白血病基础知识和预防治疗专家讲座

+白血病leukemia白血病基础知识和预防治疗第1页

白血病(leukemia)是一类造血干细胞恶性克隆性疾病。克隆白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育不一样阶段。白血病概念白血病基础知识和预防治疗第2页白血病细胞在骨髓和其它造血组织中大量增生积累，并浸润其它器官和组织正常造血功效受到抑制白血病概念白血病基础知识和预防治疗第3页临床特点进行性贫血连续发烧或重复感染出血组织器官浸润外周血出现幼稚细胞白血病基础知识和预防治疗第4页我国白血病发病率约3.0～4.0/10万。在恶性肿瘤死亡率中，白血病在男女性中分别居第6和第8位，而在35岁以下人群中居首位。年统计比1970年上升了50%左右总体发病率：6.7/10万白血病基础知识和预防治疗第5页急性白血病多于慢性。成人急性白血病中以ANLL最多见，儿童中则以急性淋巴细胞白血病(acutelymphocyticleukemia,ALL)较多见；在我国慢性白血病中以慢性粒细胞白血病多见，而欧美国家则以慢性淋巴细胞白血病常见。白血病基础知识和预防治疗第6页白血病分类

—指导治疗和预计预后

急性（AL）细胞分化程度和自然病情慢性（CL）

ANLL（M0-7）急性（FAB）细胞形态ALL（L1-3）和生化特征淋慢性粒白血病基础知识和预防治疗第7页按白细胞记数分类白细胞增多性白血病:超出10×109/L高白细胞性白血病:超出100×109/L白细胞不增多性白血病:白细胞记数正常或降低白血病基础知识和预防治疗第8页急性粒细胞性白血病造血干细胞原始粒细胞中幼粒细胞晚幼粒细胞杆状粒细胞分叶粒细胞

白血病基础知识和预防治疗第9页

白血病病因还未完全说明。较为公认原因有:病毒：人类T淋巴细胞病毒-Ⅰ；化学原因：苯及其衍生物、抗肿瘤药、乙双吗啉等；放射原因：X线、32P、原子弹爆炸；白血病基础知识和预防治疗第10页

白血病病因:4、遗传原因：家族性白血病占白血病7‰，同卵双生同患白血病机率较其它人群高4倍；5、其它血液病：CML、MDS、MPD、PNH、MM、ML等血液病最终均可能发展成急性白血病，尤其是ANLL。

白血病基础知识和预防治疗第11页第二节急性白血病

Acuteleukemia白血病基础知识和预防治疗第12页

急性白血病(acuteleukemia，AL)是造血干/祖细胞克隆性恶性疾病，白血病细胞分化停滞在较早阶段，主要为原始细胞和早期幼稚细胞，自然病程数月。主要表现为贫血、出血、感染、浸润和高代谢等。

白血病基础知识和预防治疗第13页

分类

依据法、美、英合作组FAB分类，AL主要分为ALL和ANLL两大类。白血病基础知识和预防治疗第14页

ANLL共分8种亚型以下：1.急性髓细胞白血病微分化型(M0)2.急性粒细胞白血病未分化型(M1)3.急性粒细胞白血病部分分化型(M2)4.急性早幼粒细胞白血病(M3)5.急性粒–单核细胞白血病(M4)6.急性单核细胞白血病(M5)7.急性红白血病(M6)8.急性巨核细胞白血病(M7)白血病基础知识和预防治疗第15页ALL共分3种亚型以下：

1.L1：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞（直径≤12μm）为主。

2.L2：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞（直径>12μm）为主。

3.L3：原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主；胞浆量较多，深蓝色，空泡常显著，呈蜂窝状，亦称伯基特(Burkitt)白血病。白血病基础知识和预防治疗第16页急性淋巴细胞白血病急淋是儿童最常见恶性肿瘤，约占全部肿瘤25%；成人白血病中急淋占25%白血病基础知识和预防治疗第17页

最近提出临床特征结合细胞形态学(morphology)、免疫学(immunology)、细胞遗传学(cytogenetics)、分子生物学(molecularbiology)(MICM分型)WHO(世界卫生组织)分型。

白血病基础知识和预防治疗第18页

临床特点

起病急缓不一。起病隐袭、数周至数月内逐步进展，或起病急骤。临床症状和体征由骨髓衰竭或白血病细胞浸润所致。一、贫血二、出血三、发烧四、浸润五、高代谢表现白血病基础知识和预防治疗第19页1、贫血常为首发症状,呈进行性加重主要因为骨髓中白血病细胞极度增生与干扰,造成正常红细胞生成降低其它原因白血病基础知识和预防治疗第20页2、发烧继发感染：正常粒细胞、化疗药及糖皮质激素应用、正常人体屏障受损、机会性感染、菌群失调肿瘤性发烧：白血病细胞高代谢、内源性致热源物质产生白血病基础知识和预防治疗第21页3、出血主要因为血小板降低可多部位出血严重颅内出血可造成死亡早幼粒易并发DIC白血病基础知识和预防治疗第22页

