规培影像学普外专家讲座

医学影像学同济大学从属同济医院医学影像学教研室规培影像学普外专家讲座第1页普通X线影像诊疗正常胸部正位片肺炎气胸胸腔积液浸润型肺结核肺癌心脏增大（二尖瓣型、主动脉型和普大型）规培影像学普外专家讲座第2页正常腹部平片肠梗阻消化道穿孔泌尿系阳性结石上（下）消化道造影肢体骨折正、侧位片规培影像学普外专家讲座第3页

八、正常腹部平片

规培影像学普外专家讲座第4页仰卧前后位腹部平片是急腹症首选检验方法规培影像学普外专家讲座第5页同一病人，左侧是卧位，右侧是立位规培影像学普外专家讲座第6页

九、肠梗阻规培影像学普外专家讲座第7页肠梗阻分类单纯性小肠梗阻绞窄性小肠梗阻麻痹性肠梗阻结肠梗阻乙状结肠扭转规培影像学普外专家讲座第8页技术选择1、普通用腹部平片（立、卧位）2、急性梗阻不宜钡餐检验3、怀疑大肠梗阻可行钡灌肠检验规培影像学普外专家讲座第9页（一）单纯性小肠梗阻定义因为肠粘连带压迫、炎症、肿瘤、腹腔手术后等原因所致肠腔部分性或完全性阻塞所造成肠内容物经过受阻不伴有肠系膜血管血运障碍依据梗阻部位不一样可分为高位梗阻(十二指肠及空肠上段)低位梗阻(空肠下段和回肠)主要临床症状腹痛、腹胀、呕吐及肛门停顿排气规培影像学普外专家讲座第10页X线表现阶梯状液面征梗阻近侧肠曲胀气扩张，呈弓形或拱门状或倒“U”形每一弓形肠曲两端各有一气液平面，弓形肠曲两端液面可处于不一样高度，多个弓形肠曲液面排列成阶梯状大跨度肠襟此征通常是低位梗阻，尤其是回肠中、下段梗阻在卧位腹部平片上X线征象表现为充气扩大空、回肠充满腹腔，充气扩大小肠肠曲常连续较长，这种充气肠曲跨越距离超出整个腹腔横径二分之一以上者鱼肋征此征是空肠梗阻主要X线征象表现为在扩大空肠内见到较多横贯肠腔，密集排列线条状或弧线状皱璧，形似鱼肋骨样影，这是空肠皱璧在气体衬托下显影之故，其位置多在上腹或左上腹部规培影像学普外专家讲座第11页单纯性小肠梗阻规培影像学普外专家讲座第12页单纯性小肠梗阻规培影像学普外专家讲座第13页规培影像学普外专家讲座第14页(二)绞窄性小肠梗阻定义是指急性肠梗阻未能及时得以缓解，同时累及肠系膜血管，进而发生肠襟血供障碍者，又称为闭袢性小肠梗阻主要临床表现为连续性腹痛伴阵发性加剧同时可有呕吐、腹胀、无排气及排便压痛性包块和腹膜刺激征规培影像学普外专家讲座第15页X线表现绞窄性肠梗阻基本X线表现是梗阻点以上肠曲扩张充气并出现气液平面假肿瘤征：因为梗阻肠襟内充满既不能吸收又不能排出血性液体，在邻近充气肠曲衬托下形成类圆形软组织包块影，该块影并非真正肿瘤。它是完全性绞窄性小肠梗阻经典征象咖啡豆征：气体能够经过近端梗阻点进入，但却不能排出以致闭襟肠曲显著扩大，闭襟肠曲内壁因水肿而增厚且相互靠拢，并紧密贴在一起形成一条线状致密影小跨度蜡曲肠襟：充气扩大小肠肠曲显著卷曲成“C”形，其跨度较小，不超出腹腔横径二分之一，这种小跨度倦曲肠襟可排列呈“8”字形、花瓣状、一串香蕉状等各种不一样形态本征与咖啡豆征是不完全绞窄性小肠梗阻主要征象规培影像学普外专家讲座第16页X线表现绞窄性肠梗阻基本X线表现小肠内长液面征在位腹部平片上见扩大小肠内有几个长液平面液平面最大长度较肠腔最大直径最少长2cm其上方气柱低而扁空回肠换位征表现为含有较多环状粘膜皱璧空肠曲位于下腹偏右，而环状粘膜皱璧较少回肠位于上腹偏左与正常排列恰好相反，故称之为空回肠换位征规培影像学普外专家讲座第17页绞窄性肠梗阻规培影像学普外专家讲座第18页(三)麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻系指肠管因为各种原因引发交感神经过分兴奋，使整个胃肠道动力显著减弱或消失所致，肠内容物不能有效运行，从而造成梗阻现象又称为动力性肠梗阻或肠郁张最常见原因为急性腹膜炎急性肠炎(尤其是急性中毒性肠炎)腹部手术后、全身麻醉及败血症等规培影像学普外专家讲座第19页X线表现卧位腹部平片整个胃肠道普遍性扩张、胀气尤以结肠胀气较显著站立位平片在小肠和结肠内见宽窄不等和位置高低不等气液平透视下见肠管蠕动显著减弱或消失规培影像学普外专家讲座第20页麻痹性肠梗阻规培影像学普外专家讲座第21页肠梗阻分析思绪1、有否梗阻？特征性表现：大于6h；

