恶性心律失常诊治规范

恶性心律失常诊治规范⒈西双版纳州人民医院急诊科—李春喜恶性心律失常诊治规范第1页概念心律失常分类心律失常诊疗方法抗心律失常治疗惯用药品房性心律失常诊治室性心律失常诊治恶性心律失常诊治规范第2页恶性心律失常诊治规范第3页概念：心律失常是指因为心脏兴奋起源及节律性异常，激动传导障碍或三者兼而有之所造成正常节律或速率失调。恶性心律失常诊治规范第4页心律失常分类病变部位：

窦性心律失常，房性心律失常，房室结性心律失常，室性心律失常等发病机制：激动起源异常，激动传导异常恶性心律失常诊治规范第5页心律失常病变部位分类1.窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、病态窦房结综合征，窦性静止。2.房性心律失常：房性过早搏动、房性心动过速、紊乱性心房节律、心房扑动、心房颤动。恶性心律失常诊治规范第6页3.房室结性心律失常：房室结性过早搏动、房室结性心动过速、房室结自搏性心律。4.室性心律失常：室性过早搏动、室性心动过速，室性自搏心律、心室扑动、心室颤动、心室静止。5.传导障碍：窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞、束支阻滞。

6.预激综合征。恶性心律失常诊治规范第7页心律失常诊疗方法病史查体辅助检验：心脏X线、超声心动图、心电图、动态心电图、肝肾功效、电解质及T3、T4、TSH等。恶性心律失常诊治规范第8页

抗心律失常治疗惯用药品房性：异搏定、心得安、地高辛、ATP室性：慢心律、利多卡因房室性：心律平、安律酮、索他洛尔恶性心律失常诊治规范第9页过早搏动

诊疗关键点：

1．病因：早搏常见于正常人，心脏健康者约占90%。也常见于器质性心脏病如冠心病，尤其急性心肌梗塞、心肌病、风心、二尖瓣脱垂、高血压、心肌炎、甲亢心等。也见于洋地黄或奎尼丁等毒性反应、低血钾、心导管检验或心脏手术过程中。恶性心律失常诊治规范第10页

2．症状：单个或偶发早搏普通不引发症状，部分病人有漏搏感或间歇后强搏动感。当早搏频发，尤其存在器质性心脏病时可因心排量下降及主要脏器灌注降低，引发心悸乏力、心绞痛或气急等。恶性心律失常诊治规范第11页3．早搏心电图表现：房性早搏：

提早出现P波与窦性不一样；P-R>0.12S，QRS与窦性相同，代偿间期为不完全性恶性心律失常诊治规范第12页*交界性早搏：提早出现QRS波群与窦性相同，逆行P波可在QRS波前、中、后，则P’-R<0.12S，=0或R-P’<0.20S，代偿间期多为不完全性。恶性心律失常诊治规范第13页室性早搏：提早出现QRS前无P波，时限≥0.12S，伴有继发性ST-T变化，代偿间期完全。恶性心律失常诊治规范第14页诊疗步骤：1.认真问询病史，注意有否引发早搏原因及症状。2.查体：注意有否器质性心脏病及其它全身性疾病，注意心脏大小，有否杂音、三音律及附加音，有否大小循环瘀血表现等。3.进行必要检验如心脏X线、超声心动图、心电图、动态心电图、肝肾功效、电解质及T3、T4、TSH等。恶性心律失常诊治规范第15页治疗对策：1.大多数早搏（有或无器质性心脏病），可不给予特殊处理，主要消除引发早搏原因和诱因。必要时给予镇静剂及钾盐。

恶性心律失常诊治规范第16页2.药品治疗:早搏频发引发显著心悸、影响生活、工作者（有或无器质性心脏病）器质性心脏病并有较重心功不全（LVEF<40%），尤其是有成对或成串室早者急性心肌梗塞早期出现室早恶性心律失常诊治规范第17页

