运动障碍疾病专家讲座

广州医科大学从属第一医院神经内科

谭红愉副主任医师运动障碍疾病运动障碍疾病第1页内容运动障碍疾病概述帕金森病病因与病理：自学发病机理：自学临床表现诊疗标准判别诊疗治疗运动障碍疾病第2页概述运动障碍疾病第3页运动功效调控是由锥体系统（上、下运动神经元）、锥体外系、小脑亲密配合才能得以完成，这三者并非是各不相关独立系统，而在功效上是一个不可分割整体。运动障碍疾病—以往称锥体外系疾病锥体外系主要功效是调整肌担心、协调肌肉活动、维持和调整体态姿势、进行习惯性和节律性动作等。运动障碍疾病第4页运动障碍病以往称为锥体外系疾病，主要表现随意运动调整功效障碍，肌力、感觉及小脑功效不受影响。是一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常、姿势步态障碍等运动症状为主要表现神经系统疾病，大多与基底节病变相关。基底神经节是大脑皮质下一组灰质核团，由尾状核、豆状核、屏状核、杏仁核组成，另外红核、黑质及丘脑底核也参加基底节系统组成。运动障碍疾病第5页运动障碍疾病第6页运动障碍疾病第7页基底节病变造成锥体外系症状分为三类:肌张力异常过高、过低运动降低或增多异常不自主运动震颤、舞蹈症、投掷症、手足徐动症、肌张力障碍运动障碍疾病第8页临床两大症候群肌张力增高-运动降低：帕金森病为代表肌张力减低-运动增多：亨廷顿为代表运动障碍疾病第9页运动障碍病特点通常与基底节或多巴胺神经递质传导功效紊乱相关；临床上造成运动调整功效障碍，而非运动能力本身，故肌力、感觉和小脑普通不受影响；全部不自主运动受病人精神状态影响，担心时加重，睡眠时消失运动障碍疾病第10页舞蹈症运动障碍疾病第11页肌张力障碍运动障碍疾病第12页抽动症运动障碍疾病第13页运动障碍疾病第14页帕金森病

Parkinson’sDisease运动障碍疾病第15页什么是帕金森病？病例1运动障碍疾病第16页病例2运动障碍疾病第17页病例2运动障碍疾病第18页病例3运动障碍疾病第19页病例4运动障碍疾病第20页

帕金森病是以JamesParkinson名字命名一个疾病。18，他在《震颤麻痹》中，描述了6个病人特征：

不自主震颤、

乏力、

躯干前倾等症状，他称之为震颤麻痹WhatisParkinson’sdisease?运动障碍疾病第21页帕金森病是一个常见于中老年慢性进展性神经变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍为主要特征。运动障碍疾病第22页一、帕金森病病理改变中脑黑质致密部、蓝斑等多巴胺神经元及其它含色素神经元大量变性丢失、黑质色素变淡及出现路易小体等Tretiakoff（1919）发觉黑质神经元降低≥50%时产生PD临床表现http://images.谷歌.cn运动障碍疾病第23页一、帕金森病病理改变

ModernPathology.;13:420–426.二氨基联苯胺染色法泛素免疫化学染色法苏木素-伊红染色法α-synuclein免疫化学染色法路易小体(Lewybodies)：Lewy（1912）发觉嗜伊红包涵体—路易小体(主要成份为α-突触核蛋白等)；常分布于黑质和蓝斑区，另外还可见于基底节、皮质、脑干、脊髓甚至交感神经节、心神经丛等处D运动障碍疾病第24页帕金森病神经生化改变

中脑黑质致密部、蓝斑神经元脱失致上述部位及其神经末梢处多巴胺(Dopamine,DA)降低，DA降低≥70%-80%时产生PD临床表现。黑质纹状体系统中与DA功效拮抗乙酰胆碱（Ach）作用相对亢进，DA与Ach平衡失调运动障碍疾病第25页

多巴胺乙酰胆碱

（DA）（Ach)

正常

多巴胺

（DA）乙酰胆碱

（Ach)