肠管扩张：大于3cm、6cm

肠腔积液：阶梯状“液平面”非特征表现腹水、气腹、肠郁张假阳性：急性胃肠炎、服用泻药、长久卧床、清洁灌肠后、腹腔内急性炎症假阴性：肠梗阻早期、高位小肠梗阻、严重绞窄、肠管充满液体、大量液腹规培影像学普外专家讲座第22页2、梗阻定位？

小肠高位小肠低位结肠低位梗阻点屈氏韧带回肠末端结肠远端临床频发呕吐肠鸣音亢进肠鸣音亢进扩张消化管无小肠为主结肠为主3、梗阻程度？完全性：结肠内无气体，小肠梗阻逐步加重不完全性：结肠内少许气体或时有时无规培影像学普外专家讲座第23页4、动力状态？

机械性麻痹性病因扭转、粘连、蛔虫等麻醉、中毒等肠蠕动亢进减弱、消失梗阻点定位明确无明确梗阻点血循环可障碍常无血循环障碍肠扩张不足全腹弥漫性规培影像学普外专家讲座第24页5、有否绞窄？概念------血供障碍常见病------扭转、粘连、内疝分类------完全性、不完全性特征性表现--空回肠换位征、假肿瘤征、咖啡豆征非特征表现--腹水征、小肠多液征规培影像学普外专家讲座第25页6、病因机械性肠梗阻：

肠内：阻塞——粪块、蛔虫肠道：狭窄——肿瘤、炎症、肠扭转、肠套叠肠外：粘连、压迫——炎症、肿瘤麻痹性肠梗阻：

胃肠道动力紊乱——腹膜炎、外伤、手术规培影像学普外专家讲座第26页更具临床实用性分析思绪（一）是否有肠梗阻存在依据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停顿排便和排气，以及肠鸣音改变与X线检验，肠梗阻诊疗普通不难。但在临床上仍有将内科疾病（急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等）当成机械性肠梗阻而施行手术造成病人死亡者，须加注意。

（二）是机械性梗阻还是麻痹性梗阻前者多须手术，后者常无须手术，故判别十分主要。诊疗机械性肠梗阻主要依据是，阵发性腹痛，伴有肠鸣音亢进，腹部透视见扩大肠腔内有液平面；诊疗麻痹性肠梗阻主要依据是：连续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发病因存在，X线检验见全部小肠和结肠都均匀胀气。但要注意以下两种情况：一个是机械性梗阻没有经过合理处理，梗阻上段肠管肌肉过分扩张，终至麻痹，因而临床表现为腹痛渐渐减轻腹胀则有增加，肠鸣音减弱或消失；另一个是梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性腹痛可能所以减轻，其形成腹膜炎也会引发继发性肠麻痹，掩盖了原先机械肠梗阻。继发于机械性肠梗阻肠麻痹和原发麻痹性肠梗阻判别，主要靠详细问询病史，假如病人发病之初有阵发性腹绞痛，并自觉腹内有很响肠鸣音，以后腹痛转为连续性胀痛、腹内响声随之消失，就可诊疗为继发于机械性肠梗阻肠麻痹。