抗心律失常治疗惯用药品房性：异搏定、心得安、地高辛、ATP室性：慢心律、利多卡因房室性：心律平、安律酮、索他洛尔恶性心律失常诊治规范第18页

房性交界性早搏：维拉帕米：40-80mg，每日3-4次口服。心得安10-20mg，每日2-3次口服；倍他乐克12.5-50mg，每日2-3次口服；氨酰心安12.5-25mg，每日2-3次口服。胺碘酮：0.2g，每日3次口服，依据疗效降低剂量维持。地戈辛：适合用于心力衰竭伴房性早搏，惯用量0.25mg，每日1次口服。心律平：150mg，每日3次口服恶性心律失常诊治规范第19页

室性早搏：慢心律100-150mg，每日三次口服心律平100-150mg，每日三次口服心率偏快、血压偏高者可用β受体阻滞剂。安律酮0.2mg，每日1-3次口服恶性心律失常诊治规范第20页阵发性室上性心动过速概念：是一个阵发性而规则异位心律，其特点是突然发生和突然终止。QRS形态、时间正常，心律普通160-220次/min。PSVT发生机理主要为折返激动与自律性增高，少数可能系触发活动所引发。最常见为房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT），占90%。恶性心律失常诊治规范第21页诊疗关键点1．病因：多见于正常人，约70%见于没有器质性心脏病者。少部分见于各种器质性心脏病者。低血钾、洋地黄中毒、心导管检验、心脏手术中也可发生。部分存在折返径路。2．症状：突然发作，可连续数秒、数小时、或数日，心悸可是唯一症状。但若有器质性心脏病者，可能出现头昏、大汗、视朦、晕厥、心绞痛、心肌梗塞、低血压、肺水肿等。听诊时心律绝对规则。恶性心律失常诊治规范第22页3．心电图表现心率150-250次/分钟，QRS波群形态与时限均正常，呈室上形恶性心律失常诊治规范第23页治疗对策1.刺激迷走神经法：如刺激咽喉、按压颈动脉窦、压迫眼球或作瓦氏动作。高龄、颈A窦过敏及脑血管病者禁用。2.药品治疗：

异搏定、心律平、西地兰、ATP、升压药静注恶性心律失常诊治规范第24页3.电刺激：可经食管或心房内超速抑制或配对起搏中止PSVT。4.同时直流电转复：用100-150WS行同时电转复PSVT。5.导管射频消融术：对AVRT和AVNRT可行导管射频消融术，实现根治。恶性心律失常诊治规范第25页心房扑动诊疗关键点：1.病因：常发生于器质性心脏病，如风心病二尖瓣狭窄、冠心病、心肌病、高血压心脏病、甲亢心、二尖瓣脱垂、病窦综合征、心脏手术，也见于洋地黄中毒及低血钾等。2.症状：取决于心室率快慢。心室率慢者可无症状。有时可能1:1下传而形成极快心室率，可出现低血压、心绞痛、心源性休克、甚至昏厥。老年人AF症状较重。伴有不规则传导时心室率不规则。恶性心律失常诊治规范第26页3．心电图表现：（1）P波消失，代以形态、间距及振幅基本整齐、呈据齿样心房扑动波（F波），频率250-250次/分；（2）常见房室传导百分比为2:1，经治疗可呈3:1或4:1。房室传导百分比不固定者心室率不规则。呈1:1与2:1传导者，注意与室上性心动过速判别；（3）QRS形态与窦性相同，也可有室内差异性传导。恶性心律失常诊治规范第27页治疗对策1.控制心室率：静注西地兰，首次0.4-0.6mg，以后每隔3h可重复0.2mg，第一天总量可达1.2mg。口服地戈辛或伴用异搏定、β受体阻滞剂。2.复律：口服奎尼丁、胺律酮同时直流电复律：效果良好。

