功能失调性子宫出血(功血)医学知识讲座专家讲座

11功效失调性子宫出血（功血）

Disfunctionaluterinebleeding中国医科大学从属盛京医院妇科肿瘤病房李秀琴功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第1页主要内容生殖内分泌轴调整功效失调性子宫出血诊疗及个体化治疗功血出血机制功血治疗标准依据子宫内膜厚度个体化止血功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第2页下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第3页功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第4页基础体温、激素水平与子宫内膜1 1428基础体温垂体激素卵巢激素卵巢内膜卵泡黄体雌激素孕激素FSHLH月经 卵泡期 排卵期 黄体期月经天数功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第5页概念

是由下丘脑-垂体-卵巢轴功效失调、并非器质性病变引发异常子宫出血功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第6页黄体功效不足子宫内膜不规则脱落无排卵性功血85％排卵性月经失调15%功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第7页无排卵性功血--病因

机体内外环境→大脑皮层和中枢神经系统→下丘脑-垂体-卵巢轴功效调整或靶细胞效应异常功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第8页无排卵性功血--病理生理

▲青春期下丘脑-垂体-卵巢轴调整功效还未成熟，对雌激素正反馈作用存在缺点（FSH呈连续低水平，LH无高峰形成→不能排卵）

▲绝经过渡期卵巢功效衰退，卵泡对促性腺激素不敏感，卵泡发育受阻→不能排卵功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第9页无排卵性功血

--子宫内膜病理改变

子宫内膜增生症子宫内膜单纯性增生子宫内膜复杂性增生子宫内膜不经典增生增殖期子宫内膜萎缩型子宫内膜子宫内膜癌前病变功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第10页

常见症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量因人而异

无排卵性功血--临床表现

功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第11页低水平雌激素间断性少许出血，内膜修复慢，使出血时间延长，出血淋漓不尽，个别也有出血多高水平雌激素一定时间闭经→内膜增厚而不牢靠→急性突破性出血，血量多少不一

出血机制低雌激素水平，子宫内膜不能修复，螺旋动脉开放出血高雌激素水平：各部分内膜脱落不一样时；子宫内膜不停破损，活化了纤溶酶，凝血功效障碍；PGE2PGF2a无排卵性功血--临床表现

功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第12页

体征出血多或时间长者常伴贫血妇科检验或全身无器质性病变

?无排卵性功血--临床表现

功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第13页诊疗性刮宫(机械性止血)超声检验:尤其是子宫内膜厚度测定宫腔镜检验（排除内膜病变）宫颈粘液结晶检验（经期出现羊齿状结晶）激素测定?无排卵性功血--

诊断功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第14页

全身性疾病异常妊娠或妊娠并发症生殖道感染生殖道肿瘤性激素类药品使用不妥无排卵性功血--判别诊疗功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第15页异常子宫出血器质性原因功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第16页

青春期：止血、调整周期、促排卵更年期：止血、调整周期、降低经量、预防内膜病变无排卵性功血--治疗标准功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第17页激素作用

雌激素：适于雌激素水平低者促子宫内膜修复孕激素：适于有一定雌激素水平者。使增殖期内膜转化为分泌期内膜，停药后内膜较彻底脱落雄激素：增加螺旋小动脉张力血管收缩，反抗雌激素，降低出血缩宫素：子宫收缩，使螺旋小动脉被夹闭而降低出血

无排卵性功血治疗功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第18页雌激素止血

青春期/育龄期功血：适合用于贫血严重、雌激素水平低下、内膜较薄（≤0.7cm）、以及出血量多患者，如血色素<80-90g/L患者绝经过渡期：伴有更年期症状时可用无排卵性功血治疗功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第19页

－雌激素（补佳乐）内膜生长法

补佳乐®：4-6mg每8小时口服一次

血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量1mg同时补铁以纠正贫血当血红蛋白提升至9g/dl以上可使用黄体酮撤退6mgq8h血止3天后4mgq8h3天2mgq8h3天3mgq8h3天1mgq8h3天1mgqd+孕激素

5-12天1mgq12h3天依据子宫内膜厚度间接判断雌激素水平，个体化使用雌激素剂量（最小有效剂量）无排卵性功血治疗功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第20页止血

二合激素止血：青春期、贫血不重（能耐受再

（雌、孕激素）

次出血者）、子宫内膜厚度≥0.8cm，8-12天停药撤退出血

口服给药：出血量中等以下（补佳乐+黄体酮；避孕药）肌注给药：出血量大，需要快速止血者（苯甲酸求偶二醇+黄体酮）1-2mg10-20mg无排卵性功血治疗雌激素剂量依据子宫内膜厚度及出血量进行调整功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第21页止血三合激素止血：贫血不重（能耐受再（雌、孕、雄激素）

