高血脂的合理用药培训课件

一例混合型高脂血症用药分析山东省立医院张雅慧高血脂的合理用药培训课件第1页病史摘要普通情况女，58岁，身高150cm，体重51kg。因“胸闷，憋气六个月，咳嗽咳痰半月”入院。患者于六个月前无显著诱因出现胸闷、憋气，不能平卧，无胸痛，肩背部不适，无头疼、头晕、恶心、呕吐、无大汗。连续2小时无缓解，行心电图示：Ⅱ、Ⅲ，V3-6ST-T改变，按“急性冠脉综合征”给予“阿司匹林肠溶片、硝酸异山梨酯注射液，美托洛尔缓释片”等药品治疗，症状稳定后，回家口服药品治疗。半月来患者感冒后咳嗽加重，伴有黄痰，在家口服感冒药品，效果不佳。为求深入诊治收入院。2高血脂的合理用药培训课件第2页既往史高血压病病史3年，收缩压最高达220mmHg，平日应用“氨氯地平片”治疗，血压控制于170/80mmHg左右。糖尿病史15余年，最高27mmol/L，平日应用“精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）早16U，晚14Uih及阿卡波糖”治疗。血糖控制在7-8mmol/L。无家族遗传病史。否定食物及药品过敏史。病史摘要3高血脂的合理用药培训课件第3页入院查体体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：18次/分，血压：191/81mmHg。查体：听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，未触及震颤，心界不大，心音低钝，心率次84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。4高血脂的合理用药培训课件第4页入院查体心电图示：Ⅱ、avF、V5、V6ST段下移，T波倒置。

血脂：总胆固醇（TC）：23.00mmol/L高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：1.86mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：

8.64mmol/L甘油三酯（TG）：

4.83mmol/L5高血脂的合理用药培训课件第5页入院诊疗：1.混合型高脂血症

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

3.高血压病（3级，很高危）4.2型糖尿病入院诊疗6高血脂的合理用药培训课件第6页治疗经过7高血脂的合理用药培训课件第7页治疗经过入院D3：患者诉仍有咳嗽、咯痰。查

体:听诊呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。辅助检验：血常规：白细胞计数9.7510^9/L、淋巴细胞百分数18.1%、中性粒细胞绝对值7.2610^9/L胸部CT示：①符合支气管炎，双肺炎性改变CT表现，②双肺小结节。8高血脂的合理用药培训课件第8页治疗经过入院D7：患者诉仍有咳嗽、咯痰。监测血糖谱示：血糖波动在6.5-16.7mmol/l。糖化血红蛋白7.70%。调整胰岛素用量加用依折麦布调脂治疗9高血脂的合理用药培训课件第9页入院天数12345678910阿司匹林肠溶片0.1gpoqd瑞舒伐他汀钙10mgpoqn依折麦布片

10mgpoqn硝苯地平控释片30mgpoqd氯沙坦钾片50mgpoqd阿卡波糖片50mgpotid餐中精蛋白生物合成人胰岛素30/70注射液14iuih早餐前

16iuih晚餐前16iuih早餐前

16iuih晚餐前头孢曲松针

2g+0.9%NS100mlivdripqd患者在院期间用药情况高血脂的合理用药培训课件第10页患者于入院第10天出院。出院时患者血压155/75mmHg，病情平稳，咳嗽咳痰显著减轻。治疗经过出院后服用药品阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）0.1gpoqd瑞舒伐他汀钙（可定）10mgpoqn依折麦布片（益适纯）10mgpoqn硝苯地平控释片（拜新同）30mgpoqd氯沙坦钾片（科素亚）50mgpoqd阿卡波糖片（卡博平）50mgpotid餐中精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）16iuih早晚餐前30min11高血脂的合理用药培训课件第11页六个月后随访患者入院时六个月后AST(U/L)3334ALT(U/L)2718TC（mmol/L）236.95HDL-C（mmol/L）1.860.9LDL-C（mmol/L）8.643.67TG（mmol/L）4.832.3112高血脂的合理用药培训课件第12页治疗方案分析13高血脂的合理用药培训课件第13页调脂药品应用分析其它疾病治疗药品分析高血脂的合理用药培训课件第14页调脂药品应用分析调脂目标？调脂目标值？调脂药品选择标准？该患者调脂结果评价？该患者用药监护？其它疾病治疗药品分析高血脂的合理用药培训课件第15页调脂目标----脂质生理能量储存能量产生甘油三酯胆固醇甾体激素合成细胞膜胆酸高血脂的合理用药培训课件第16页CM(乳糜微粒）可能与AS相关VLDL水平升高是CHD（冠状动脉心脏病）危险因子IDL一直被认为含有致AS（动脉硬化）作用LDL是首要致AS因子。经过氧化或其它化学修饰后LDL，含有更强致AS作用HDL被认为是一个抗动脉粥样硬化血浆脂蛋白，

