大面积烧伤的抢救和治疗专家讲座

大面积烧伤抢救与治疗大面积烧伤的抢救和治疗第1页大面积烧伤定义大面积烧伤是指烧伤总面积在50%以上、或Ⅲ°创面面积超出20%者。大面积烧伤的抢救和治疗第2页一、早期处理

大面积烧伤的抢救和治疗第3页大面积烧伤早期处理标准早期处理是指病人送到救治医疗单位所进行急诊处理。急诊处理中心目标是挽救生命。所以对威胁生命问题，给予首处理，然后依据轻重缓急担心而有秩序进行抢救。大面积烧伤的抢救和治疗第4页保持呼吸道通畅有以下情况之一者应做气管切开：呼吸道烧伤、因喉水肿呼吸道梗阻，而呼吸困难者。颈部环行焦痂，压迫气管，呼吸困难者。合并CO中毒，颅脑外伤昏迷者。合并双侧严重胸外伤，呼吸困难者。大面积Ⅲ°烧伤，即使无呼吸道烧伤，休克期也可能出现呼吸功效不全、如：动脉血氧分压在给氧后，仍低于8.0kPa（60mmHg），也应做气管切开（或插管）、用呼吸机治疗。大面积烧伤的抢救和治疗第5页处理威胁生命合并外伤及中毒颅脑外伤、硬膜外血肿。张力性气胸，胸腔进行性出血。颈椎骨折脱位。腹部损伤，内脏破裂、穿孔。化学烧伤呼吸中毒。开放性外伤大出血。大面积烧伤的抢救和治疗第6页马上建立可靠输液路径病人已发生休克、燥动不安、静脉充盈不佳。小儿静脉穿刺困难大面积烧伤需要快速输液者，应做静脉切开，快速输液。大面积烧伤的抢救和治疗第7页镇静止痛杜冷丁每千克体重1—2mg（1周岁以内小儿，合并颅脑外伤者禁用），并加异丙嗪每千克体重0.5—1.0mg。要区分因血容量不足或缺氧引发燥动不安，必须致力于补充血容量和保持呼吸道通畅，使动脉血压分压提到8.0kPa（60mmHg）以上。大面积烧伤的抢救和治疗第8页冬眠合剂止痛效果好，连续作用时间长，并能扩张内脏血管，降低内脏并发症。血容量不足情况下，应用冬眠合剂是危险，必须在血容量补足以后才能使用。并亲密观察病人用药后各项生理指标改变。大面积烧伤的抢救和治疗第9页放留置尿管观察每小时尿量及尿颜色（血红蛋白尿改变趋向）。大面积烧伤的抢救和治疗第10页初步预计烧伤面积与深度制订输液计划短时间初步预计出烧伤面积然后应用输液公式计算出第一个24小时，及第一个8小时输液量。（在计算输液量时Ⅰ0烧伤不计算在内）大面积烧伤的抢救和治疗第11页清创清创以前要用无菌床单保护创面。大面积烧伤清创一定在完成上述各项抢救工作以后，病人血容量得到充分补充，各项生理指标恢复正常情况下进行。清创时操作要轻柔，时间不要长，尽可能降低刺激，以防止因过强刺激面加重休克。大面积烧伤的抢救和治疗第12页环行、缩窄性焦痂焦痂切开减压胸部环行焦痂可限制呼吸运动，肢体环行焦痂可影响肢端血运最终造成肢端坏死，所以应做减张切开。大面积烧伤的抢救和治疗第13页预防注射TAT:预防破伤风。注射大剂量青霉素：预防容血性链球菌和厌氧菌感染。大面积烧伤的抢救和治疗第14页二、抗休克治疗大面积烧伤的抢救和治疗第15页烧伤休克基本病理生理含有电解质和蛋白质血浆渗出，使血液浓缩，有效循环量降低，组织血流灌注不足引发周身组织器官细胞缺氧。这是烧伤休克基本病理生理改变。当前各派学者对水和电解质丢失和需要补充意见是一致。大面积烧伤的抢救和治疗第16页蛋白质丢失补充七十年代主张输入晶体溶液为主者有所增加，既所谓盐水疗法。但也有些人主张晶体与胶体同时输入传统补液方法。主张输入晶体又分为二派：一派主张用等渗晶体溶液，如应用平衡盐溶液。另一派主张用高渗晶体溶液。上述各种输液方法各有利弊，各家有都有自己成功经验。当前，我国多数医院仍采取晶体与胶体溶液同时输入传统输液疗法。实践证实是有效。