胶原病的中西医治疗研究动态

胶原病中西医治疗研究动态

中山大学附二院皮肤科

许德清胶原病的中西医治疗研究动态第1页一、

红斑狼疮年欧州风湿联盟（EULAR）SLE会议，必定了硫唑嘌呤维持缓解作用，并提出用霉酚酸酯（MMF,骁悉）维持缓解更加好，但费用昂贵，普通人难于负担。对于狼疮肾炎(LN)，还是首选CTX，不行则用MMF，对于难治性LN我们经验是先用MMF+P，后期再加CTX更加好。意大利医生汇报用MMF治疗对各种药品无效或不耐受SLE，仍可到达25％有效而无效者28％，不良反应停药者20％。胶原病的中西医治疗研究动态第2页 近年以来，兴起用各种针对细胞因子单抗，治疗肿瘤及病毒疾患，取得可喜效果。 所以有不少人研究讨论，用利妥昔单抗（rituximab）治疗SLE，它是一个针对成熟Ｂ细胞抗CD20单克隆抗体，初步结果表明对肾外LE有效，但对LN仍待观察。

国内外开展干细胞移殖疗法，治疗LE己有５年，看来并不理想，国外统计是2/3患者缓解１年，部分可长久缓解，1/3复发，相关死亡率低于10％。 香港医生汇报用来氟米特（爱若华,20mg/d）治疗各种药品治疗无效LN,可减轻蛋白尿，它是一个免疫调整剂，可能与抑制树突状细胞成熟相关。胶原病的中西医治疗研究动态第3页

中医药试验研究沪州医学院陈明等人()，研究芪加（黄芪、刺五加、甘草）真武汤对患者Fas/FasL影响，初步表明它可降低淋巴细胞Fas表示，从而降低淋巴细胞凋亡。

沈阳中国医大王晓琴等人（），研究黄芪多糖对红斑狼疮小鼠６种抗磷抗体影响，表明高剂量黄芪多糖可显著抑制抗磷脂抗体产生。

胶原病的中西医治疗研究动态第4页 伴随SLE患者生存期延长，动脉硬化和慢性心血管病逐步成为主要远期死亡原因，其主要相关原因可能是：病程、激素、LE本身原因、CRP升高、抗心磷脂抗体、内皮活化各种原因（血栓调整素、血管细胞粘附因子–１、vonWillebrand因子）、血浆淀粉蛋白Ａ（SAA）升高等。长久给于免疫抑制有利于抑制上述不利原因。

胶原病的中西医治疗研究动态第5页 SLE影响患者生活质量一个主要问题，是长久服用皮质激素所带来骨质疏松，继而引发病理性骨折（压迫性椎体骨折）而致残。 我国沈凌汛研究（）SLE患者骨质疏松发生率为19.7%，显著高于健康对照组（9.6%,P<0.05）。

SLE患者骨质疏松问题胶原病的中西医治疗研究动态第6页 *对于SLE患者，预防骨质疏松方法，最主要是怎样适当使用皮质激素，和适时停用。 *近年不少地域为了巩固疗效，提倡长久服用氯喹类或硫唑嘌呤代替激素。 预防骨质疏松方法胶原病的中西医治疗研究动态第7页 常服含维生素Ｄ(400~800IU)钙剂(600~1000mg/d)，对预防骨质疏松有一定辅助作用。但应定时检测血、尿中钙量水平（正常尿钙为130~300mg/24h）。 出现骨质疏松后，应加服二膦酸盐类药（阿仑膦酸钠alandronateNa，福善美Fosamax，10mg/d），严重者皮下注射鲑鱼降钙素(salmoncalcito密钙息Miacalcic)50~100iuqd或qod，或鼻黏膜喷药100IU／bid。

胶原病的中西医治疗研究动态第8页

我国中医对骨质疏松研究近来发表了30余篇文章，从＂肾主骨＂论点出发，认为骨质疏松临床证侯多变，但多以脾肾内虚为基本证候。在单味药中：淫羊霍、骨碎补、蛇床子、丹参、黄芪、刺五加、大黄、杜仲、续断等，有很好抗骨质疏松作用。在复方中以补肾阳、肾阴或双补，或脾肾同补，辨证为主，给于方药。从当代医学试验研究，表明这些方药有促性激素、促肠钙吸收、抑制破骨细胞、促成骨细胞增殖分化等作用。

胶原病的中西医治疗研究动态第9页

LE发病机制研究，有２个主要导向： 1.Ｉ型干扰素致病假说 己知人体内类浆细胞树突状细胞（plasmacytoiddendriticcells,PDC）及其类似细胞是产生Ｉ型干扰素主要细胞。 Ｉ型干扰素能够抑制抗原诱导Th细胞活化并诱导凋亡，能提升DC细胞抗原提呈能力。还可诱导Ｂ细胞发生CD40依赖免疫球蛋白类型转变，增强受体依赖反应。依据寡核苷酸基因芯片研究结果提醒SLE患者Ｉ型干扰素调控基因存在异常活化。胶原病的中西医治疗研究动态第10页 LE发病机制研究（二）：2.SLE与树突状细胞相关性研究。 己知LE患者中Ｔ细胞活化可能与树突状细胞(DCs)功效失调相关。DC按发生谱系可分为：①单核细胞起源髓样树突状细胞（myloid,MDCs,CD11b+CD11c+DCs）。 ②由血中浆细胞样细胞经IL-3或CpG体系诱生淋巴细胞样树突状细胞（LDCs,CD11c-DCs）。 当SLE血中存在IFN-a诱导物（内源性：凋亡产物，外源性：病毒RNA），它可促使LDs前体浆细胞样树突状细胞（PDCs）分泌IFN-a，经过抑制Ｔ细胞凋亡，促进了记忆性Ｔ细胞产生而过量产生记忆性Ｔ细胞是本身免疫疾病发病基础之一。