3.Ⅰ型心房扑动可行导管射频消融术。恶性心律失常诊治规范第28页心房颤动诊疗关键点1.病因多见于器质性心脏（见心房扑动章节）。约10-20%无心脏病征象，称“特发性”或“良性”心房颤动。2.症状：与原有心功效状态和心室率快慢相关。可有心悸、气急、乏力、胸闷感；重者可致急性肺水肿、心绞痛、心源性休克甚至昏厥，尤其预激合伴房颤或原有心脏病严重者。阵发性房颤患者自觉症状显著。心房内附壁血栓脱落可引发栓塞症状。体征有心室率快慢不整、心音不等和脉搏短绌。恶性心律失常诊治规范第29页3．心电图表现（1）P波消失，代以形态、间距及搏幅绝对不规则心房颤动波（f波），频率350-600次/分。（2）QRS波间距绝对不等，其形态与窦性相同或有室内差异性传导。恶性心律失常诊治规范第30页治疗对策1．心房颤动基本处理：（1）病因治疗极为主要，如甲亢、风心二尖瓣病变等未处理，心房颤动难以消除；（2）心室率快且伴有器质性心脏病或心衰者，宜用洋地黄控制心室率；（3）心室率用洋地黄不能满意控制，且无显著心衰者，可加用β受体阻滞剂或异搏定控制心室率；恶性心律失常诊治规范第31页（4）特发性心房颤动心室率常不快，药品或电复律效果差，可给予镇静剂，长久抗凝治疗；（5）预激综合征合伴心房颤动者，禁止单用西地兰和异搏定。首先电复律，药品治疗可静注心律平、乙胺碘呋酮，复律后可口服胺律酮、奎尼丁预防复发。恶性心律失常诊治规范第32页2．心房颤动复律：（1）复律指征：a．心房颤动连续一年以内；b．风湿性二尖瓣病变术后1-3个月仍为心房颤动者；c．甲亢控制后房颤连续存在者；d．超声心动图未发觉左房附壁血栓，无栓塞史者。恶性心律失常诊治规范第33页（2）复律禁忌征：a．心房颤动已连续2-3年或更久者；b．风湿性二尖瓣病变严重，未经手术处理者；c．心脏显著扩大（含左房显著扩大）或有心力衰竭者；d．左房内有附壁血栓，或有栓塞史者；e．有病窦综合征者；f．合伴高度或完全房室传导阻滞者，或严重束支传导阻滞。恶性心律失常诊治规范第34页（3）复律方法：

A．胺律酮：0.2，每日3次，7-10天可望复律，复律后每日0.2维持。

B．电复律：口服安律酮0.2，每日3次连续一周左右后，无复律者给电转复，转复后口服胺律酮，预防复发。恶性心律失常诊治规范第35页阵发室性心动过速诊疗关键点1．病因：多见于严重器质性心脏病，尤其是急性心肌梗塞，心肌病，急性心肌炎，Q-T延长综合征，以及电解质紊乱，洋地黄、奎尼丁、锑剂等药品中毒，也见低温麻醉、心脏手术、心导管检验中，偶见于无器质性心脏病者。恶性心律失常诊治规范第36页2．症状：伴有器质性心脏病者，出现心慌、胸闷、头晕；严重时发生昏厥，低血压、心力衰竭、心绞痛、呼吸困难、心肌梗塞，甚至发展为心室颤动。无器质性心脏病者可仅有心悸感。恶性心律失常诊治规范第37页

3．心电图特征：（1）连续3次以上快速室性搏动，QRS波畸形，时限≥0.12″；（2）频率160-250次/分，心室率可略不齐；（3）可见房室分离现象。恶性心律失常诊治规范第38页治疗对策1.抗心律失常药：(1)利多卡因：首次50-100mg静注，以后每5-10分钟加用50mg，直至发作中止或总量达300mg为止。有效后以1-3mg/分静滴维持24-48h，稳定后改口服药品维持。(2)普鲁卡因酰胺：首次200mg静注，以后每5-10分钟加用100mg，总量不超出1.0g。有效后继续口服维持量0.5g，每日3-4次。恶性心律失常诊治规范第39页(3)乙胺碘呋酮：每次75mg静注，间断5-10分钟，直至发作中止或总量达300mg为止。(4)心律平：35-70mg迟缓静注，5-10分钟重复一次，直至发作中止或总量达280mg为止。(5)洋地黄中毒者首选苯妥英钠或利多卡因。苯妥英钠250mg加注射用水20ml，以50mg/分静注。5-10分钟可重复静注100mg，第1h内不超出500mg，第一天内不超出1.0g，有效后改口服。静注利多卡因也常有效。同时应补充钾、镁。恶性心律失常诊治规范第40页2.电复律：用150-300瓦秒同时直流电复律。3.特发性VT：导管射频消融术。4.重复发作者且可影响血流动力学者：可行AICD安装恶性心律失常诊治规范第41页心室扑动与颤动诊疗关键点1.病因：常见于冠心病（尤其急性心肌梗塞或严重心肌缺血），心肌病伴完全性AVB尤其迟缓心室率伴室早者，电解质紊乱，洋地黄、奎尼丁、锑剂等中毒，触电、雷击或溺水者，Q-T间期延长，二尖瓣脱垂等。