大面积烧伤的抢救和治疗第17页输液详细方法烧伤后第一个24小时，成人每千克体重每1%灼伤面积补给胶体和晶体溶液1.5ml，儿童1.8ml、婴儿2ml。其中胶体和晶体溶液之半量在伤后6—8小时内输入。剩下之二分之一在后16小时输入。另外补充水分—3000ml，以平均速度输入。第二个24小时，胶体，晶体溶液量为第一个24小时实际输入量之半。水分与第一个24小时相同。有血色蛋白尿病人应输入碱性药和利尿剂。大面积烧伤的抢救和治疗第18页依据公式计算之输液量只是预计量。真正输入多少要依据生理指标来调解其输液速度，最终总结出输入量才是实际输入量。因为渗出多少除与烧伤面积，体重相关外，还与深度，部位，烧伤原因等各种原因相关，而造成对循环血量之影响，还与个体差异，各个脏器功效，本身调解机能相关。大面积烧伤的抢救和治疗第19页调解输液速度所依据主要指标尿量成人尿量维持在30ml/h左右、儿童20ml/h左右，婴儿10ml/h左右，呼吸道烧伤或并发颅脑外伤病人为预防肺水肿及脑水肿，要适当控制入流量。尿量可维持20ml/h左右。而有血色蛋白尿病人，尿量应维持50ml/h左右。心率心率成人维持在120次/分以下，儿童140次/分以下末梢循环观察肢端温度、颜色，及毛细血管充盈情况精神状态大面积烧伤的抢救和治疗第20页其它监测指标中心静脉压血气分析血清钠肺动脉楔状压。大面积烧伤的抢救和治疗第21页休克期输液总标准在能够维持有效循环量前提下，总入液量越少越好。这么既能够防止因输液过多造成肺水肿，创面渗出过多，迟迟不干易发生感染，组织水肿严重，回收期延长，回收期毒血症较重等坏处，又能预防因输液过少，休克期不平稳，造成早期暴发型败血症发生，或因肾血流量不足出现急性肾功衰竭。大面积烧伤的抢救和治疗第22页三、创面处理

大面积烧伤的抢救和治疗第23页大面积烧伤治疗，创面处理往往是最终能否成功关键。无菌隔离、翻身床、热吹风及创面外用药（SSC）等方法最关键是Ⅲ°创面分期切痂，大张异体皮及微粒自体皮移植。大面积烧伤的抢救和治疗第24页手术成功要注意手术适应症及手术时机选择要正确。切痂部位与每次切痂面积要适宜。要注意术前全身情况调正，使病人全身处于一个平稳状态。备血充分，保护性应用广谱抗生素。异体皮质量一定要可靠，确保异体皮成活。术中麻醉平稳，止血彻底，输血及时，争取在1.5小时内做完手术。术后严密监护，并调整因手术创伤所造成生理紊乱。术后换药时，如异体皮过早排斥，有肉芽创面暴露，及时用新异体皮敷盖或补充移植自体邮票式皮片。大面积烧伤的抢救和治疗第25页大面积烧伤未行切痂创面Ⅱ°烧伤，尽可能争取暴露使其痂下愈合。Ⅲ°创面、尽可能使其暴露干燥，待切痂手术异体皮已成活后再分期脱痂行邮票式植皮，以防止在短期内大量肉芽创面集中出现，而造成对病人威胁。大面积烧伤的抢救和治疗第26页烧伤侵袭性感染防治

大面积烧伤的抢救和治疗第27页侵袭性感染类型败血症细菌侵入血流在血内繁殖，引发全身中毒，血培养阳性。原发病灶除感染之创面，还可能是经呼吸道粘膜、泌尿系粘膜，消化道粘膜（肠源性感染）或静脉切开之管道。创面脓毒症含有全身性感染症状而细菌并未入血，血培养阴性，创面感染细菌侵入邻近之末烧伤正常组织中，痂下细菌定量>105/克。原发病灶为感染之创面。大面积烧伤的抢救和治疗第28页烧伤侵袭性感染常见细菌金黄色葡萄球菌绿脓杆菌肠道杆菌霉菌感染大面积烧伤的抢救和治疗第29页侵袭性感染好发期早期侵袭性感染指早期暴发型败血症和回收期败血症。早期指在伤后10天之内，约占侵袭性感染总数60%以上。值得注意是早期暴发型败血症多半发生在休克渡过不平稳病人，所以大面积烧伤应尽力当地抗休克治疗。