广西临床检验质量控制与管理年会资料 陈军-高敏PCR检测在乙肝诊疗中的应用及价值

中南大学湘雅二医院陈军高敏PCR检测技术在乙肝诊疗中的应用及价值我国乙肝的流行现状高敏PCR监测在慢乙肝治疗中的应用价值及现状新型国产高敏PCR检测技术简介主要内容WangFS,FanJG,ZhangZ,GaoB,WangHY.Theglobalburdenofliverdisease:themajorimpactofChina.Hepatology,2014,60(6):2099-108目前，我国肝病的主要病因1/49300万慢性HBV感染者1/32千万~3千万慢性乙肝患者~30万肝癌患者全国13亿人口，5-6亿曾感染HBV,占全国总人口近40%1~59岁人群血清HBsAg流行率7.18%(2006)FMLu,etal.J.ofViralHepatitis2009FMLu&HZhuang.ChinessJ.ofMedicineX.Liang,etal.J.ofInfectiousDisease,2009X.Liang,etal.Vaccine,2009新生儿HBV疫苗纳入计划免疫管理，但疫苗需自费1992.01.012002.01.01HBV疫苗纳入计划免疫疫苗免费,但需支付≈10元手续费2005.06.01新生儿乙肝疫苗接种完全免费2010~201115岁以下儿童的查漏补种>1亿青少年乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法新生儿乙肝疫苗普种后我国乙肝的血清流行病学变化F.Lu,T.Li,S.LiuandH.Zhuang.JournalofViralHepatitis,2010“十一五”重大传染病专项计划病毒性肝炎重大研究专项启动2009年，我国病毒性肝炎领域最重要的进展是国家“十一五”重大传染病专项计划“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”科技重大专项启动。这是“十一五”期间与“载人航天与探月工程、大型飞机”等相平行的16个重大专项计划之一。慢乙肝的致病本质是由病毒复制引发的免疫清除给肝细胞带来的损伤HBV复制周期(ReplicationcycleofHBV)HBV感染的发展史HBVDNAHBVDNA贯穿感染者的终生，是评价病毒复制的金标准ALT正常增高或者波动正常增高或者波动免疫耐受期免疫清除期非活动或低（非）复制期再活动期肝组织学无明显异常,或轻度炎症纤维化中度或严重炎症、纤维化快速进展无炎症或仅有轻度炎症中度或严重炎症、肝纤维化临床诊断慢性HBV携带者HBeAg阳性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化非活动性HBsAg携带者HBeAg阴性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化LokAS,etal.Hepatology.2009;50:661-662LiawYF,LiverInternational,2009,29(s1):100-1-7慢乙肝感染的自然史自然史2015年版CHB患者肝硬化年发生率2%-10%，危险因素包括宿主（大龄、男性、HBeAg血清学转换时>40岁、ALT持续升高）、病毒（HBVDNA>2000IU/ml)、HBeAg持续阳性、C基因型、合并HCV、HDV或HIV感染以及环境（酒精和肥胖）非肝硬化HBV感染者HCC年发生率为0.5%-1%。肝硬化患者HCC年发生率3%-6%。发生HCC、肝硬化的危险因素相似。对于HBeAg阴性、HBVDNA低水平（<2000IU/ml），高水平HBsAg（>1000IU/ml）与HCC的发生风险呈正相关2010年版肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，HBVDNA是独立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化的危险因素。发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并HCV、HCV或HIV感染等非肝硬化患者较少发生HCC。肝硬化患者中HCC年发生率为3%-6%。HBeAg阳性和HBVDNA>2000IU/ml是肝硬化和HCC发生的显著危险因素《中国医学前沿杂志》2011年第3卷第1期，《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）慢性乙型肝炎治疗目标最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间

此外，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失、并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）慢性乙型肝炎治疗终点理想终点HBeAg阳性与HBeAg阴性患者，停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换满意终点HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常基本终点如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBVDNA检测不到）《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）我国乙肝的流行现状高敏PCR监测在慢乙肝治疗中的应用价值及现状新型国产高敏PCR检测技术简介主要内容抗乙肝病毒药物的研发进展1992干扰素被批准慢乙肝治疗1998拉米夫定200320052007Peg干扰素阿德福韦恩替卡韦替比夫定2008替诺福韦2014替诺福韦中国慢乙肝的抗病毒治疗基于IFN的治疗

基线特征指导的治疗(BGT)

治疗应答指导的治疗(RGT)基于Nuc的治疗

初始治疗药物的选择

疗效欠佳患者治疗方案的优化（线路图）抗病毒治疗无异于病人的二万五千里长征！十一五前路线图（优化治疗）是个传说；

十一五路线图（优化治疗）变成现实并有了路标；

十二五

方案和路线图

目标延安遵义

路标朝着目标前进!!!

