护士疼痛管理教育专家讲座

癌症疼痛护理工作癌痛护理——肿瘤专科护士疼痛管理培训（上）护士疼痛管理教育第1页“死亡不是我所害怕；最害怕是不知怎样处理疼痛而好好活着，直到死亡降临，并希望死时不需要承受痛苦而能安详与世道别。”——(Coyle,N.,1997)

癌痛是慢性疼痛护士疼痛管理教育第2页

癌痛是慢性疼痛癌痛得不到控制，会影响食欲、睡眠，并引发免疫力下降严重干扰生活质量，影响放化疗治疗和康复癌痛是慢性疼痛，癌痛患者享有陈说疼痛、表示疼痛程度、得到充分镇痛权利疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后第五大生命体征镇痛治疗理想目标：在平静、活动、睡眠时均无痛，确保日常生活学习工作不受影响晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面原因护士疼痛管理教育第3页

了解总疼痛（TotalPain)躯体起源非癌症疾病

癌症衰弱症状

治疗副作用压抑失去社会地位

失去工作(威信、收入)

家庭中地位

慢性疲劳、失眠

身体变形

愤恨官僚作风造成失误

朋友不探视

诊疗不明确

庸医

治疗无效忧虑医院及家庭护理

担心家庭

担心死亡

精神不安、内疚担心疼痛

家庭经济负担

身体失控

不确定未来总疼痛

护士疼痛管理教育第4页癌痛评定方法癌痛治疗基本标准阿片类药品副反应预防和处理护理工作在癌痛治疗中主要作用内容概要内容概要护士疼痛管理教育第5页癌痛评定数字评分量表1面部表情疼痛分级量表1癌痛评定时，应该充分相信患者对疼痛程度陈说21.NCCNAdultCancerPainClinicalPracticeGuidelinesinOncology,version1.2.WHO.CancerpainreliefWithaguidetoopioidavailability,1996护士疼痛管理教育第6页疼痛评定NCCNAdultCancerPainClinicalPracticeGuidelinesinOncology,version1.重中轻无连续猛烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药。（7—10分）连续疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药。（4—6分）可忍受疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰。（1—3分）数字评分量表（NRS

）护士疼痛管理教育第7页疼痛强度评分面部表情疼痛分级量表01234567

8910“这些表情反应是疼痛程度，最左边表示无痛，从左边向右表示疼痛越来越重，而最右边脸表示非常痛”适合用于无语言交流能力患者、儿童疼痛评定NCCNAdultCancerPainClinicalPracticeGuidelinesinOncology,version1.疼痛评定护士疼痛管理教育第8页癌痛治疗基本标准/cancer/palliative/painladder癌痛治疗基本标准口服首选按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂注意详细细节关注危险原因剂量个体化按阶梯给药WHO三阶梯镇痛标准护士疼痛管理教育第9页癌痛治疗基本标准按阶梯给药/cancer/palliative/painladder癌痛治疗基本标准一阶梯轻度疼痛二阶梯中度疼痛三阶梯重度疼痛NSAIDs/APAP±辅助性药品意施丁（吲哚美辛缓释片）曲马多弱阿片药品±辅助性镇痛药奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）强阿片药品(无天花板效应)±辅助性药品美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）护士疼痛管理教育第10页癌痛治疗基本标准口服给药WHO（世界卫生组织）和EAPC（欧洲姑息治疗学会）推荐口服给药是癌痛治疗首选给药路径口服用药好处：简单、经济、方便、安全

/cancer/palliative/painladder癌痛治疗基本标准护士疼痛管理教育第11页护士疼痛管理教育第12页癌痛治疗基本标准按时给药癌痛治疗应按照要求时间定时给药治疗错误时间观：按照需要用药，即只有出现疼痛时才暂时用止痛药，疼痛控制后无须用药。出现疼痛才给药不但会带给病人无须要疼痛折磨，而其会因增加药量引发无须要副作用有利于维持血药浓度稳定、提升机体耐受性

比如：奥施康定普通每12小时给药一次/cancer/palliative/painladder癌痛治疗基本标准护士疼痛管理教育第13页癌痛治疗基本标准个体化给药对麻醉药品敏感度个体间差异很大，所以阿片类药品并没有标准量，应该说凡能使疼痛得到缓解剂量就是恰当剂量适当剂量既使疼痛得到很好控制，又能防止许多药品副作用从小剂量开始给药，逐步增加剂量直到疼痛显著得到有效缓解/cancer/palliative/painladder癌痛治疗基本标准护士疼痛管理教育第14页癌痛治疗基本标准注意详细细节对用止痛药患者要注意监护，患者出现任何不适，应及时做好对应处置办法/cancer/palliative/painladder癌痛治疗基本标准护士疼痛管理教育第15页阿片药品副反应预防和处理（1）便秘便秘是阿片类药品最常见不良反应，发生率70％1预防办法2预防性用药（缓泻剂、软化剂、番泻叶茶饮、麻仁软胶囊）增加液体摄入（盐开水、蜂蜜水、白开水）增加膳食纤维（菠菜、韭菜、粗粮）假如条件允许，适当参加锻炼假如出现便秘或便秘连续存在，可进行对应处理2