防止长途转送以致休克期不平稳而造成早期暴发型败血症发生。大面积烧伤的抢救和治疗第30页中期是指伤后3—4周，大量焦痂分离，坏死组织溶解，创面感染加重而引发侵袭性感染。采取早期分批切痂植皮是预防此期败血症最有效方法，未行切痂创面，在行自然脱痂时，每次脱痂创面控制在10%以内，待这部分创面植皮成活后，再使另外一部分Ⅲ°创面脱痂，以防止焦痂大面积集中溶解发生侵袭性感染。大面积烧伤的抢救和治疗第31页晚期侵袭性感染是指病人创面长久不愈，支持疗法不够得力，长久消耗，超高代谢，负氮平衡，以致肌体免疫功效低下，而发生侵袭性感染。大面积烧伤病人在伤后45天之内未修复创面，不宜超出10%，创面修复越早就越安全。大面积烧伤的抢救和治疗第32页临床表现体温突然升高或下降。呼吸呼吸改变在诊疗侵袭性感染上非常有意义。最初出现过分换气，呼吸浅快，进而出现呼气延长，晚期出现点头，张口，抬肩呼吸，最终呼吸衰竭。心率增快。尤其是体温下降而心率增快时，表明病情更重危。寒战显著寒战往往是细菌入血象征。此时要与输液反应相判别。精神状态大多数病人开始表现兴奋多语、烦躁、谵语、摸空、以后转向抑制、表情冷淡、意识恍惚、定向力障碍，昏睡，甚至昏迷。大面积烧伤的抢救和治疗第33页创面水肿，液化潮湿，出血，甚至有坏死斑（可出现在创面上，也可出现在正常皮肤上）。消化系统症状食欲减退，或一过性贪食，腹胀，腹泻。肌振颤肌肉振颤及肢体抖动。舌象舌质红绛，无津液，有干裂或芒刺，不能伸舌。试验室检验WBC：突然升高后下降，核左移，有中毒颗粒。尤其是WBC总数低于5.0x109/L时对诊疗阴性杆菌侵袭性感染有较主要意义。少数病例可出现高钠、低钾。绿珠蛋白尿是绿脓杆菌败血症特有表现。痂下细菌定量是确定创面脓毒症依据之一。大面积烧伤的抢救和治疗第34页防治办法大面积烧伤的抢救和治疗第35页主动加强支持疗法提升机体抗力大面积烧伤所需热卡可按以下公式计算成人：25xKg体重+40x烧伤面积%=Kcal/24h儿童：65xKg体重+25x烧伤面积%=Kcal/24h热量中蛋白质占15%，脂肪占35%，碳水化合物占50%。另外还要补充维生素和微量元素。营养补充尽可能以口服为主，静脉为辅。要屡次输血、白蛋白、氨基酸、纠正贫血及低蛋白症。还要注意调解水电解质，酸碱平衡。尤其要注意预防低钾。多价绿脓杆菌菌苗，高效价绿脓杆菌免疫球蛋白或高效价绿脓杆菌免疫血浆应用有良好效果。大面积烧伤的抢救和治疗第36页正确处理创面和创面外用药应用假如能准确找到引发侵袭性感染创面所在，将含有惊人数量细菌创面全部切除，使细菌降低到机体能够耐受水平，则可出现显著手术效果，手术最好在局部麻醉下进行，手术时间要短。要确保移植之异体皮片完全成活。大面积烧伤的抢救和治疗第37页局部抗菌药品在防治创面脓毒症方面也有一定价值。局部抗菌药品应含有一定穿透焦痂能力。它抗菌谱应包含烧伤创面常见感染菌种，不宜产生耐药菌株，无局部和全身副作。当前惯用外用药为10%磺胺米隆冷霜，1%磺胺密啶银冷霜，和0.1%庆大霉素冷霜。大面积烧伤的抢救和治疗第38页合理使用抗生素正确掌握适应症①普通大面积烧伤、伤后头三天用青霉素、预防乙型溶血性链球菌感染。②休克期不平稳者，在休克期（伤后第二天），改用广谱抗生素。③焦痂大量溶解，手术切痂前后保护性应用广谱抗生素。④出现侵袭性感染临床表现，应用广谱抗生素。大面积烧伤的抢救和治疗第39页抗生素选择依据创面培养、痂下细菌判定、血培养、病区优势菌种、临床表现一些特点、抗生素敏感试验等方面来推断，引发侵袭性感染可