帕金森病运动障碍疾病第26页二、帕金森病临床特征

发病年纪：多见于60岁以后发病，偶有30岁以下发病病程：慢性隐匿起病，迟缓进展，常为单侧起病，逐步涉及对侧肢体运动障碍疾病第27页二、帕金森病临床特征

运动症状（四大主征）:运动过缓肌强直(Rigidity)静止性震颤(RestingTremor)姿势步态异常(Posturalinstability,gaitdysfunction)非运动症状（了解）：认知/精神异常(Cognitive/psychiatricdysfunction)睡眠障碍(Sleepdysfunction)自主神经功效障碍(Autonomicdysfunction)感觉障碍(Sensorysymptoms)运动障碍疾病第28页二、帕金森病临床特征静止性震颤常为首发症状，多由一侧上肢远端开始手指呈节律性伸展和拇指对掌运动，如“搓丸样”动作，频率为4-6Hz平静时出现，随意运动时减轻或停顿，担心时加剧，入睡后消失运动障碍疾病第29页二、帕金森病临床特征肌强直多自一侧肢体开始表现为“铅管样”或

“齿轮样”强直性肌张力增高早期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或担心感觉,

逐步加重，出现运动困难运动障碍疾病第30页二、帕金森病临床特征运动迟缓

指患者运动开启困难和动作执行困难表情肌活动少：双眼凝视，瞬目降低，面具脸(maskfaced)球部活动困难：流涎，说话犹豫、语气低平及构音障碍手指精细动作(系扣纽、鞋带等)困难、僵直，小写症做序列性动作困难，不能同时做多个动作：起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓运动障碍疾病第31页二、帕金森病临床特征姿势步态异常站-屈曲体姿行-开启困难、小碎步、行走时上肢摆动消失、呈慌张步态

转弯-躯干僵硬，平衡困难，用连续小步使躯干与头部一起迟缓转动运动障碍疾病第32页二、帕金森病临床特征姿势反射减退该患者姿势反射消失，后拉试验阳性TextbookofClinicNeurology,MovementDisorders,Vedeo068运动障碍疾病第33页帕金森病疾病临床分期Hoehn-Yahr疾病分期评分：

I期：单侧肢体受累II期：双侧肢体受累，无平衡障碍III期：出现姿势平衡障碍IV期：日常生活显著受限，能够站立和行走但已受到严重损害V期：卧床或生活在轮椅上运动障碍疾病第34页其它症状（非运动症状）植物神经功效紊乱，如便秘、泌尿系症状、出汗异常、性功效减退、油脂面、体位性低血压（中晚期）Sialorrhea流涎Lossofthesenseofsmell嗅觉减退抑郁、睡眠障碍疾病晚期，部分病人可合并痴呆、精神症状运动障碍疾病第35页帕金森病中晚期表现运动症状加重：

四大关键症状加重，包含运动迟缓、肌僵直等症状加重，翻身困难、步僵、平衡障碍等显著，H&Y分期≥3期。运动并发症：

运动波动、异动症非运动症状：

睡眠障碍、自主神经功效障碍、精神症状等运动障碍疾病第36页运动并发症症状波动剂末恶化“开-关”现象剂峰异动症.mpg双相异动症中国帕金森病治疗指南(第二版)，异动症肌张力障碍.mpg运动障碍疾病第37页剂末现象经典图示Stacyetal.PD药品PD药品PD药品Time药品起效疗效减退期Atypicalday症状减轻症状恢复Symptomsnot

adequately

controlled

(‘off’time)Symptoms

adequately

controlled

(‘on’time)剂峰剂谷运动障碍疾病第38页运动波动（剂末现象）运动障碍疾病第39页三、帕金森病辅助检验血常规、生化、脑脊液常规检验均无异常头颅CT、MRI可发觉脑萎缩、腔隙性脑梗死等

但无特异性改变，可用于排除其它原因诱发帕金森综合征运动障碍疾病第40页三、帕金森病辅助检验N.Pavese,D.J.Brooks/BiochimicaetBiophysicaActa1792()722–729PETPETPETSPECTSPECTPET&SPECT检验运动障碍疾病第41页四、帕金森病诊疗中国帕金森病诊疗标准UKPDSocietyBrainBankClinicalDignosticCriteriaInclusioncriteria（纳入标准）Supportivecriteria（支持标准）Exclusioncriteria（排除标准）运动障碍疾病第42页四、帕金森病诊疗中国PD诊疗标准（一）纳入标准（掌握）运动迟缓（随意运动↓，进行性言语和重复动作幅度变小）最少符合以下表现之一肌肉僵直4-6Hz静止性震颤姿势不稳（并非由视觉、前庭功效、小脑或本体觉障碍引发）运动障碍疾病第43页四、帕金森病诊疗中国PD诊疗标准（二）支持标准单侧起病存在静止性震颤逐步进展症状长久不对称，起病一侧症状最显著左旋多巴反应良好（70-100%）左旋多巴造成严重异动症对左旋多巴治疗效果连续5年或以上临床病程10年或10年以上运动障碍疾病第44页四、帕金森病诊疗中国PD诊疗标准（三）排除标准重复卒中史，帕金森样症状阶梯性加重重复脑损伤史明确脑炎病史症状出现是有抗精神病药品治疗史CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水运动障碍疾病第45页四、帕金森病诊疗中国PD诊疗标准（三）排除标准接触已知神经毒物病情连续缓解或发展快速用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）发病3年后仍表现为严格单侧症状出现其它神经系统症状和体征（核上性麻痹、共济失调等）运动障碍疾病第46页DifferentialDiagnosis