（三）是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻二者判别主要性在于，绞窄性肠梗阻预后严重，必须手术治疗，而单纯性肠梗阻则可先用非手术治疗。有以下临床表现者应怀疑为绞窄性肠梗阻：①腹痛猛烈，发作急骤，在阵发性疼痛间歇期，仍有连续性腹痛；②病程早期即出现休克，并逐步加重，或经抗休克治疗后，改进不显著；③腹膜刺激征显著，体温、脉搏和白细胞计数在观察下有升高趋势；④呕吐出或自肛门排出血性液体，或腹腔穿刺吸出血性液体；⑤腹胀不对称，腹部可触及压痛肠袢。通常依据上述特点，绞窄性肠梗阻与单纯性肠梗阻判别没有多大困难，但有时也有肠绞窄而临床表现不突出，以致未能及时手术，造成肠坏死、腹膜炎者，此种情况最常见于粘连索带引发肠壁切压坏死，以及仅有肠壁部分绞窄Richter氏嵌顿性疝，所以单纯性肠梗阻经短时间非手术治疗，腹痛仍不减轻者，应考虑施行剖腹探查术。

（四）是小肠梗阻还是结肠梗阻因为结肠梗阻可能为闭袢性，治疗上胃肠减压效果多不满意，需尽早手术，故判别甚为主要。高位小肠梗阻，呕吐出现较早而频繁，水、电解质与酸硷平衡失调严重，腹胀不显著；低位小肠梗阻，呕吐出现晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀显著。结肠梗阻特点是，腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线检验结肠内胀气显著，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。

（五）是部分性还是完全性肠梗阻部分性梗阻者，病情发展较慢，有排便、排气；完全性梗阻，病情发展快而重，多无排便、排气

（六）梗阻原因是什么有时难以确定，应依据年纪、病史、症状、体征、辅助检验等综合分析。新生儿肠梗阻，多为先天性肠道畸形所致；2岁以下幼儿，肠套叠常是梗阻原因；儿童有排虫史、腹部可摸到条索状团块者，应考虑为蛔虫性肠梗阻；青年人在猛烈运动后诱发绞窄性肠梗阻，可能是小肠扭转；老年人单纯性梗阻，以结肠癌或粪块堵塞多见。另外，应详细检验疝好发部位，看有没有嵌顿性疝；曾有手术、外伤或腹腔感染史者，多为粘连性肠梗阻所引发；有心脏病，应考虑肠系膜血管栓塞。规培影像学普外专家讲座第27页乙状结肠扭转规培影像学普外专家讲座第28页

十、消化道穿孔规培影像学普外专家讲座第29页胃肠道穿孔X线征象立位腹平片膈下游离气体没有游离气体征象并不能排除胃肠穿孔规培影像学普外专家讲座第30页胃肠道穿孔规培影像学普外专家讲座第31页胃肠道穿孔规培影像学普外专家讲座第32页规培影像学普外专家讲座第33页规培影像学普外专家讲座第34页规培影像学普外专家讲座第35页病史：卵巢癌术前及术后规培影像学普外专家讲座第36页十一、泌尿系阳性结石规培影像学普外专家讲座第37页泌尿系正常表现——IVP规培影像学普外专家讲座第38页输尿管结石，肾盂积水规培影像学普外专家讲座第39页规培影像学普外专家讲座第40页左侧肾盂结石规培影像学普外专家讲座第41页两侧输尿管结石规培影像学普外专家讲座第42页膀胱结石规培影像学普外专家讲座第43页

十二、消化道造影规培影像学普外专家讲座第44页食道双重相：三个压迹食道粘膜相规培影像学普外专家讲座第45页鱼钩型牛角型瀑布型无力型规培影像学普外专家讲座第46页憩室外侧内侧规培影像学普外专家讲座第47页规培影像学普外专家讲座第48页规培影像学普外专家讲座第49页龛影内侧外侧龛影规培影像学普外专家讲座第50页规培影像学普外专家讲座第51页充盈缺损内侧外侧恶性良性规培影像学普外专家讲座第52页粘膜皱襞粘膜隆起处为透亮影粘膜凹陷处，积钡，表现为高密度规培影像学普外专家讲座第53页食管静脉曲张X线检验简便、有效、安全。自下而上，轻、中、重三度。破裂出血时不宜钡餐检验。CT、MRI对食管旁静脉曲张价值高。规培影像学普外专家讲座第54页规培影像学普外专家讲座第55页粘膜皱襞增宽和迂曲规培影像学普外专家讲座第56页规培影像学普外专家讲座第57页贲门失迟缓症1、下食管括约肌丧失正常功效，使其上方食管显著扩张。2、平片：纵隔中可有液平，胃泡气体降低或消失。3、造影：食管下端圆锥状或漏斗状对称狭窄，钡剂不能或少许、间隙经过。4、服亚硝酸异戊酯后痉挛缓解。规培影像学普外专家讲座第58页规培影像学普外专家讲座第59页最常见恶性肿瘤之一，40岁以上男性多见。好发于食管中下段，鳞癌多见，腺癌少见。分型：

