胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座

胸腰椎骨折微创手术治疗厦门大学从属第一医院骨科芮钢胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第1页胸腰椎骨折微创技术经皮技术经皮椎体成形术经皮椎弓根螺钉技术内镜技术胸腔镜下胸腰椎骨折复位固定术椎间盘镜下胸腰椎骨折复位固定术胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第2页经皮椎体成形术经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty，PVP）是指经皮经过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以到达增加椎体强度和稳定性，预防塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目标一个微创脊椎外科技术。胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第3页发展历史1984年法国神经放射医生Galibert和Deramong首先对C2椎体血管瘤用15G穿刺针穿刺注射骨水泥治疗，取得满意止痛效果，将该方法命名为经皮椎体成形术1990年Deramong将经皮椎体成形术应用于骨质疏松性椎体压缩性骨折并取得满意止痛效果和强化椎体作用--开创了胸腰椎骨折治疗新纪元胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第4页发展历史1994年美国Jensen医师首先将经皮椎体成形术引进美国治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，并快速被美国介入放射学和骨外科学界广泛认同。1994年Wong和Reiley等设计球囊扩张后凸成形术（经皮椎体后凸成形术）胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第5页经皮椎体后凸成形术在椎体成形基础上，先用特制气囊将压缩椎体复位，然后在低压下注入骨水泥，减少渗漏胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第6页椎体后凸成形术胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第7页经皮椎体后凸成形术优点椎体成形椎体后凸成形疼痛去除：>90%>90%稳定骨折可可矫正后凸畸形不可可恢复椎体高度差好骨水泥注入高压注入低压注入骨水泥渗漏率较高较低胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第8页镇痛机制患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动调配灌注剂中未聚合单体有细胞毒性，对周围感觉神经末稍有作用PMMA聚合过程中产生热对神经末稍有破坏作用患椎内压下降也可能是止痛原因之一患患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第9页手术适应症最正确适应症：含有疼痛症状原发或继发性椎体骨质疏松性压缩骨折胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第10页手术适应症其它适应症：有症状椎体血管瘤；椎体浆细胞瘤、椎体骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎体转移瘤等姑息性治疗胸腰椎创伤性骨折胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第11页绝对禁忌症无症状稳定性骨折其它治疗方法有效者对骨量降低但无急性骨折迹象者预防性应用靶椎体骨髓炎无骨质疏松症急性创伤性椎体骨折患有凝血障碍性疾病者对骨水泥或显影剂过敏者胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第12页相对禁忌症与椎体压缩无关神经压迫引发根性痛弥漫性腰背痛，影像学和临床表现均不能确定致痛椎体。体质虚弱，不能较长时间俯卧而难以难受手术者脊柱骨折造成椎管容积变小椎体后壁骨质破坏或不完整者椎体压缩程度大于80%，无安全穿刺入路者胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第13页随治疗经验积累与技术推广从前禁忌症也可变为适应症胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第14页术前准备——确定责任椎体X-ray难以判断脊柱骨折处于骨质愈合哪个阶段多椎体骨折可能发生于不一样时期，并非每个被压缩椎体都是责任椎体，需要手术治疗MRI在判断骨折椎体是否愈合及选择手术椎体时起主要作用胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第15页不一样时期椎体骨折表现急性期或亚急性期（1月内）：T1WI呈低信号，T2WI呈高信号慢性期（1月后）：T1WI和T2WI上表现等信号。胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第16页当椎体T1WI、T2WI无信号改变，说明椎体骨折已愈合，无手术指征。对于X线片椎体无显著压缩，但MRI有显著信号改变者应考虑为责任椎体，有手术指征。胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第17页手术时机选择早期：多数学者主张保守治疗4周后疼痛症状仍不能缓解，CT或MRI检验排除其它原因所致疼痛方可行椎体成形术。最近：越来越多学者主张一旦明确诊疗尽快行椎体成形术，可快速消退猛烈腰背部疼痛，使患者在短期内恢复正常生活。胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第18页手术入路经椎弓根路径（T10-L5)经椎弓根旁（T10以上胸椎）胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第19页进针点选择椎体定位：正侧位脊柱呈标准正位：左右两侧椎弓根投影对称，棘突投影位于椎体正中央进针点：椎弓根外侧缘中点略偏足侧体表投影向外旁开1.5-2cm。进针方向：与矢状面成

10°-15°胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第20页胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第21页进针过程侧位正位针尖位置椎弓根1/2椎弓根影中线处椎体后缘椎弓根内侧缘椎体前中1/3交界处椎体中线略偏对侧胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第22页建立操作通道骨钻建立通道：钻头尖抵达椎体前1/3处钻动骨钻时可闻及钻动骨质沙沙声用带芯骨水泥填充器探测，证实椎体前缘皮质未破胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第23页球囊扩张