判别诊疗1.SecondaryParkinsonism

继发性帕金森综合征2.Essentialtremor原发性震颤3.Parkinson’splussyndromes

帕金森叠加综合征运动障碍疾病第47页有明确病因，仔细问询病史，有利于诊疗；常见病因有以下几个中毒：一氧化碳中毒多见，另外有Mn、MPTP等感染：脑炎后可出现帕金森病综合征，如甲型脑炎，多在痊愈后有多年潜伏期，逐步出现严重而持久帕金森病综合征药品：服用抗精神病药酚噻嗪类和丁酰类药品能产生多巴胺缺乏症状，多停药品后恢复脑血管病：脑梗死、脑出血1、继发性帕金森综合征：

运动障碍疾病第48页

是震颤相关疾病中最常见一个，与震颤为主要症状帕金森病早期难以判别原发性震颤发病较早，有阳性家族史，为常染色体显性遗传震颤特点：姿势性或动作性，频率为4～8Hz，幅度较小，通常在运动和担心时加重，饮酒可减轻症状；可涉及到头部，服普奈洛尔有效无肌强直和运动迟缓等症状

2.Essentialtremor原发性震颤

运动障碍疾病第49页3、帕金森叠加综合征

是一组病因不明多系统神经退变表现、帕金森征作为附加症状神经变性疾病。往往对左旋多巴等治疗无效，病情进展快且预后差。主要包含以下几个疾病：多系统萎缩（MultipiSystemAtrophy，MSA）进行性核上性麻痹（Progressivesupranuclearpalsy，PSP）皮层基底节变性（Corticobasaldegeneration，CBGD）路易体痴呆（DementiawithLewybody，DLB）运动障碍疾病第50页对PD运动症状和非运动症状应采取综合治疗当前伎俩只能改进症状，不能阻止病情发展，更无法治愈，故需关注长久管理治疗目标用药标准坚持剂量滴定近期疗效和远期疗效并重兼顾疗效和潜在不良反应兼顾防止突然撤药个体化标准有效改进症状提升工作能力提升生活质量五、帕金森病治疗运动障碍疾病第51页影响初始用药原因（1）年纪（2）认知损害（3）疾病严重程度（4）失业危险（5）经济承受能力

(6

)对药品耐受性运动障碍疾病第52页抗帕金森病药品一、抗胆碱能药品：如安坦二、金刚烷胺三、复方左旋多巴美多巴、息宁控释片四、多巴胺受体激动剂泰舒达森福罗溴隐亭克瑞帕五、MAO-B抑制剂:Rasagiline六、COMT抑制剂:entacapone

运动障碍疾病第53页运动障碍疾病第54页

抗胆碱能药

苯海索(安坦),使用方法1～2mg,3次/d。另外有东莨菪碱、开马君、苯甲托品和安克痉主要适合用于有震颤患者,而对无震颤患者普通不用,尤其老年患者慎用,闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。

运动障碍疾病第55页

金刚烷胺（Amantadine）

有一定抗PD效果

初始用量为50mg，Bid~Tid必要时可增至100mgBid~Tid中枢副作用：意识含糊、幻觉、失眠和梦魇外周副作用：网状青斑、脚踝水肿、口干、视力含糊撤药效应运动障碍疾病第56页帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂

剂型：美多巴（标准片）、息宁（控释片）机制：补充外源性多巴胺前体作用：对各期病人都有效治疗标准：应从小剂量开始，迟缓增加剂量，使用剂量应个体化饭前或后1小时服用对中、晚期病人与其它药品适用运动障碍疾病第57页复方左旋多巴美多芭标准片（50/200）（左旋多巴+苄丝肼）起效快、半衰期短从1/4片开始渐增至最低有效剂量通常不超出4片/日息宁控释片（50/200）（左旋多巴+卡比多巴）相对药效时间较长，多用于症状波动晚期PD患者以增加“开期”，生物利用度较低，只相当于美多芭70%运动障碍疾病第58页多巴胺受体激动剂

