疟疾专题讲解专家讲座

疟疾

(Malaria)安徽省立医院高人焘1疟疾专题讲解第1页CharlesLouisAlphonseLaveranFranceInstitutPasteur

Paris,France1845-1922TheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine1907"inrecognitionofhisworkontheroleplayedbyprotozoaincausingdiseases"2疟疾专题讲解第2页RonaldRossGreatBritain

UniversityCollege

Liverpool,GreatBritain

1857–1932TheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine1902"forhisworkonmalaria,bywhichhehasshownhowitenterstheorganismandtherebyhaslaidthefoundationforsuccessfulresearchonthisdiseaseandmethodsofcombatingit"3疟疾专题讲解第3页JuliusWagner-JaureggTheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine1927"forhisdiscoveryofthetherapeuticvalueofmalariainoculationinthetreatmentofdementiaparalytica”AustriaViennaUniversity

Vienna,Austria1857-19404疟疾专题讲解第4页疟疾是由疟原虫经蚊虫叮咬传输引发寄生虫病,属乙类传染病。间歇性寒战、高热、大汗后缓解屡次发作致贫血、脾大概述5疟疾专题讲解第5页疟原虫种类：间日疟原虫卵形疟原虫三日疟原虫恶性疟原虫病原学6疟疾专题讲解第6页疟原虫生活史：子孢子随蚊叮入人体肝内发育成裂殖体，再释放裂殖子入血红细胞内无性繁殖，少数发育成配子体配子体随蚊叮入蚊体蚊体内有性繁殖，发育成子孢子病原学7疟疾专题讲解第7页疟原虫生活史8疟疾专题讲解第8页Plasmodiumvivax:BloodStageParasites:ThinBloodSmears

Fig.1:Normalredcell;Figs.2-6:Youngtrophozoites(ringstageparasites);Figs.7-18:Trophozoites;Figs.19-27:Schizonts;Figs.28and29:Macrogametocytes(female);Fig.30:Microgametocyte(male)

9疟疾专题讲解第9页流行病学传染源疟疾患者带疟原虫者10疟疾专题讲解第10页传输路径虫媒传输－蚊虫叮咬皮肤按蚊为主要传输媒介平原－中华按蚊山区－微小按蚊丘陵－雷氏按蚊海南－大劣按蚊输血传输－输入带疟原虫者血液11疟疾专题讲解第11页易感人群普遍易感感染后有免疫力，但不持久各型疟原虫间无交叉免疫力非流行区外来人员易感染，症状重12疟疾专题讲解第12页流行特征地域：热带、亚热带为主，种类：我国间日疟最广，恶性疟主要流行于海南、云南，三日疟、卵形疟少见季节：温带夏秋发病多，热带、亚热带不受季节影响13疟疾专题讲解第13页发病机制子孢子蚊叮入血肝细胞裂体增殖红细胞内裂体增殖释放大量裂殖子各种细胞因子代谢产物入血单核吞噬系统去除寒战高热大汗间歇发作发育成配子体肝脾肿大红细胞破坏蚊体贫血14疟疾专题讲解第14页症状严重程度主要取决于原虫血症数量带虫者;一定免疫力基础上有小量疟原虫增殖，但无临床症状，恶性疟原虫侵犯任何年纪红细胞，平均可≥20％外周血红细胞受染，最严重。间日疟和卵形疟原虫侵犯年幼红细胞，限制了原虫血症数量三日疟仅感染衰老红细胞，常≤10000个红细胞/mm3血液受染。15疟疾专题讲解第15页感染疟疾之初，疟原虫先后在肝细胞及红细胞内发育阶段普通无症状

释放裂殖子部分为单核—吞噬细胞系统吞噬毁灭，部分侵入新红细胞造成间歇性新发作.伴随成批细胞破裂、释放出裂殖子同时，引发经典症状。16疟疾专题讲解第16页潜伏期间日疟及卵形疟为13~15d三日疟24~30d恶性疟7~12d临床表现17疟疾专题讲解第17页疟疾经典症状突发寒战、高热、继之大汗。寒战连续10min到2h。同时伴体温快速上升，通常可达40℃以上，全身酸痛乏力发烧连续2~6小时大汗，体温骤降，自觉显著缓解周期性periodic、重复性repeated、规律性regular18疟疾专题讲解第18页连续l~2h后进入间歇期间日疟和卵形疟间歇期为48h，三日疟为72h。恶性疟发烧无规律疟疾初发时，发烧可不规则，—般发作数次以后，才呈周期性发作重复发作造成大量红细胞破坏可出现不同程度贫血，脾脏肿大。