次出血者）、子宫内膜厚度≥1.0cm，出血量多，需要迅速止血者

肌注给药：出血量大，需要快速止血者（苯甲酸求偶二醇+黄体酮+丙酸睾丸酮）1-2mg10-20mg25mg无排卵性功血治疗加缩宫素10-20Uim刮宫止血功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第22页

调整周期：

青春期：雌、孕激素序贯疗法或口服避孕药更年期：雌、孕激素序贯疗法雌、孕激素联合应用或口服避孕药后半期黄体酮治疗

返回无排卵性功血治疗功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第23页补佳乐调整月经周期

调整周期：模拟正常生理周期，促使恢复正常月经内分泌调整，促进排卵功效建立和恢复；直接作用于内膜，控制出血，预防内膜增生或癌变

雌孕激素序贯疗法雌孕激素联合疗法无排卵性功血治疗功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第24页雌、孕激素序贯疗法适合用于内源性雌激素水平较低患者。

补佳乐

1－2mgqdpo×21天MPA6－10mgqd×后10-14天月经周期51626MPA6－10mg补佳乐1－2mg克龄蒙无排卵性功血治疗功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第25页促排卵：

克罗米酚/ＨＣＧ/ＨＭＧ/ＧｎＲＨａ

手术治疗：

刮宫术/子宫内膜切除术/子宫切除子宫切除适应症：围绝经期妇女；没有生育要求；经过系统内分泌调经治疗不能控制；合并有子宫肌瘤等其它需要手术指征者功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第26页无排卵性功血排卵性月经失调黄体功效不足子宫内膜不规则脱落功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第27页

排卵性月经失调

黄体功效不足黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退→子宫内膜分泌反应不良→不正出血子宫内膜不规则脱落

有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，造成子宫内膜不规则脱落。功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第28页黄体功效不足

病理性原因

神经内分泌调整功效紊乱→卵泡期FSH缺乏或LH/FSH比率异常→卵泡发育不良→雌激素分泌降低→LH排卵高峰分泌不足→排卵后黄体发育不良→孕激素分泌降低→子宫内膜反应不良。部分患者在黄体功效不足同时，表现为PRL升高。

生理性原因初潮、分娩后、绝经前等。

排卵性月经失调发病机制功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第29页子宫内膜不规则脱落

下丘脑－垂体－卵巢轴调整功效紊乱→黄体萎缩不全→内膜连续受孕激素影响，不能准期完整脱落。排卵性月经失调发病机制功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第30页黄体功效不足子宫内膜往往分泌不良，间质水肿不显著，或腺体与间质发育不一样时。子宫内膜不规则脱落月经期第五、六天仍能见呈分泌反应内膜，即残留分泌期子宫内膜与出血期及新增生期内膜并存

排卵性月经失调病理功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第31页

黄体功效不足月经周期缩短不易受孕或孕早期流产子宫内膜不规则脱落月经规律，但经期延长，长达9-10天且出血量多，基础体温双相，但下降迟缓排卵性月经失调临床表现功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第32页黄体功效不足促进卵泡发育

CCHMG-HCG溴隐亭（合并PRL升高）黄体功效刺激疗法：HCG1000-U2次/W,共4次黄体功效补充疗法：预计排卵后，天天补充黄体酮，共10-14天子宫内膜不规则脱落孕激素：调整性轴反馈功效→黄体及时萎缩→内膜较完整脱落；黄体功效刺激疗法：HCG1000-U2次/W,共4次返回排卵性月经失调治疗功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第33页多囊卵巢综合征拥有庞大患者群临床表现高度异质性伴随一生需要长久管理PCOS育龄期最常见不排卵性不孕原因育龄期最常见内分泌疾病，5－10％功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第34页B细胞反应性↑胰岛素抵抗受体缺点↑受体后缺点胰岛素去除↓发病机理和临床结果LH↑FSH↓↑LH-βmRNA↑卵泡抑素↑↑GnRHPuiseFrea↑↑遗传原因TG↑,LDL↑,VLDL↑,HDL↓,游离f.a.↑肥胖胰岛素↑↑

瘦素卵泡膜细胞活性↑IGF-II↑↑，IGF-II↑ADD↑→T↑→E2↑乳腺癌子宫内膜增生、癌PAI↑IGFBP-1↓SHBG↓E1↑游离E2↑游离T↑AcantosisnigricansMenst.Dist.,不孕症多毛症、座疮闭锁，长久无排卵冠心病纤维蛋白溶解↓血管疾病2型DM功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第35页PCOS临床表现高度异质性,轻易漏诊功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第36页PCOS诊疗标准（年鹿特丹）

ESHRE-ASRMguidelines排卵稀发或无排卵高雄临床和生化证据卵巢多囊样改变，最少一侧有12个或12个以上直径2-9mm小卵泡或卵巢体积大于10cc任意2项除外（垂体泌乳素瘤，先天肾上腺增生症，雄激素分泌肿瘤，cushing综合症等）Revisedconsensusondiagnosticcriteriaandlong-termheaithrisksrelatedtoPCOS.