机理：直接作用突触后多巴胺受体使用：对早期病人可单用，也可与多左旋多巴制剂适用治疗中、晚期病人应用标准：应从小剂量开始,渐增剂量至取得满意疗效而不出现不良反应为止副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉、嗜睡、冲动控制障碍运动障碍疾病第59页多巴胺受体激动剂分类药品作用部位麦角碱类D1D2D35-HT12溴隐亭-++0++++++协良行++++++++++克瑞帕＋＋＋非麦角碱类罗匹尼罗0＋＋0000普拉克索0＋＋＋＋＋000阿扑吗啡＋＋＋＋＋＋泰舒达+＋＋＋＋+++++++运动障碍疾病第60页多巴胺受体激动剂起始治疗方案药品开始剂量提议方案有效剂量范围(mg/天）泰舒达50mg,qd50mg/w150-250普拉克索0.125mg,tid0.25mg,tid1.5-4.50.5mg,tid

运动障碍疾病第61页B-型单胺氧化酶抑制剂（MAO-B)

司来吉兰、雷沙吉兰机理抑制多巴胺氧化降解，降低氧自由基生成。神经保护作用？作用：推迟左旋多巴使用改进左旋多巴治疗后出现症状波动增强和延长左旋多巴疗效降低左旋多巴用量

运动障碍疾病第62页儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂机制：抑制外周和/或中枢多巴胺降解，使血浆或脑内多巴胺显著增加作用：增加左旋多巴生物利用度和作用时间，而不增加左旋多巴峰值血浆浓度；可增加左旋多巴经过血脑屏障进入脑内适应症：出现剂末现象或“开－关”现象，与左旋多巴同服，单独服用无效药品：恩他卡朋（entacapone，珂丹），托卡朋（tolcapone）运动障碍疾病第63页3-OMD左旋多巴多巴胺COMTAADC3-OMD左旋多巴多巴胺COMTAADC外周中枢DOPAC3-MTHVAMAOCOMTCOMTMAO恩他卡朋苄丝肼卡比多巴

①②③左旋多巴代谢路径MAO思吉宁运动障碍疾病第64页早期PD药品治疗1.疾病修饰治疗2.症状性药品治疗运动障碍疾病第65页疾病修饰治疗1.目标：是延缓疾病发展，改进患者症状2.标准：一旦早期诊疗，即应尽早开始治疗，争取掌握疾病修饰时机单胺氧化酶B型抑制剂:司来吉兰、雷沙吉兰多巴胺受体(DR)激动剂:普拉克索、罗匹尼罗辅酶Q10、维生素Ｅ运动障碍疾病第66页

对症治疗(一)早期PD治疗(Hoehn-YahrⅠ～Ⅱ级)

疾病早期药品治疗：多予单药治疗，但也可采取优化小剂量各种药品（表达多靶点）联合应用，力争到达疗效最正确、维持时间更长而运动并发症发生率最低目标非药品治疗：认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、坚定战胜疾病信心以及社会和家人对患者了解、关心与支持运动障碍疾病第67页早期治疗药品选择标准

＋无智能减退早发1.非麦角类DAs2.MAO-B3.金刚烷胺4.复方左旋多巴5.达灵复早发晚发＋有智能减退首选复方左旋多巴加用DAs加用MAO-B、COMT抑制剂首选药品并非按照次序，需依据不一样患者详细情况而选择不一样方案。运动障碍疾病第68页(二)中期PD治疗

(Hoehn－YahrⅢ级)早期阶段首选DR激动剂、司来吉兰或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗患者＋复方左旋多巴治疗首选低剂量复方左旋多巴＋加大剂量或＋DR激动剂、司来吉兰或金刚烷胺,或COMT抑制剂运动障碍疾病第69页

（三）晚期PD治疗(Hoehn-YahrⅣ-Ⅴ级)改进运动症状

治疗运动并发症

治疗非运动症状运动障碍疾病第70页左旋多巴药效波动原因外周原因胃排空延迟食物蛋白血浆药品浓度半衰期短中枢原因脉冲式释放储存能力损害多巴胺受体改变运动障碍疾病第71页发生运动并发症时对策

连续多巴胺能刺激（CDS）改用控释剂型，增加剂量约30％加用半衰期较长多巴胺受体激动剂加用COMT类药品增加服药次数，每日剂量保持不变运动障碍疾病第72页晚期治疗合并使用左旋多巴制剂或多巴胺受体激动剂或增加服用左旋多巴制剂