四、浸润

1、淋巴结和肝脾大

2、骨骼和关节疼痛

3、皮肤和粘膜病变

4、中枢神经系统白血病

5、睾丸

6、其它白血病细胞还可浸润心脏、呼吸道、消化道、肾脏白血病基础知识和预防治疗第23页

试验室检验

一、血液白细胞增多,白细胞>100×109/L为高白细胞白血病;血涂片见到Auer小体,仅见于ANLL；血片无原始细胞、白细胞数不增多为白细胞不增多性白血病(aleukemialeukemia);

正常细胞正常色素性贫血,大多血小板降低。

白血病基础知识和预防治疗第24页

二、骨髓象确诊依据：骨髓分类计数500个。骨髓有核细胞增生活跃或显著活跃，少数增生低下者称为低增生性急性白血病。以原始和早期幼稚细胞为主。占全部有核细胞30%以上。所谓“裂孔”现象。

Auer小体仅见于ANLL。WHO最新标准.白血病基础知识和预防治疗第25页急性白血病诊疗FAB：外周血或骨髓原始细胞≥30%全部有核细胞；WHO分型为20%。骨髓中红系为主，有核红≥50%，原始细胞≥30%非红细胞。存在特殊染色体。浆白：外周血浆细胞≥20%或≥2×109/L白血病基础知识和预防治疗第26页

急性白血病细胞化学染色反应

方法类型

ALLM0M1M2M3M4M5M6M7

过氧化物酶000～+++++～+++++～+++0

糖原PAS+～++00～+0～+0～+++

碱性磷酸酶++～+++0～±0～±0～±

非特异性酯酶000～++++,NaF++～+++±±

轻抑制NaF抑制

白血病基础知识和预防治疗第27页

急性白血病免疫表型特征

免疫表型特征

B-急淋CD10,CD19,CD20,s/cCD22,cCD79α,Cμ,SmIgT-急淋CD2,s/cCD3,CD4,CD5,CD8,TCRα/β,TCRγ/δ

粒细胞、单核细胞系cMPO,CD13,CD33,CD15,CD14

红细胞系抗血型糖蛋白巨核细胞系CD41,CD42,CD61

白血病基础知识和预防治疗第28页

急性白血病非随机染色体结构异常与基因改变类型染色体畸变基因改变

M2,M4t(8;21)(q22;q22)ETO/AML1M3t(15;17)(q21;q21)PML/RARαM4Eo,M2,M5inv(16)(p13;q22),del(16q)AML1/MHCM5,M4,M2t(9;11)(p22;q23)M5,M4,M2del(11)(q22-23)M1,M2,M4;嗜碱细胞↑t(6;9)(p23;q34)M1t(9;22)(q34;q11)BCR/ABLB系ALLt(12;21)(p13;q22)TEL/AML1t(4;11)(q21;q23)AF-4/MLLt(11;19)(q23;p13)ENL,MLL/ELL

t(5;14)(q31;q32)IL-3/IgHB细胞ALLt(1;19)(q23;p13)E2A/PBX1B细胞ALLt(8;14)(q24;q32)MYC/IgHt(2;8)(p11-12;q24)Igκ/MYCt(8;22)(q24;q11)MYC/IgλT细胞ALLt(1;14)(p32;q11)L1(SCL)/TCRαδ

白血病基础知识和预防治疗第29页6、其它检验尿酸浓度增高CNSL病人脑脊液压力增高，细胞记数增加、蛋白质增多、糖定量降低、涂片可找到白血病细胞白血病基础知识和预防治疗第30页

诊疗和判别诊疗

依据病史、症状、体征以及血象、骨髓象特点，可明确AL诊疗，任何患者如外周血或骨髓涂片中原始+幼稚细胞(早幼粒细胞、幼稚淋巴细胞或幼稚单核细胞)≥30%即可诊疗为AL。明确诊疗后，需深入明确亚型。一、骨髓增生异常综合征(MDS)

二、类白血病反应三、急性粒细胞缺乏症恢复期四、巨幼细胞贫血白血病基础知识和预防治疗第31页

治疗

近年来，强烈化疗和主动支持治疗使急性白血病近、远期疗效取得了显著提升。联合化疗是白血病当代治疗最基本和主要方法。当前成人急性白血病完全缓解(completeremission,CR)率，ALL近80%，ANLL为60%～80%。5年无病生存分别为30%～40%和20%～50%。

白血病基础知识和预防治疗第32页一、支持治疗

高白细胞血症紧急处理

感染防治：出血防治贫血治疗防治尿酸性肾病纠正水、电解质及酸碱平衡白血病基础知识和预防治疗第33页

二、化学治疗白血病治疗分诱导缓解和缓解后治疗二阶段。当前主要采取联合化疗，药品组合标准：①药品作用于细胞周期不一样阶段；②药品间含有协同作用；③药品副作用不重合。