HumRepord;19:41-7功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第37页血浆睾酮分布总睾酮2%1%3%19%与白蛋白结合19%与白蛋白结合19%与白蛋白结合78%与SHBG结合80%与SHBG结合79%与SHBG结合男性女性多毛女性游离睾酮功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第38页PCOS临床表现高度异质性,轻易漏诊功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第39页功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第40页PCOS诊疗排除标准

排除标准是诊疗PCOS必要条件先天性肾上腺皮质增生柯兴氏综合征分泌性激素肿瘤甲状腺功效紊乱促性腺激素低下和卵巢早衰高泌乳素血症功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第41页代谢综合征诊疗标准肥胖另加以下4项中任意两项：功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第42页①TG升高（﹥1.7mmol/L,﹥150mg/dl）,或已经接收针对此脂质异常特殊治疗;②HDL-ch降低（男﹤1.03mmol/L或40mg/dl，女1.29mmol/L或已经接收针对此脂质异常特殊治疗）;功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第43页③血压增高，收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg，或已经被确诊为高血压接收治疗者;④空腹血糖增高：FPG≥5.6mmol/L（100mg/dl），或已经被确诊为糖尿病。假如空腹血糖≥5.6mmol/L（100mg/dl），强烈推荐OGTT试验，但OGTT并非为MS所必需。功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第44页胰岛素抵抗空腹胰岛素到达10~16mU/L(72~100pmol/L)提醒有轻度IR。﹥16mU/L提醒中度或严重IR。IR测定：空腹及服糖后1小时﹑2小时取血测定胰岛素，血胰岛素最高值﹥100mU/L（718pmol/L）提醒IR或胰岛素水平﹥5~6倍。空腹胰岛素（mU/L）/空腹血糖（mmol/L）,此方法简单，又准确，如﹥4.5mU/mmol/L提醒有IR。其敏感性95%，特异性84%，阳性预测值87%，阴性预测值94%。功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第45页PCOS近期困扰无排卵、稀排卵月经失调：主要表现为月经不规律、稀发或闭经，在PCOS患者中有75％人存在多囊卵巢不孕高雄激素体征：多毛：60％痤疮：15－25％肥胖、高胰岛素血症功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第46页PCOS远期危害不容忽略PCOS患者2型糖尿病发生风险增加一些前瞻性和回顾性研究表明，与正常人群相比，PCOS患者糖尿病风险增加2－5倍最近研究表明，约40％PCOS患者伴有糖耐量异常在40岁以下内膜癌患者中，大约19～25％患有PCOS患PCOS女孩，以后发生内膜癌可能性是正常月经同龄女孩4倍功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第47页许多研究证实PCOS患者心血管疾病风险增加一项以≥45岁PCOS患者为研究对象研究结果表明，PCOS患者亚临床动脉粥样硬化发生率(7.2%)显著高于同龄正常女性(0.7%)血脂异常在PCOS患者中非经常见，约70％患者伴有血脂升高与其它胰岛素抵抗状态相比，PCOS患者LDL展现不成比例异常升高功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第48页PCOS近期困扰无排卵、稀排卵月经失调：主要表现为月经不规律、稀发或闭经，在PCOS患者中有75％人存在多囊卵巢不孕高雄激素体征：多毛：60％痤疮：15－25％肥胖、高胰岛素血症降雄治疗—避孕药调整月经周期减肥--运动、控制饮食治疗胰岛素抵抗—二甲双胍功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第49页HOOHCCH乙炔雌二醇EE0.035mg+OCLCH2CH3CH3C=OCH3O-C-CH3O醋酸环丙孕酮CPA2mgCH3达英-35®化学成份功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第50页CPA是当前抗雄活性最强孕激素MuhnP.etal.Drospirenone:anovelprogestogenwithantimineralocorticoidandantiandrogenicactivity.Contraception1995;51:99-110StölzerW.etal.TierexperimentelleCharakterisierungdesGestagensDienogest(STS557).II.Antigonadotrope,gestagene,estrogeneundantiandrogeneWirkungen.IIIJenaerSymposiumzurhormonalenKontrazeption,1985功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第51页达英-35®多步骤抗雄作用FalsettiL,GamberaA,TisiG.Efficacyofthecombinationethinyloestradiolandcyproteroneacetateonendocrine,clinicalandultrasonographicprofileinpolycysticovariansyndrome.HumanReproduction,,16(1):36-42.功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第52页达英-35®显著改进PCOS患者内分泌指标GollandIM,ElsteinME.Resultsofanopenone-yearstudywithDiane-35inwomenwithpolycysticovariansyndrome.AnnNewYorkAcadSci功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第53页达英-35®显著改进痤疮AydinlikS.etal.ClinTrialsJ1990;27:392-402