1.Guidanceonthreeladderprogramforcancerpainrelief,VersionII,2.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1..阿片类药品副反应预防和处理护士疼痛管理教育第16页阿片药品副反应预防和处理（2）恶心、呕吐、头晕发生率30%1普通发生于用药早期，症状大多在4~7天缓解1患者出现恶心、呕吐时，应先排除其它原因，如脑转移、化疗、放疗、或高钙血症2预防办法2

初用阿片类药品第1周，如出现恶心呕吐，最好同时服用胃复安、吗丁啉、非那根等止吐药1.癌症三阶梯止痛指导标准第二版2.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.阿片类药品副反应预防和处理护士疼痛管理教育第17页阿片药品副反应预防和处理（3）尿潴留发生率低于5%一些原因可增加尿潴留发生危险性，如同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等预防办法防止同时使用镇静剂、防止膀胱过分充盈处理方法:膀胱区热敷或轻按摩,必要时一次性导尿;嘱咐患者定时排尿癌症三阶梯止痛指导标准第二版阿片类药品副反应预防和处理护士疼痛管理教育第18页阿片药品副反应预防和处理（4）运动和认知受损研究表明，稳定剂量阿片类药品（＞2周）不太可能对神经运动和认知功效产生影响但在镇痛和滴定过程中应监测这些功效癌症三阶梯止痛指导标准第二版阿片类药品副反应预防和处理护士疼痛管理教育第19页阿片药品副反应预防和处理（6）呼吸抑制普通口服阿片药极少发生芬太尼帖剂(FDA发出警告140例死亡病例，主要原因是芬太尼呼吸肌僵直、肺通气不足双重药理机制)确保通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏纳络酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次数：≦8次/分）吗啡和纳洛酮半衰期相近，解救较为轻易，芬太尼半衰期较长，不易成功解救阿片类药品副反应预防和处理护士疼痛管理教育第20页护理工作在癌痛治疗中主要作用临床中，护士是患者主要照料者，他们对疼痛治疗态度必会对患者产生影响宣传教育消除患者顾虑和担忧指导患者正确用止痛药宣传教育改变患者错误观念观察和处理止痛药品不良反应实施非药品护理办法陆宇晗，中国疼痛学杂志，，14（5），308-309护理工作在癌痛治疗中主要作用护士疼痛管理教育第21页癌痛护理工作问题据统计，仅50%护士正确掌握了疼痛评定标准研究表明疼痛评定不足是实施疼痛管理最大障碍对WHO三阶梯标准存在错误了解仅56.2%护士了解阿片类药品常见不良反应是便秘，仅58.9%护士知道在服用阿片类药品时应服用缓泻剂护士对疼痛治疗顾虑排在首位也是担心长久使用阿片类药品会“成瘾”陆宇晗，中国疼痛学杂志，，14（5），308-309护理工作在癌痛治疗中主要作用护士疼痛管理教育第22页循证医学证据19922例使用阿片类药品治疗中-重度疼痛患者，只有4例产生精神依赖，占0.033%---PorterJ,JickH,198024000例使用阿片类药品治疗疼痛患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%.---FriedmanDP,1990护理工作在癌痛治疗中主要作用护士疼痛管理教育第23页为何癌症患者按三阶梯标准治疗不易成瘾1.循证医学实证；2.患者追求：大脑皮层优势兴奋灶是对止痛强烈要求而非瘾君子享受“飘”；3.口服控缓释片剂可防止瞬间血液浓度高峰形成；4.适时剂量调整和严格医学监护。护理工作在癌痛治疗中主要作用护士疼痛管理教育第24页癌痛患者口服止痛药护理关键点（1）正确评价癌痛程度尽可能口服给药为患者和家眷提供情感支持通知患者及家眷总会有可行方法来充分地控制疼痛和其它令人烦恼症状NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.护理工作在癌痛治疗中主要作用护士疼痛管理教育第25页癌痛患者口服止痛药护理关键点（2）首次使用阿片类药品应从低剂量开始，逐步增加剂量1假如疼痛评分在4分以上，或疼痛缓解时间缩短,应考虑增加剂量1按时给药（缓控释制剂），如出现暴发痛给即释制剂1控/缓释制剂整片吞服，不得嚼碎2首次用阿片类药品或显著加量时,注意观察镇静程度用药期间天天评定患者24小时平均疼痛强度和暴发痛强度和次数随时评价止痛效果及不良反应程度如患者伴有情绪抑郁或睡眠障碍,提议加用辅助药品

1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2.何文富，中国药业，，15（17），20~21护理工作在癌痛治疗中主要作用护士疼痛管理教育第26页

“疼痛往往伴随癌症患者走完生命最终一刻,关心和帮助癌症患者消除疼痛,是一件积德行善事情。”——宋三泰

战胜癌痛，任重道远护士疼痛管理教育第27页WHO：

10月11日为“世界疼痛日”“除医生之外，可能没有些人了解长而连续、令人难以忍受疼痛给肉体和精神带来影响……，这种折磨使人性格发生了变态。温顺人变得急躁、坚强人变得懦弱，就连最顽强人也不比最歇斯底里姑娘显得更平静”