘液多为胃肠破裂、穿孔。急性胰腺炎腹腔穿刺液淀粉酶升高，并有诊疗意义。急腹症的诊断思路和处理要点第24页诊疗思绪：(辨证施治）就普通而言，区分内外科急腹症有三点：发烧与腹痛出现次序、疼痛部位固定是否？喜按还是拒压？外科急腹症特点以下：急腹症的诊断思路和处理要点第25页（1）

：急性炎症性其特点是起病迟缓、腹痛呈连续性、腹痛出现在病灶附近;以后病变加重，腹痛扩散、症状和体征增多;如急性阑尾炎、急性胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿、急性胰腺炎等等，常有发烧、周身不适、白细胞增多、体温升高，同时有不足腹膜炎存在于病灶周围。急腹症的诊断思路和处理要点第26页（2）

急性穿孔：属于这类有胃、十二指肠溃疡穿孔，外伤性肠穿孔及病理性肠穿孔（伤寒、痢疾、蛔虫病）;这类疾病也属炎症性疾病但起病急骤、疼痛较猛烈溃疡病穿孔常合并休克，腹痛快速播及全腹，不像上述疾病经常只局限在一处；这类疾病常有膈下游离气体；穿刺可抽出腹腔分泌物。急腹症的诊断思路和处理要点第27页（3）

急性出血：这类病变有外伤性肝脾破裂、肠系膜血管破裂以及宫外孕等等；发病突然，多有外伤史；查体有广泛腹部压痛，肌张力不如化脓性腹膜炎高，但反跳痛尤其显著。患者常有急性贫血和出血性休克表现，发病后很快腹腔内现有移动性浊音；腹膜后组织严重损伤包含肾挫伤或破裂，有时也有一样表现，病理上也属同类。急腹症的诊断思路和处理要点第28页（4）

腔道急性梗阻：肠梗阻、胆道梗阻及尿路梗阻;这类病变起病急骤、腹痛猛烈、辗转不安；为绞痛基础上阵发性加剧，患者普通无腹膜炎表现，除非已产生并发症。依据梗阻器官不一样，患者有肠蠕动音亢进或气过水声、黄疸或血尿扥不过特殊表现。急腹症的诊断思路和处理要点第29页（5）

脏器急性绞窄：如绞窄性肠梗阻、脾扭转、乙状结肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转；这类疾病腹痛猛烈、呈连续性伴阵发性加剧。在早期可无腹膜刺激征，但到晚期因血性渗出可有不一样程度腹膜炎表现。腹内常有肿块扪及，肿块处有显著压痛。急腹症的诊断思路和处理要点第30页（6）

血管急性栓塞:这类病人有风心病史，主要病变心脏血栓脱落致肠系膜动脉栓塞，与上述急性绞窄性肠梗阻相同而略不一样。其病变突然、绞痛显著、易致休克；早期无腹膜刺激征而晚期显著；肠鸣音减弱或消失、腹胀显著，无肿块扪及，腹穿有暗红色血液但无臭味而绞窄性肠梗阻则有臭味。（连续性猛烈疼痛用镇痛剂不能缓解多提醒血管疾病。）急腹症的诊断思路和处理要点第31页处理标准：一急腹症诊疗可分为：马上明确诊疗和暂时不能明确诊疗两类；马上能明确诊疗疾病有：胃肠急性肠穿孔、肠坏死、肠扭转、肠套叠、机械性肠梗阻、肝脾破裂大出血、急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎等等。对这类病例应行急诊手术治疗。急腹症的诊断思路和处理要点第32页化脓性、穿孔性、出血性病变等;应尽快行急诊手术治疗。对诊疗暂时不明确而症状显著、生命体征、腹部体征改变不经典者，应尽快完善辅助检验或请上级医师及专科会诊；能尽快明确诊疗者按诊疗处理；会诊后仍不能明确诊疗者应坚持“两管一禁”，即：输液管、连续性胃肠减压管、禁用止痛剂以防掩盖病情；输液目标是纠正水、电解质紊乱、抗炎等。急腹症的诊断思路和处理要点第33页二非手术病例：1、症状和体征稳定或有好转者；2、病情在2—3天以上但不恶化者；3、腹膜刺激症状不显著或局限者。这类疾病如：单纯性阑尾炎、胆囊炎和胰腺炎及