功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第54页达英-35®显著降低多毛评分PrelevicGM,PuzigacaZ,Balint-PericLA.AnnNewYorkAcadSci1993;687:255-262功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第55页达英-35®提升PCOS患者促排卵疗效陶玉、张以文等，应用复方醋酸环丙孕酮治疗多囊卵巢综合征及合并耐氯菧酚不育探讨.中华妇产科杂志1999(34):528-532功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第56页预防远期并发症

子宫内膜癌风险血脂代谢异常造成高血压、心血管系统疾病胰岛素抵抗—糖尿病功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第57页XXX,女，22，主诉：月经不调、闭经六个月现病史：13岁来潮，月经从未规律，周期30-180天，经期7-30天不等，现闭经六个月，体重198斤，身高165cm。查体：男性肥胖、面部皮肤粗糙、四肢多毛当地医院超声检验：子宫小4.5×3×2cm双侧附件区未见异常子宫内膜5mm功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第58页

化验检验结果正常参考值单位

空腹血糖

6.633.9-6.11mmol/L

胰岛素空腹

57.913-25uIU/ml皮质醇13.928.7-22.4ug/dlPRL泌乳素9.660.31-1.52ng/ml

Testo睾酮

1.03<0.1-0.75ng/ml

Hlh促黄体生成素

15.522.12-10.89mIU/mlhFSH促卵巢生成素5.513.85-8.78mIU/mlE2雌二醇4127-433pg/ml功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第59页诊疗：

多囊卵巢综合症

代谢综合征？功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第60页治疗：达因35+二甲双瓜治疗3-6个月后复诊控制饮食和运动减肥提议到内科内分泌深入检验，是否为糖尿病应该检测血脂和监测血压双侧肾上腺超声检验功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第61页6262谢谢！功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第62页功血合并子宫多发肌瘤病例

病例资料功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第63页杨X，女，39岁，已婚不规则阴道流血42天为主诉入院功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第64页患者平素月经规律，4-5/28-30日型，量正常，无血块及经期腹痛。LMP：-07-06，年1月因出现阴道不规则流血，少于月经量，色鲜红，就诊于我院门诊行盆腔三维检验提醒子宫内膜增厚（厚约2.1cm）、子宫肌瘤、右卵巢囊肿，宫颈囊肿，予刮宫治疗，治疗后好转，术后病理回报子宫内膜单纯性增厚。-07-06出现阴道不规则流血，多于月经量，色鲜红，不伴阴道流液，于-08-13就诊于我院门诊行盆腔三维彩超检验提醒：子宫肌瘤，子宫内膜增厚，右卵巢囊肿，注意非赘生性。现入院要求深入治疗。病来有发烧，无恶心、呕吐，无头晕、乏力、心悸，无显著消瘦，饮食睡眠可，二便正常。

现病史：功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第65页否定肝炎、结核等传染病史否定高血压、心脏病、糖尿病史否定外伤及输血史否定食物及药品过敏史孕2产1人流1次既往史：功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第66页全身查体：除了贫血貌无其它异常妇科检验：外阴发育正常，已婚经产型。阴道畅，阴道内可见少许陈旧血。宫颈常大，光滑。子宫后倾位，大小约8*7*5cm，形态规整，触痛（-），活动性，双附件区未及异常。查体：功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第67页盆腔三维彩超（我院，-08-13）：子宫后倾位，大小约8.3*6.1*5.2cm,子宫内膜增厚，厚约1.4cm,肌壁间可见5个以下低回声团，较大者约2.9*2.6*2.2cm,边界清右卵巢内可见2.8*3.0*2.7cm,液性区，边界清，内呈无回声左卵巢大小约2.9*1.4cm，左附件区未见显著占位性病变。病理诊疗（我院-01-19）：子宫内膜单纯增厚血常规：WBC3.9G/L,NEU2.27G/L,HB：66G/L,PLT：275G/L,NEU%：58.2%辅助检验：功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第68页围绝经期功血子宫多发肌瘤继发中度贫血当前诊疗：功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第69页病例特点：39岁（特殊年纪）合并子宫器质性疾病治疗方案选择：充分沟通是否保留子宫？止血治疗：药品？刮宫？

诊疗计划：子宫内膜单纯增生

保留功能失调性子宫出血（功血）医学知识讲座第70页调整月经周期预防子宫内膜癌孕激素后半期疗法充