2.症状：一旦发生，病人快速出现AdamsStokes综合征。表现为意识丧失、抽畜，如不及时抢救，快速呼吸停顿。恶性心律失常诊治规范第42页3.心电图特征(1)心室扑动表现为规则而宽大心室波，向上向下波幅相等，频率150-250次/分；(2)心室颤动表现为形态、频率及振幅完全不规则颤动波，频率150-500次/分；(3)二者均无法分出QRS波、ST段及T波。恶性心律失常诊治规范第43页心室扑动心室颤动恶性心律失常诊治规范第44页处理对策1.一旦发生即应心脏按压；2.非同时直流电转复，应用300瓦秒电转复；3.可静注溴苄胺、乙胺碘呋酮；4.升压、纠正脑水肿及酸中毒综合处理。恶性心律失常诊治规范第45页房室传导阻滞概念：房室传导阻滞是指冲动从心房传到心室过程中异常延迟，传导部分被阻断或完全被阻断，习惯上将房室传导阻滞分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。病因：常见于各种心肌炎、药品（如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、β-受体阻滞剂等）作用，迷走神经张力过高、电解质紊乱（如高血钾、低血钾），冠心病、包含急性心肌梗塞、心肌病、高血压、慢性肾功不全、甲状腺功效低下，房室结及双侧束支纤维化等。恶性心律失常诊治规范第46页分型(一)一度房室传导阻滞（Ⅰ°A-VB）指激动从窦房结发出后，经心房到心室传导延迟，即心电图上P-R间期>0.20S，少数可达0.5-0.8S。来自窦房结激动每次都能传入心室，而无脱落现象，希氏束电图A-H延长（>140ms）。发生机理主要是传导系统相对不应期病理性延长。恶性心律失常诊治规范第47页(二)二度房室传导阻滞（Ⅱ°A-VB）

是激动自心房至心室传导有中止，即部分心房激动不能下传至心室。普通以心房和心室激动百分比来说明传导阻滞情况，如为3:2，即3QRS波中有2个下传心室。二度房室传导阻滞又分为氏Ⅰ型（MobitⅠ型）及氏Ⅱ型（MobitⅡ型）。恶性心律失常诊治规范第48页1.MobitⅠ型A-VB（文氏现象）：心电图特点是P-R间期随每次心搏逐步延长直至P波完全被阻断，出现QRS波群脱落。恶性心律失常诊治规范第49页2.MobitⅡ型A-VB（又称莫氏现象）：

心电图上呈P波周期性突然不能下传心室，但P-R间期是固定不变，即在心室波脱漏前没有PR延长，传导阻滞部位62%发生于房室结以下，38%位于房室结。若连续有2个或2个以上P波不能下传至心室称之为高度房室传导阻滞，这往往是发生完全性房室传导阻滞先兆。恶性心律失常诊治规范第50页(三)三度房室传导阻滞（Ⅲ°-AVB）

又称完全房室传导阻滞

心房激动完全不能下传至心室，心房由窦房结控制，心室由心室自搏节奏点控制，发生迟缓而匀齐心室搏动,形成心电图上P波与QRS波完全无关各自搏动现象，P波频率比QRS波快。恶性心律失常诊治规范第51页