是冠心病保护因子。调脂目标----各种脂蛋白临床意义高血脂的合理用药培训课件第17页LDL-C沉积是斑块进展，继而造成事件主要病因内皮功效失调从第一阶段从第三阶段从第四阶段主要为脂质沉积平滑肌细胞和胶原血栓形成泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂卒中TIA心肌梗死I心绞痛高血压肾衰周围动脉病PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S.高血脂的合理用药培训课件第18页LDL-C与冠心病相对风险呈对数正相关LDL冠心病相对风险(log)1,01,31,72,22,93,74070100130160190LDL-C每改变30mg/dL(0.8mmol/L)冠心病相对风险亦对应改变30%(相对风险为1.0时，LDL=40mg/dl)GrundySMetal.NCEPATPIII,Circulation;110:227-2391,01,82,63,34,14,9(mg/dl)(mmol/l)高血脂的合理用药培训课件第19页血脂异常治疗标准治疗目标防治冠心病治疗标准依据心血管危险原因，结合血脂水平，全面评价，以决定治疗办法及血脂目标水平按照综合危险评定，个体化调脂中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志;35(5):390-413.高血脂的合理用药培训课件第20页血脂水平分层标准血脂项目mg/dl(mmol/L)TCLDL-CHDL-CTG适当范围<200(5.18)<130(3.37)<150(1.7)边缘升高200-239(5.186.19)130-159(3.374.12)150-199(1.72.25)升高≥240(6.22)≥160(4.14)≥60(1.55)≥200(2.26)降低<40(1.04

)该患者水平238.641.864.83中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志;35(5):390-413.高血脂的合理用药培训课件第21页血脂异常危险分层方案