白血病基础知识和预防治疗第34页

诱导缓解标准是早期、足量、联合及个体化，治疗目标为尽快杀灭白血病细胞，到达CR。CR标准：

①临床无白血病细胞浸润所致症状和体征，生活正常或靠近正常；②血象：Hb≥100g/L（男），或≥90g/L（女及儿童），中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L。外周血白细胞分类中无白血病细胞；③骨髓象：原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（原始单核+幼稚单核细胞或原始淋巴+幼稚淋巴细胞）≤5%，红细胞及巨核细胞系正常。白血病基础知识和预防治疗第35页

就诊时患者体内白血病细胞高达1012～1013，经诱导达CR时体内仍可有108～109白血病细胞，如不深入去除残余细胞将很快复发，为预防复发，延长缓解和无病生存期，甚至治愈患者，必须实施缓解后治疗。

白血病基础知识和预防治疗第36页(1)急性非淋巴细胞白血病

1）诱导缓解惯用方案为高三尖杉酯碱（HHar）、柔红霉素（DNR）、米托蒽醌（MTZ）或去甲氧柔红霉素（IDA）联合阿糖胞苷（Ara-C）。

2）缓解后治疗缓解后治疗有主要三条路径：①异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）。②自体造血干细胞移植（Auto–HSCT）。③中、大剂量Ara–C为主方案。白血病基础知识和预防治疗第37页

急性早幼粒细胞白血病全反式维甲酸（ATRA）：诱导白血病细胞分化。CR率为90%左右。副作用：头痛、骨关节酸痛、粘膜干燥、会阴部溃疡、肝损害和甘油三酯增高等，可能危及生命有维甲酸综合征，常与高白细胞相关、表现为发烧、呼吸困难、低血压、心包和胸腔积液。

三氧化二砷：诱导白血病细胞凋亡。初治或复发难治M3诱导缓解时选取。

白血病基础知识和预防治疗第38页

急性淋巴细胞白血病

治疗分诱导缓解、巩固及维持缓解三阶段进行。

1）诱导缓解

长春新碱（VCR）及泼尼松（Pred）是治疗ALL基本方案。当前多使用国际标准VDLP方案。

2）巩固治疗

3）维持治疗

惯用药品有MTX，6-巯嘌呤（6-MP），环磷酰胺。

白血病基础知识和预防治疗第39页中枢神经系统白血病防治造血干细胞移植细胞因子治疗老年白血病治疗分子靶向治疗白血病基础知识和预防治疗第40页白血病病人护理护理评定1病史：躯体有没有贫血、出血、感染心理、社会评定2身体评定：全身情况，皮肤、黏膜，心肺及肝脾、淋巴结检验试验室及其它检验白血病基础知识和预防治疗第41页惯用护理诊疗1活动无耐力2有损伤危险3有感染危险4潜在并发症化疗药品副作用5预感性悲伤白血病基础知识和预防治疗第42页有感染危险

1保护性隔离：当成熟粒细胞绝对值小于0.5X1092其它护理办法；病情监测、饮食护理、良好卫生习惯、预防外源性感染、用药护理白血病基础知识和预防治疗第43页化疗药品副作用局部血管反应及护理骨髓抑制防护消化道反应防护口腔溃疡护理肝肾功效损害防护白血病基础知识和预防治疗第44页化疗药品副作用预防尿酸性肾病护理鞘内注射化疗药品护理其它组织器官损害防护（心脏、毛发）相关药品特殊不良反应白血病基础知识和预防治疗第45页保健指导心理指导:良好心情有利于康复活动与饮食指导预防感染和出血指导用药指导:不要使用对造血系统有害药品做好职业防护白血病基础知识和预防治疗第46页

预后

疾病一些临床和生物学特征可影响成人AL预后和风险分层。成人ALL不良预后原因：年纪>60岁；发病时白细胞计数>30×109/L；细胞遗传学为t(9;22)、t(4;11)或+8；CR延迟，>4～6周；免疫表型为成熟B细胞。对于ANLL，继发性ANLL、年纪>60岁和普通情况差者预后差，而细胞遗传学异常是最主要预后原因之一，t(15;17)、t(8;21)或inv(16)预后很好，-5、-7、t(9;22)及复杂染色体异常预后差。白血病基础知识和预防治疗第47页慢性粒细胞白血病

chronicgranulocyticleukemia是一个起源于多能干细胞肿瘤增生性疾病临床特点为粒细胞显著增多且不成熟，显著脾大，病程较迟缓，大多因急性变而死亡占成人白血病20%，中年多见，男多于女白血病基础知识和预防治疗第48页临床分期慢性期（chronicphase，CP）加速期（acceleratedphase，AP）急变期（blastphase，BP）白血病基础知识和预防治疗第49页慢性期表现起病迟缓，早期常无自觉症状,多在体检中发觉随病情进展可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现脾大为最突出体征，肝大，胸骨中下段压痛白细胞大于200X109/L可发生白细胞淤滞症白血病基础知识和预防治疗第50页加速期和急变期表现原有症状加重贫血、出血原来有效药品发生耐药急变表现同急性白血病白血病基础知识和预防治疗第51