19疟疾专题讲解第19页贫血anemia----疟疾发作数次后可出现贫血，以恶性疟为甚。贫血原因有：（1）疟原虫直接破坏红细胞外。（2）脾功效亢进，吞噬大量正常红细胞。（3）免疫病理损害。（4）骨髓造血功效受抑制。

20疟疾专题讲解第20页脾肿大Splenomegaly----初发患者多在发作3～4天后，脾开始肿大，长久不愈或重复感染者，脾肿大十分显著。主要原因是脾充血和单核-巨噬细胞增生。21疟疾专题讲解第21页22疟疾专题讲解第22页23疟疾专题讲解第23页恶性疟病人脾脏24疟疾专题讲解第24页恶性疟严重临床类型，偶见于间日疟主要临床表现为头痛、发烧，常出现不一样程度意识障碍，病情凶险，病死率高。其发生除与受染红细胞堵塞微血管相关外，低血糖及细胞因子亦有一定作用。疟疾凶险发作－脑型疟

25疟疾专题讲解第25页BrainfromacaseofP.falciparuminfection.Thecortexhasabrownishcolourandminutehaemorrhagescanbeseenintheregionofthebasalganglia.InthiscasedeathoccurredduetohaemorrhagesandnecrosisintheCNS(cerebralmalaria)26疟疾专题讲解第26页疟疾凶险发作－其它类型恶性疟原虫血症造成微血管堵塞，及溶血对肾脏损害，可引发肾功衰竭，可有酱油色尿与少尿，严重者可发生HUS上述改变如发生于肺部，亦可造成肺部病变，如非心源性肺水肿。肠道微血管为疟原虫堵塞，可出现腹痛症状，极易引发误诊。

出血、肝功效损害、循环衰竭。27疟疾专题讲解第27页输血后疟疾输血后疟疾常发生于输入含疟原虫血后7~10d国内主要为间日疟临床表现与蚊传疟疾相同无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体，故无远期复发问题。28疟疾专题讲解第28页复发与再燃复发：由迟发型子孢子在肝细胞内形成休眠体复苏，经裂体增殖产生裂殖子，侵入红细胞发育，再次引发发作。三日疟原虫和恶性疟原虫无复发。再燃：因为抗疟治疗不彻底、疟疾停顿发作后，由残余在红细胞内疟原虫大量增殖，再次引发发作。感染人四种疟原虫都有再燃。29疟疾专题讲解第29页诊疗流行病学资料：发病前是否到过疟疾流行区，近期有没有输血史。临床表现：经典疟疾临床表现是间歇性寒战、高热与大量出汗。重复发作后贫血、脾大试验室检验：外周血涂片或骨髓血涂片找到疟原虫30疟疾专题讲解第30页诊疗诊疗性治疗：临床表现酷似疟疾屡次血及骨髓检验未发觉疟原虫抗疟治疗：控制发作药品普通于24~48h后发烧被控制而不再发作31疟疾专题讲解第31页疟疾确诊有赖于厚血片或薄血涂片，吉姆萨染色后直接镜检疟原虫。确诊32疟疾专题讲解第32页厚、薄血涂片优缺点:薄血膜虫体形态完整，结构清楚，轻易辩认。但虫数少，轻易漏诊；厚血膜疟原虫较集中，易于检验，但疟原虫形态不经典，判别困难。33疟疾专题讲解第33页血膜染色镜检最好一张玻片上同时制作厚、薄两种血膜，瑞氏染色、镜检。34疟疾专题讲解第34页采血时间：恶性疟：发作时、查环状体，发作数小时后因晚期滋养体寄生虫红细胞滞留皮下脂肪及内脏微血管中，不易查见。间日疟和三日疟：发作后10小时内，太久后原虫数量要下降。35疟疾专题讲解第35页36疟疾专题讲解第36页恶性疟原虫环状体Ringform37疟疾专题讲解第37页疟原虫配子体38疟疾专题讲解第38页红细胞内疟原虫39疟疾专题讲解第39页疟疾其它试验室诊疗方法吖啶橙荧光染色法，含有快速诊疗特点型特异DNA探针杂交法，敏感性很高PCR-DNA检测，更适合于现场应用。血清学方法：特异性抗原检测－如针对恶性疟组氨酸蛋白HELISA法，含有方便快速敏感特点。抗体出现较迟(3－4周)，仅用于流行病学调查。但高滴度抗体提醒新近感染。40疟疾专题讲解第40页判别诊疗各种发烧疾病判别败血症伤寒登革热钩端螺旋体病胆道感染尿路感染41疟疾专题讲解第41页判别诊疗脑型疟判别乙型脑炎中毒性菌痢凡高热头痛昏迷均应警觉本病，及时做血或骨髓涂片查疟原虫，通常可做出准确诊疗。