平坦型浸润型早期轻微凹陷型晚期增生型

轻微隆起型

溃疡型

混合型食管癌规培影像学普外专家讲座第60页食道癌（轻微隆起型）规培影像学普外专家讲座第61页规培影像学普外专家讲座第62页规培影像学普外专家讲座第63页规培影像学普外专家讲座第64页胃内异物柿石胃腔异物（胃柿石、金属异物）规培影像学普外专家讲座第65页胃及十二指肠溃疡中青年好发，男性多见。X线检验：部位、数目、大小、并发症、发展和愈合过程。胃窦炎：慢性穿孔：龛影大而深，>1cm，立位有分层现象，形成内瘘幽门梗阻：溃疡癌变：并发症规培影像学普外专家讲座第66页龛影

胃溃疡好发于小弯侧。1cm左右，>2.5或4cm者称为巨大溃疡。线状/杆状溃疡：宽<1mm，长约1cm。十二指肠溃疡，好发于球部后壁，1-3cm。球后溃疡位于十二指肠球尖或降部以远。壁龛附近改变：粘膜水肿：月晕征、狭颈征和项圈征。粘膜纠集：放射状、达溃疡口部，愈近口部愈细。器官变形：十二指肠球部溃疡——三叶草征胃体部溃疡——“沙钟胃”或“葫芦胃”胃小弯溃疡——

“蜗牛胃”胃窦部溃疡——

幽门管偏位、幽门梗阻直接征象规培影像学普外专家讲座第67页痉挛：幽门附近溃疡幽门痉挛胃小弯溃疡“B”形胃球部溃疡“激惹征”张力和蠕动改变：张力增高和张力减低。分泌功效改变：分泌功效亢进。动力改变：排空快慢。压痛：不足压痛。间接征象规培影像学普外专家讲座第68页

胃溃疡规培影像学普外专家讲座第69页规培影像学普外专家讲座第70页规培影像学普外专家讲座第71页规培影像学普外专家讲座第72页胃癌最常见恶性肿瘤之一早期隆起型、表浅型、凹陷型、混合型中晚期蕈伞型（髓样型或增生型）浸润型（硬性癌）：局限型、弥漫型（皮革胃/革袋胃）溃疡型（恶性溃疡）混合型规培影像学普外专家讲座第73页早期胃癌规培影像学普外专家讲座第74页低分化腺癌女，60岁。重复上腹部疼痛2年，加重3月规培影像学普外专家讲座第75页规培影像学普外专家讲座第76页蕈伞型胃癌规培影像学普外专家讲座第77页规培影像学普外专家讲座第78页肩胛征：胃窦癌/Borrmann4型规培影像学普外专家讲座第79页双边征：不足硬性癌，胃小弯平坦型胃癌规培影像学普外专家讲座第80页革袋胃：浸润型胃癌规培影像学普外专家讲座第81页恶性溃疡与良性溃疡判别良性溃疡恶性溃疡龛影形态较规则不规则龛影位置主要位于腔壁线外主要位于腔壁线内龛影表面较平坦凹凸不平、结节状粘膜纠集、逐步变细、直达龛影口杵状、中止特征影像狭颈征、项圈征指压迹、半月征、裂隙征、环堤、双边征腔壁线连续、柔软僵硬、中止规培影像学普外专家讲座第82页结肠癌40岁以上男性。直肠、乙状结肠占70%。腺癌居多。常继发于肠血吸虫病和息肉。X线检验可显示癌肿形态、范围。疑有肠梗阻者（晚期或左半结肠者）忌用钡餐分型：

增生型：多见于盲肠、直肠。浸润型：向心性环形狭窄。好发于乙状结肠和降结肠。溃疡型：较大腔内不规则龛影。规培影像学普外专家讲座第83页正常规培影像学普外专家讲座第84页规培影像学普外专家讲座第85页结肠脾曲癌规培影像学普外专家讲座第86页规培影像学普外专家讲座第87页线团征：小肠蛔虫症规培影像学普外专家讲座第88页小肠内异物规培影像学普外专家讲座第89页直肠癌规培影像学普外专家讲座第90页

十三、骨折规培影像学普外专家讲座第91页骨折基本X线表现：骨连续性中止。不一样表现：①不规则透亮骨折线②密度增高条带影骨折类型： 完全骨折、不完全骨折（completefracture/incompletefracture） 线形、横行、斜行、螺旋形、Y型、撕脱性、粉碎性骨折（fragmentalfracture）压缩性骨折（compressionfracture） 病理性骨折（pathologicalfracture）