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胶原病的中西医治疗研究动态第11页二、

皮肌炎与多发性肌炎在发病机制上有深入认识，分两种类型：多发性肌炎与包涵体肌炎为一方。以细胞免疫为主，免疫病理上可见CD8＋单个核细胞，大多为细胞毒性Ｔ细胞，侵入肌肉纤维Ｔ细胞大都携带HLA-DR，而肌纤维表示细胞间粘附分子（ICAM-1），且CD8＋细胞表示对应淋巴细胞功效抗原（LFA-1），为Ｔ细胞攻击肌细胞提供条件。在电镜上可见到CD8＋细胞粘附在肌纤维上，伸出触突穿过外表正常肌内膜(endomysium)，提醒这些细胞在与肌纤维膜(sarcolemma)特殊抗原结合。可能经过分泌穿孔素与颗粒酶，引发肌细胞死亡。胶原病的中西医治疗研究动态第12页 可能以体液免疫为主，因为在肌纤维周围血管旁，可见到Ｂ细胞和CD4＋Ｔ细胞，在抗原驱动下，CD4＋Ｔ细胞辅助Ｂ细胞产生抗体，经过补体（膜攻击复合体）和粘附分子，引发微血管损害，继而使肌细胞功效受损，引发肌肉症状，肌无力或萎缩。 有些患者虽有肌无力，但未见有肌肉病变，可能是血管损害引发肌纤维能量代谢障碍，继而出现肌无力。

皮肌炎为另一方胶原病的中西医治疗研究动态第13页 三、硬皮病(SSc)发病机制（一）是：Ｔ辅助细胞

成纤维细胞功效亢进

胶原合成增加成纤维细胞功效亢进可能是因为活性Ｔ细胞（还有来自巨噬细胞、血小板等）所分泌转化生长因子(TGF)促进作用。(TGF)有４型)，主要是TGF-β1和β2。其证据是①SSc血浆中TGF-β-水平增高。已证实TGF-β1和TGF-β2促进成纤维细胞胶原合成作用。②TGF-β受体在SSc成纤维细胞上有异常表示。TGF-β与成纤维细胞TGF-β受体结合，经过信号传导，调整胶原基因（COL1A2）转录，促进胶原合成。TGF-β促进细胞外基质（ECM）生成并抑制其降解。

胶原病的中西医治疗研究动态第14页 发病机制（二）小血管壁增厚，管腔变窄，雷诺现象。可能与血小板衍生生长因子（PDGF）相关。

炎症反应

各种活化因子

血小板活化

放出PDGFPDGF刺激成纤维细胞生成胶原使管壁增厚，管腔变窄，使局部缺血、缺氧，促进雷诺现象产生与加重。雷诺现象是一个植物神经功效异常，可能与降钙素基因相关肽（calcitoningenerelatedeptide,CGRP）相关。

胶原病的中西医治疗研究动态第15页

中医对硬皮病机制认识从中医角度，dSSc属于虚证，除肾阳虚外，尚兼有脾肺气虚，前者表现为胃纳差，消化不良，后者表现为气喘气短，血氧降低。因为肾、脾、肺、气血均虚，进而寒湿凝滞，表现为皮肤肿胀硬化，血液粘稠，瘀滞不畅。故其治则以温补肾脾为主，给肾气丸、阳和汤；配合兼用活血祛瘀，给桃红四物汤。

胶原病的中西医治疗研究动态第16页 以住对硬皮病辩证，强调补肾阳、活血化瘀，近年则认为单纯补阳、活血并不能处理硬皮病¨寒象“，一味补阳则致患者阳热难耐，必须用大剂益气通络，搜剔祛痰之品通之，再辅以温阳。益气药不但助活血祛痰、除湿通络，且补气生阳。这是硬皮病辩证施治一大进步。

对硬皮病辩证进步胶原病的中西医治疗研究动态第17页 作者经验体会依据温补肾阳结合益气、活血祛瘀，组成一个惯用基本方：当归、黄芪、党参、鸡血藤、丹参、川芎、桃红、红花、赤芍、桂枝，再依从患者病情，辩证加减分量，给煎服，每日或隔日一服。２周一疗程。对血凝亢进、肢端循环不良者，为了促进疗效加用复方丹参液滴注，10次为一疗程。并用硫唑嘌呤攻其邪，抑制Ｔ细胞功效异常，50mg/d，３个月为一疗程。用小剂量激素，强松10mg/d，控制关节痛、肌痛等临床症状。病情好转好，基本方中去桂枝、加麦冬、熟地。长久服用，每七天２~３服。硫唑嘌呤则每服３个月后，停服半个月，查血常规和肝功，正常者坚持长久服药1至3年。经过终年实践观察，认为对部分病例确实收到显效，有些完全缓解，适合用于无严重心、肺、肾功效障碍者。胶原病的中西医治疗研究动态第18页 硬皮病对症治疗：

1.

雷诺征

应使用血管扩张剂，尤其推荐用钙通道阻滞剂一一尼群地平，可减轻缺血程度和发作频率。 2.肺动脉高压是硬皮病内脏损害中预后最差