危险原因

危险分层TC5.186.19mmol/L

(200239mg/dl)或LDL-C3.374.12mmol/L(130159mg/dl)TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)无高血压且其它危险原因数<3低危低危高血压或其它危险原因数≥3低危中危高血压且其它危险原因数≥1中危高危冠心病及其等危症高危高危*注：其它危险原因包含:年纪（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史。*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危。表中低危、中危、高危、极高危分别是指十年内发生缺血性心血管病综合危险性<5%,5%~10%,10%~15%,≥15%。中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志;35(5):390-413.高血脂的合理用药培训课件第22页调脂治疗起始值及其目标值中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志;35(5):390-413.危险等级治疗性生活方式改变开始mg/dl(mmol/L)药品治疗开始mg/dl(mmol/L)治疗目标值mg/dl(mmol/L)低危：危险性＜5%TC≥240(6.22)LDL-C≥160(4.14)TC≥270(6.99)LDL-C≥190(4.92)TC＜240(6.22)LDL-C＜160(4.14)中危：危险性5-10％TC≥200(5.18)LDL-C≥130(3.37)TC≥240（6.22）LDL-C≥160(4.14)TC＜200(5.18)LDL-C＜130(3.37)高危：CHD或CHD等危症，或危险性10-15％TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC＜160(4.14)LDL-C＜100(2.59)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥120(3.11)LDL-C≥80(2.07)TC≥160(4.14)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)LDL-C＜80(2.07)高血脂的合理用药培训课件第23页年ESC/EAS血脂异常治疗指南推荐：高危/极高危患者应到达更主动LDL-C目标危险分层推荐LDL-C目标值推荐等级证据级别极高危：确诊心血管疾病、2型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官损害、中重度CKD或SCORE水平≥10%LDL-C目标值<1.8mmol/L（<~70mg/dL）和/或不能达标时，LDL-C降幅≥50%IA高危：单个危险原因显著提升，SCORE水平≥5~10%LDL-C目标值<2.5mmol/L（<~100mg/dL）IIaA中危：SCORE水平>1~≤5%LDL-C目标值<3.0mmol/L（<~115mg/dL）IIaCReinerZ,etal.EurHeartJ.;32(14):1769-818.更低LDL-C目标值更严格危险分层高血脂的合理用药培训课件第24页高TC合并高TG处理25高血脂的合理用药培训课件第25页用药目标？调脂目标值？调脂治疗目标血脂危险分层ACS+糖尿病极高危----《中国成人血脂异常防治指南》----，AMERICANASSOCIATIONOFCLINICALENDOCRINOLOGISTS’GUIDELINESFORMANAGEMENTOFDYSLIPIDEMIAANDPREVENTIONOFATHEROSCLEROSISTC＜3.11mmol/LLDL-C＜2.07mmol/L（1.8mmol/L）血脂控制目标以降低LDL-C为主，兼顾降低TG冠心病二级预防高血脂的合理用药培训课件第26页临床惯用调脂药品降TC/降TC及兼降TG他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）(降低合成)胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）（降低吸收-小肠上皮细胞）树脂（胆酸螯合物）（结合肠道内胆汁酸，使其排泄增多，肝内向肠内转运）普罗布考（降低合成，促进分解）主要降TG，兼降TC贝特类（降低合成，促进分解）烟酸及其衍生物（抑制合成）高血脂的合理用药培训课件第27页不一样类别调脂药疗效药品种类TCLDL-CHDL-CTG他汀类+++++++++贝特类+++++++烟酸类++++++++树脂类+++++-胆固醇吸收抑制剂+++++++++：强效++：中效+：弱效-：无效赵水平.降脂药品临床疗效评价.实用药品与临床;9:67-70.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志;35:390-413.高血脂的合理用药培训课件第28页

LindaF.FriedKidneyInternational;74,571–576降脂外作用降脂作用他汀甲羟戊酸异戊-5-焦磷酸香叶基焦磷酸法呢基焦磷酸香叶基焦磷酸角鲨烯胆固醇RasRhoARac1细胞增殖氧化应激细胞增殖炎症↓eNOS↑内皮素他汀作用机制高血脂的合理用药培训课件第29页JonesPH,etal.AmJCardiol.;92(2):152-60治疗6周后，LDL-C自基线改变（%）0–10–20–30–40–50–6010mg*–5–15–25–35–45–5520mg†10mg20mg80mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀40mg*P<0.002与阿托伐他汀10mg；辛伐他汀10,20,40mg；普伐他汀10,20,40mg相比†P<0.002与阿托伐他汀20,40mg；辛伐他汀20,40,80mg；普伐他汀20,40mg相比

‡P<0.002与阿托伐他汀40mg；辛伐他汀40,80mg；普伐他汀40mg相比40mg‡STELLAR研究STELLAR研究：一项为期6周、平行对照、开放标示、随机多中心研究，意在比较各种剂量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀及辛伐他汀疗效和安全性。来自美国182个临床中心2431名成年高胆固醇血症(LDL-C≥160且＜250mg/dl,TG＜400mg/dl)患者参加研究.不一样他汀调脂效果对比高血脂的合理用药培训课件第30页入院天数12345678910阿司匹林肠溶片0.1gpoqd瑞舒伐他汀钙10mgpoqn依折麦布片