42疟疾专题讲解第42页治疗43疟疾专题讲解第43页治疗药杀灭红细胞内疟原虫控制发作

磷酸氯喹磷酸哌喹青蒿素类药品磷酸咯萘啶青蒿素类药品复方和联适用药44疟疾专题讲解第44页氯喹(chloroquine)：4-氨基喹啉类药品，对各种疟原虫红内期无性期都有较强杀灭作用。（1）杀虫机理:抑制疟原虫DNA复制和破坏血红蛋白酶。（2）主要副反应：有头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、精神异常。少数可引发血液再生障碍，偶有引发急性心源性脑缺氧综合征，故心脏病患者慎用。过量服药可发生急性中毒或生命危险。45疟疾专题讲解第45页哌喹（piperaquine）主要药理特点:与氯喹相同，但无交叉耐药性口服吸收好，先储积于肝脏，逐步释放入血代谢迟缓，血浆半衰期较长，约为21－28天主要副反应：头昏、头痛、恶心、呕吐等，部分患者可出现心悸、胸闷和气急等较重反应。血清谷丙转氨酶短期升高，肝内蓄积作用，连续使用不能超出4个月。肝病及孕妇慎用，急性肝、肾、心脏病患者禁用。46疟疾专题讲解第46页磷酸咯萘啶与氯喹无交叉抗药性。可口服、肌肉注射和静脉滴注，肌注吸收完全，生物利用度100%，口服吸收差，生物利用度20~30%。主要副反应：食欲下降、腹痛、恶心、呕吐等。47疟疾专题讲解第47页青蒿素类药品惯用于治疗抗药性恶性疟作用快速，代谢也快，复燃率较高单方：蒿甲醚,青蒿琥酯和双氢青蒿素复方:青蒿琥酯片加阿莫地喹片双氢青蒿素哌喹片(双氢青蒿素+哌喹)复方磷酸萘酚喹片(青蒿素+萘酚喹)复方青蒿素片(青蒿素+哌喹)48疟疾专题讲解第48页菊科植物黄花蒿

Artemisiaannua49疟疾专题讲解第49页青蒿素类药品蒿甲醚：有口服和肌肉注射两种剂型，孕妇慎用，妊娠期3个月以内禁用。青蒿琥酯：有口服和注射剂（肌肉或静脉注射，不宜静滴），偶有尿素氮及谷丙转氨酶升高。孕妇慎用，妊娠期3个月以内禁用。双氢青蒿素：有口服和栓剂剂型，偶见尿素氮及谷丙转氨酶升高，心率失常。孕妇慎用，妊娠期3个月以内禁用。50疟疾专题讲解第50页青蒿素类药品复方和联适用药青蒿琥酯片加阿莫地喹片：（青蒿琥酯50mg,阿莫地喹150mg），双氢青蒿素哌喹片：（双氢青蒿素40mg,哌喹320mg），复方磷酸萘酚喹片（青蒿素125mg,萘酚喹50mg），复方青蒿素片：（青蒿素62.5mg,哌喹375mg），51疟疾专题讲解第51页预防药乙胺嘧啶：抑制配子体在蚊体内增殖与发育，用于控制和阻断疟疾传输。52疟疾专题讲解第52页根治药磷酸伯氨喹：杀灭肝内疟原虫，临床用于根治和控制复发。与红内期疟原虫抑制剂联合应用根治间日疟和抗复发。副反应较大，葡萄胎-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏者可发生溶血反应。孕妇、1岁以下婴儿、有溶血史者及家眷禁用53疟疾专题讲解第53页间日疟治疗（1）氯喹：三日疗法，控制发作第1天600mg顿服或分2次服，第2、3天各300mg。（2）伯氨喹：22.5mgQD，连服8天，控制复发，亦可杀灭配子体，预防传输54疟疾专题讲解第54页耐氯喹或有禁忌症疟疾发作治疗青蒿素类药品复方或联适用药口服剂型55疟疾专题讲解第55页恶性疟治疗青蒿琥酯片加阿莫地喹片：每日顿服各4片，连服3日，总量各12片。出现粒细胞缺乏马上停用。双氢青蒿素哌喹片：首剂2片，8小时、24小时、32小时各服2片，总剂量8片。复方磷酸萘酚喹片8片1次顿服。出现血尿马上停药。复方青蒿素片：首剂2片，24小时再服2片。56疟疾专题讲解第56页重症疟疾治疗1、蒿甲醚注射剂：80mg肌注