最终目标那么，万里长征的路标是什么？慢乙肝常用实验室诊断与监测指标MarkersofthevirusHBVDNAHBeAgHBsAgcccDNAMarkersofliverdamageALTASTBilirubinAntibodiestothevirusAnti-HBc,Anti-HBc-IgMAnti-HBeAnti-HBsSeverityofliverdamageBilirubinAlbuminProthrombintime不同路标提供不同的诊断和治疗监控信息诊断、监测启动治疗鉴别初始应答预测治疗应答监测耐药证明持续应答HBsAgHBsAg定量抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBcHBVDNAALTModifiedfromPawlotskyetal.Gastroenterol2008HBVDNA路标的临床意义评价疾病活动程度（活动与非活动：疾病风险预测）筛查抗病毒治疗的对象：判断治疗起点优化抗病毒治疗及疗效评估

启动抗病毒治疗时的监测

治疗过程中的监测（长征路）

耐药性监测肝癌与肝硬化患病风险研究:

准确的基线HBVDNA检测有助于风险评估≥1Million100,000-999,999基线

HBVDNA(copies/mL)Patients(%)CumulativeIncidenceofHCCat

Year13Follow-up[1](N=3653)504030201001.31.43.612.214.9CumulativeIncidenceofCirrhosisat

Year13Follow-up[2](N=3582)4.55.99.823.536.2<300300-999910,000-99,999<300300-999910,000-99,999100,000-999,999≥1million1.ChenCJ,etal.JAMA.2006;295:65-73.

2.IloejeUH,etal.Gastroenterology.2006;130:678-686.RiskofliverrelatedcomplicationsisnoteliminatedwithHBVDNAsuppression<60IU/ml筛查抗病毒治疗的对象：判断治疗起点筛查抗病毒治疗的对象：判断治疗起点筛查抗病毒治疗的对象：判断治疗起点慢性HBV感染者管理流程图HBsAg阳性HBVDNA阴性（连续三次每次间隔大于3个月）每6-12个月：血常规、生物化学、病毒学、AFP、B超等HBVDNA阳性肝硬化1？立即启动抗病毒治疗是HBeAg阳性患者：HBVDNA>20000IU/mlHBeAg阴性患者：HBVDNA>2000IU/ml否持续监测ALTALT持续正常但同时存在：肝硬化、肝癌家族史年龄大于30岁1-2×ULN>2×ULN排除ALT升高的其他原因2持续波动（1-2×ULN）3个月以上持续3个月ALT>2×ULN以上应启动抗病毒治疗随访过程中出现肝功能失代偿，应立即启动抗病毒治疗应考虑肝组织学检查及无创肝纤维化诊断存在明显的炎症或纤维化时启动抗病毒治疗证据不足时，继续监测对于所有HBsAg/HBVDNA阳性患者，应每6个月筛查肝细胞肝癌：B超AFP1.肝硬化：①组织学或临床提示存在肝硬化的证据；②病因学明确的HBV感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的病因如HCV感染、酒精和药物等2.ALT升高的其他常见原因：其他病原体感染、药物、酒精、免疫、脂肪肝等《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）2010抗病毒治疗推荐意见---HBeAg阳性患者推荐意见5：对初治患者优先推荐使用ETV、TDF或PegIFN（A1）。对于已服用LAM、LdT或ADV治疗的患者，如治疗24周后病毒定量>300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）推荐疗程推荐意见6：NAs的总疗程建议至少4年，在达到HBVDNA低于检测下线、ALT复常、HBeAg血清学转换后，在巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发（B1）推荐意见7：IFN-α和PegIFNα的推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍>20000IU/ml，建议停止治疗（B1）药物选择NAs治疗，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，在巩固至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药（Ⅱ），但延长疗程可减少复发2015《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）抗病毒治疗推荐意见---HBeAg阴性患者药物选择推荐意见8：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PegIFN（A1)。对于已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者：如果治疗24周后病毒定量>300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）推荐疗程推荐意见9：NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBVDNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药（B1）推荐意见10：IFNα和PegIFNα的推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBVDNA较基线下降<2Log10，建议停用IFNα，改用NAs治疗HBeAg阴性患者抗病毒治疗具体疗程不明确，且停药后肝炎复发率高，因此治疗疗程宜长《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）2015代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化对于已经进展至肝硬化的患者，需要长期抗病毒治疗推荐意见11：对初治患者优先推荐选用ETV或TDF（A1）。IFNα有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿性肝硬化患者，对于代偿期肝硬化患者应慎用（A1）《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）乙肝病毒核酸载量PCR检测的国际指南谁需要检测HBsAg阳性患者和HBsAg阴性的高危人群携带者、慢乙肝患者、肝硬化和肝癌患者什么时候检测未治疗患者、治疗前、治疗中、结束治疗后均需检测国际乙肝治疗指南对HBVDNA定量PCR要求Hepatology,2009JHepatol,2012国际乙肝治疗指南对HBVDNA定量PCR要求超敏感（Hypersensitivity）—HBV最低检测限＜10-15IU/ml宽线性范围（widerdynamicrange）—涵盖101~109IU/ml高特异性（Highspecificity）可重复性好（Repeatability）—（操作简单，或可自动化）国外HBVDNA检测试剂性能的比较AbbottRealTimeHBV1021041031051061071081010109101HBVDNA(IU/mL)HBVDigeneHybrid-CaptureIHBVDigeneHybrid-CaptureIIUltra-SensitiveDigeneHybrid-CaptureIIAmplicorHBVMonitorCobasAmplicorHBVMonitorVersantHBVDNA1.0VersantHBVDNA3.0CobasTaqman48HBVHBVPCRKitTMAAssayLLQ5IUmL过去国内HBVDNA定量试剂灵敏度及线性范围比较原有国产（鲁凤民，乙型肝炎实验室诊断的研究进展）国内HBVDNA定量检查的现状目前国内生产的乙型肝炎病毒DNA定量PCR试剂有很多种，基本上采用煮沸法热变性提取DNA。存在的问题：检测灵敏度低特异性、定量准确性差线性定量范围窄低病毒载量和高病毒载量的检测困难不建议采用煮沸法HBVDNA最低