10mgpoqn硝苯地平控释片30mgpoqd氯沙坦钾片50mgpoqd阿卡波糖片50mgpotid餐中精蛋白生物合成人胰岛素30/70注射液14iuih早餐前

16iuih晚餐前16iuih早餐前

16iuih晚餐前头孢曲松针

2g+0.9%NS100mlivdripqd患者在院期间用药情况高血脂的合理用药培训课件第31页针对AS调脂治疗降低罪魁祸首LDL-C他汀—LDL-C下降1mmol/L，主要冠脉事件降低23%单药达标率低—36％降低残余心血管危险高TGPROVEITTIMI22：ACS患者。LDL-C达标（＜1.8mmol/L）后，TG>2.26mmol/L，患者死亡、心肌梗死或ACS风险仍增高56%低HDL-CHDL-C每升高1mg/dL，可使男、女性冠脉风险分别降低2%和3%第二次中国临床血脂控制情况多中心协作研究组．第二次中国临床血脂控制达标率及影响原因多中心协作研究J．中华心血管病杂志355420－427．联合调脂高血脂的合理用药培训课件第32页联合调脂治疗策略深入降低LDL-C他汀+胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）纠正高TG和低HDL-C，降低残余风险他汀+贝特他汀+烟酸其它他汀+ω3脂肪酸他汀+普罗布考三药联合调脂高血脂的合理用药培训课件第33页他汀+依折麦布适用理论基础？降脂作用怎样？高血脂的合理用药培训课件第34页膳食胆固醇

胆汁胆固醇分泌肠道粪胆固醇排泄VLDLLDL胆固醇吸收*合成IDL依折麦布内源性外源性他汀MiettinenTAetal.EuropeanJournalofClinicalInvestigation;33:976–982他汀+依折麦布-----适用基础高血脂的合理用药培训课件第35页依折麦布分布在小肠刷状缘并在此抑制胆固醇吸收（NPC1L1）依折麦布抑制全部肠内胆固醇吸收

54%造成:降低肠内胆固醇向肝脏输送降低肝脏胆固醇储存，并增加血液内胆固醇去除不影响胆酸、TG和脂溶性维生素吸收照片提供者HarryR.Davis,PhD.

同位素标识依折麦布局限在小肠刷状缘胆固醇肠内腔刷状缘肠上皮细胞胆固醇从肠内腔转运而来，在肠上皮细胞内处理依折麦布作用机理高血脂的合理用药培训课件第36页1步联合治疗3步剂量加倍他汀联合依折麦布VS他汀剂量加倍他汀起始剂量1st2nd3rd他汀起始剂量15–18%剂量加倍+依折麦布LDL-C降幅%5–6%5–6%5–6%BaysH,DujovneC.ExpertOpinPharmacother;4:779-790.高血脂的合理用药培训课件第37页常规剂量他汀联合10mg依折麦布=常规剂量他汀x8倍临床惯用他汀+10mg依折麦布同等疗效他汀剂量辛伐他汀40mg+依折麦布10mg辛伐他汀320mg阿托伐他汀10--20mg+依折麦布10mg阿托伐他汀160mg瑞舒伐他汀10mg+依折麦布10mg瑞舒伐他汀80mg高血脂的合理用药培训课件第38页六个月后随访患者入院时六个月后目标值降幅AST(U/L)3334ALT(U/L)2718TC（mmol/L）236.953.1169.8%HDL-C（mmol/L）1.860.951.6%LDL-C（mmol/L）8.643.672.07/1.857.5%TG（mmol/L）4.832.311.752.2%初步达标39高血脂的合理用药培训课件第39页他汀不良反应他汀肝毒性他汀肌肉毒性他汀肾脏安全性他汀引发新发糖尿病增加40高血脂的合理用药培训课件第40页依折麦布不良反应头痛、腹痛、腹泻等较为常见，普通无须特殊处理，多不影响继续治疗；少见咳嗽、疲乏、喉咙痛、病毒感染等；肌肉损害、肝脏反应、过敏反应（如皮疹、血管性水肿、呼吸困难等）、胰腺事件、血小板降低等。41高血脂的合理用药培训课件第41页依折麦布单用及与他汀类适用安全性比较

抚慰剂

依折麦布10mg 他汀类 依折麦布+

他汀 n=259 n=262 n=936 n=925总不良事件 64％ 68％ 65％ 64％消化道不良事件 18％ 21％ 18％ 17％肝功效(3x正常值上限)#肝功效异常总发生率 0％ 0％ 0.4% 1.3％

ALT基线正常者异常率 0％ 0％ 0.3％ 0.4％AST 0％ 0％ 0.3％ 0.5％

γ-GT 1％ 3％ 3％ 3.6％CPK(10xULN) 0％ 0% <1％ 0%肌痛 5% 5% 4% 4.5％#p>0.05,

无症状继续服药或停药后可逆Davidson,JACC;40:2125；Ballantyne,Circulation;107:2409-15；Melani,EHJ;24:717-728