疲劳骨折（fatiguefracture）骨折断端移位或断端成角骨折断端嵌入，嵌入性骨折骨折—长骨骨折规培影像学普外专家讲座第92页横行骨折斜行骨折规培影像学普外专家讲座第93页螺旋形骨折“Y”形骨折规培影像学普外专家讲座第94页撕脱性、嵌入性、粉碎性规培影像学普外专家讲座第95页骨折对位对线关系—以近端为准规培影像学普外专家讲座第96页骨折—儿童骨折特点青枝骨折（greenstickfracture）：骨骼柔韧，骨折线不显著而表现为骨皮质皱折、凹陷和隆突。骨骺骨折（epiphysealfracture）：骨折不能直接显示，表现为骺线增宽，骺与干骺端对位异常。规培影像学普外专家讲座第97页骨皮质皱折、凹陷骨骺分离，局部软组织肿胀规培影像学普外专家讲座第98页规培影像学普外专家讲座第99页骨折—常见部位骨折Colles骨折，伸展型桡骨远端骨折：桡骨远端2-3cm以内横行或粉碎骨折，远侧段向背侧或桡侧移位，断端向掌侧成角畸形，可伴尺骨茎突骨折肱骨髁上骨折：儿童多见，骨折线横过喙突嘴或鹰嘴窝，远侧端多向背侧移位股骨颈骨折：老年人多见，断端多错位和嵌入。骨折可发生在头下、中部或基底部。头下骨折在关节囊内，易影响血供，愈合迟缓，甚至发生股骨头坏死规培影像学普外专家讲座第100页Colles骨折肱骨髁上骨折规培影像学普外专家讲座第101页错位粉碎嵌入规培影像学普外专家讲座第102页规培影像学普外专家讲座第103页规培影像学普外专家讲座第104页规培影像学普外专家讲座第105页规培影像学普外专家讲座第106页肩关节脱位伴撕脱骨折肘关节脱位外伤性脱位规培影像学普外专家讲座第107页其它各种脱位规培影像学普外专家讲座第108页恶性骨肿瘤---骨肉瘤病理：起源于骨间叶组织，肿瘤骨好发年纪：青少年好发部位：长骨干骺端X线表现：骨质破坏：骨松质、骨皮质肿瘤骨：云絮状、斑块状、针状骨膜增生：袖口征、Codman三角软组织肿块，内可有瘤骨X线分型：成骨性、溶骨性、混合型规培影像学普外专家讲座第109页骨肉瘤X线分型溶骨型成骨型混合型规培影像学普外专家讲座第110页骨肉瘤规培影像学普外专家讲座第111页骨肉瘤—Codman三角骨肉瘤—针状、云絮状肿瘤骨规培影像学普外专家讲座第112页

十四、肠结核规培影像学普外专家讲座第113页病理表现肠结核主要为带结核菌痰液直接侵大肠粘膜所致肠结核分为溃疡型和增生型；以溃疡型多见，二者常并存溃疡型结核首先是肠壁淋巴结干酪样坏死、粘膜溃烂，继之溃疡侵人粘膜下层、肌层、浆膜层，甚至形成瘘管，最终引发肠管疤痕狭窄增殖型肠结核产生大量结核性肉芽组织和纤维增生。使粘膜隆起呈大小不等结节、肠壁增厚、肠腔变硬狭窄肠结核好发于回盲部，常累及盲、结肠规培影像学普外专家讲座第114页（一）溃疡型肠结核激惹征(或称跳跃征)此征常发生在回盲瓣区域在此区域钡剂经过快速而不易充盈末端回肠可呈细线状变形病变肠管呈轻度不规则狭窄结肠袋变浅甚至消失龛影:溃疡较深时，病变段肠管呈不规则锯齿状常与正常段肠管相间规培影像学普外专家讲座第115页溃疡型肠结核规培影像学普外专家讲座第116页（二）增殖型肠结核病变段肠管呈小息肉样增生形成大小不等充盈缺损肠壁增厚，管腔变窄、变形严重时产生肠梗阻肠管缩小变短并见肠腔内粘膜紊乱且粗细不均规培影像学普外专家讲座第117页同济大学从属同济医院医学影像教研室118增殖型肠结核规培影像学普外专家讲座第118页

十五、肠套叠规培影像学普外专家讲座第119页急性肠套叠(acuteintussuscesption)是小儿常见急腹症之一，指一段肠管套入邻近肠管内，也