放入可扩张球囊，确保球囊位于椎体内（扩张前透视）扩张球囊：先加入2ml左右造影剂，同时时观察压力表，后每次增加造影剂0.5ml，透视至椎体扩张到满意程度，球囊系统压力控制15个大气压左右。注意：扩张球囊时对侧骨钻要抽出胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第24页球囊停顿加压指征：终板抬高到达预期高度时球囊靠近骨皮质或终板时对比剂已注入4ML扩张压力已到达15个大气压左右胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第25页注入骨水泥准备四个骨水泥注入器骨水泥呈牙膏状开始注入C臂机透视监视填充量:胸椎2-4ml，腰椎4-6ml留置骨水泥注入器，并不时转动，至撞击声清脆时可拔出胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第26页灌注骨水泥注意事项骨水泥在稀薄期时注射，流动性较大，则轻易向周围扩散渗漏，甚至引发肺栓塞死亡；若在团状期后期注射骨水泥，骨水泥弥散欠佳，且易造成导管堵塞实践中先将骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎杆轻推套管口，若骨水泥处于拉丝后期、团状期早期为注射良好时机胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第27页灌注骨水泥注意事项注射过程应在透视下进行，骨水泥抵达椎体后1/5时应减慢注射速度，一旦发觉骨水泥抵达椎体后缘时应马上停顿注射。骨水泥注射量或填充程度与临床止痛效果并无直接线性关系。所以，在灌注骨水泥时应适可而止，盲目追求尽可能地充盈椎体，会使骨水泥渗漏风险增高。胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第28页术后处理患者搬运：保持脊柱水平位，局部不弯曲，不扭转，回病房后仰卧4-6小时，以确保骨水泥充分凝固对症处理：术后1-4天内如穿刺局部及椎体内疼痛，可能是因为PMMA聚合热所致炎症反应，可用非甾体类抗炎药胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第29页功效锻炼椎体成形术后1-2天勉励患者在床上做肢体屈伸运动—锻炼肌肉力量和关节活动度术后第3天勉励患者下床行走，以患者耐受为标准，逐步增加强度和时间胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第30页并发症-骨水泥渗漏

危害：水泥可漏入椎管、神经孔、周围肌肉系统和血管扩散入肺原因：与水泥太稀薄、注射压力高、显影差、手术者缺乏耐心防止：骨水泥尽可能粘稠，灌注压力尽可能小胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第31页并发症-感染

表现：术后感染可能是局部伤口感染或者经通道扩展至椎旁软组织，累及椎管、椎体、椎间盘原因：免疫抑制剂、糖尿病、肥胖、无菌操作不严格胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第32页并发症-再骨折

流行病学：新发椎体骨折30-60%发生在临近节段，主要与基础疾病骨质疏松症相关治疗：抗骨质疏松治疗胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第33页并发症-一过性疼痛加重及发烧

原因：可能与手术过程操作，高压注射骨水泥或骨水泥引发炎性反应相关处理：用非甾体抗炎药治疗，48h内疼痛缓解胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第34页并发症-肋骨骨折

原因：穿刺过程中胸廓被挤压预防：穿刺过程中使用小锤将导针轻轻敲入胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第35页并发症-神经根症状

原因：骨水泥漏入椎间孔静脉或椎间孔处理：局部注射类固醇和局麻药或口服非甾体类抗炎药，个别病例用药品难以解除需手术摘除椎间孔水泥胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第36页并发症-有症状肺栓塞

原因：因为过多注射骨水泥或骨水泥渗漏入椎旁静脉处理：呼吸科帮助处理，包含药品治疗和抗凝治疗胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第37页部分病例胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第38页部分病例胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第39页经皮椎弓根螺钉技术开放椎弓根螺钉技术：椎旁肌肉韧带广泛剥离，肌肉易发生缺血坏死和纤维化，术后易长久腰背部疼痛、僵硬经皮椎弓根螺钉技术：切口小、手术范围小、损伤组织少、出血少、疼痛轻以及术后康复快胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第40页适应证退行性腰椎间盘突出伴节段腰椎不稳者;Ⅰ、Ⅱ度以内腰椎滑脱症;椎间盘源性腰痛;合并椎管狭窄腰椎间盘突出症。通常是经前路椎间融合或后路内镜下减压后再行经皮椎弓根螺钉内固定手术。胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第41页禁忌证严重心肺疾病老年患者严重骨质疏松患者显著腰椎或胸腰椎脊柱侧凸患者椎弓根发育不良患者术前定位不明确患者其它如：峡部裂，椎体滑脱Ⅱ度及以上，二次手术局部粘连严重等。胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第42页技术关键点(a)C臂机透视确认椎弓根位置(b)经皮肤切口将jamshidi针沿椎弓根外侧壁进入，向椎体内前进20-25mm，确保针尖未进椎管胸腰椎骨折的微创手术治疗专家讲座第43页技术关键点(c)侧位透视确认针尖位置(