急性冠脉综合征专家讲座

急性冠脉综合征

抗血栓治疗新进展

新乡医学院一附院心内科张素荣急性冠脉综合征专家讲座第1页

急性冠脉综合征（ACS）

1.不稳定心绞痛（up）

2.ST段不抬高急性心肌梗死

3.ST段抬高急性心肌梗死（AMI）

急性冠脉综合征专家讲座第2页急性冠脉综合征ST段抬高心肌梗死闭塞性血栓，纤维蛋白成份为主血管完全闭塞，血流连续中止尽早、完全、连续开通梗死相关动脉溶栓、直接PCI“亡羊补牢”，有一定不可挽救性ST段不抬高心肌梗死，不稳定性心绞痛非闭塞性血栓，血小板成份为主血流降低，或者间歇中止；稳定破裂斑块，维持冠脉呈开通状态抗栓、抗缺血可“防患未然”，含有可挽救性ST抬高ACSST不抬高ACS急性冠脉综合征专家讲座第3页ACS处理对策胸痛中心建立和绿色通道病人筛选与判别、观察与评价、诊疗及危险分层ST段抬高急性冠状动脉综合征防止形成Q波梗死溶栓、直接PCIST段不抬高急性冠状动脉综合征防止变成ST断抬高ACS抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建急性冠脉综合征专家讲座第4页急性冠脉综合征新分型ST段抬高急性冠脉综合征ST断抬高急性心肌梗死变异性心绞痛？ST段不抬高急性冠脉综合征ST断不抬高心肌梗死cTn

不稳定性心绞痛(UA)急性冠脉综合征专家讲座第5页急性冠脉综合征共同病理过程动脉粥样硬化粥样斑块形成粥样斑块破裂形成附壁血栓，将发生不稳定心绞痛和ST段不抬高急性心肌梗死。假如形成阻塞性血栓，将发生ST段抬高急性心肌梗死。

急性冠脉综合征专家讲座第6页急性冠脉综合症病理生理学Fusteretal.NEnglJMed.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II不稳定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬细胞内在压力，张力外部剪切力裂缝大裂缝小裂缝闭合血栓

(QMI)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓形成急性冠脉综合征专家讲座第7页CK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA非ST段抬高ACS

ST段抬高ACS急性冠脉综合征专家讲座第8页血栓形成机制（一）

血小板激活是血栓形成主要机制之一，当血管内皮受损破裂后，可释放一个黏连蛋白，与血小板结合后使之活化。激活血小板还释放各种活性物质，如二磷酸腺苷（ADP）血栓素A2（TXA2）五羟色氨（5HT）等，能够引发血管收缩和血小板聚集。

活化血小板经过黏连蛋白与内皮下组织牢靠黏附，使黏附血小板变形、伸出伪足与周围血小板聚集，形成白血栓。急性冠脉综合征专家讲座第9页血栓形成机制（二）

在动脉粥样硬化时，因为斑块破溃从而激活血小板，血小板在破溃处黏附、聚集，并可黏附白细胞形成白色血栓。使血管腔严重狭窄并影响血流发生心绞痛。使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并网络大量红细胞形成红色血栓。所以，动脉血栓结构特点是头部是白色血栓尾部是红色血栓。阻塞性血栓发生急性心肌梗死。

急性冠脉综合征专家讲座第10页血栓形成机制（三）

从动脉血栓形成过程可见，血小板激活是动脉血栓形成始动物，若能有效控制血小板不被激活，即可阻止或延缓动脉血栓形成。所以，血小板激活是血栓形成过程中最关键成份之一，采取有效抗血小板药品治疗有利于降低其血栓发病率。急性冠脉综合征专家讲座第11页急性冠脉综合征专家讲座第12页急性冠脉综合征专家讲座第13页急性冠脉综合征专家讲座第14页

易损斑块、

易损患者、

易损血液、新概念急性冠脉综合征专家讲座第15页易损斑块

易发生血栓，可快速进展为罪犯斑块病变，能引发急性闭塞和死亡斑块。既往有称高危斑块、危险斑块、不稳定斑块。

易损斑块标准：有活跃炎症细胞、有内皮细胞脱落、表面有血小板聚集、斑块有裂隙狭窄>90%。急性冠脉综合征专家讲座第16页易损患者指以斑块、血液、心肌易损性为基础，易发生ACS患者。易损血液（易形成血栓血液）易损心肌（易发生心律失常心肌）称易损患者。急性冠脉综合征专家讲座第17页易损血液

是指血脂、C反应蛋白、P选择素、白细胞等增高，以及高凝、血小板高聚集等。易损血液标志物：纤维蛋白原、D-2聚体增高；血小板活性和聚集性增高；凝血因子增高和抗凝血因子降低；RBC、Hcy、血脂、血黏度增高等。急性冠脉综合征专家讲座第18页易损心肌缺血性易损心肌：如冠心病心肌缺血、OMI、心肌炎症、心肌纤维化、心律失常、猝死。非缺血性易损心肌：如各种瓣膜病、心电不稳定性疾病等。急性冠脉综合征专家讲座第19页急性心肌梗死ST抬高心肌梗死早期溶栓治疗，早期介入治疗（是因为纤维蛋白网络红细胞形成红色血栓血管完全闭塞）ST段不抬高心梗不溶栓治疗，抗血小板和抗凝治疗（主要是白色血栓形成使血管腔严重狭窄）急性冠脉综合征专家讲座第20页AMI溶栓治疗

早期溶栓治疗目标快速、充分、连续再通梗死相关动脉，恢复冠脉血流，最大程度降低死亡率。第一代药品链激酶（SK）和尿激酶（UK）第二代药品重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）直接和间接作用在纤溶酶原产生纤溶酶而起作用，使血栓中纤维蛋白溶解血管再通。急性冠脉综合征专家讲座第21页溶栓剂使用方法尿激酶：（UK）剂量为150万U，于30分钟内静脉滴注，链激酶或重组链激酶：（SK）提议150万U于1小时内静脉滴注，急性冠脉综合征专家讲座第22页溶栓剂使用方法重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）国际给药法100mg首先静脉注射15mg，继之在30分钟内静脉滴注50mg，再在60分钟内静脉滴注35mg。国内给药法50mg首先静脉注射8mg，继之42mg在30分钟内静脉滴注，急性冠脉综合征专家讲座第23页90-分钟再通率Patency(%)UK+ivheparinSK+IVheparinRt-PARt-PA(N=293)(N=283)(N=292)(N=299)29%28%57%32%28%60%54%27%81%46%32%78%TIMI2TIMI3100mg50mg急性冠脉综合征专家讲座第24页溶栓治疗优点简便易行，适合用于各级医院可早期给药，赢得更早再灌注时间有试验表明（rt－PA）60-90minTIMI达3级以上再通率达90%，与支架或PTCA疗效相同院外溶栓疗效必定早期溶栓（2-3小时）忧于急诊介入治疗急性冠脉综合征专家讲座第25页不稳定心绞痛ST段不抬高急性心肌梗死抗血小板抗凝治疗

急性冠脉综合征专家讲座第26页UP和非ST抬高ACS不主张溶栓治疗

因UP和非ST抬高心梗仅40%有血栓，且属于白色血栓（血小板血栓）富含血小板血栓,溶栓可能无效。溶栓药品主要是溶解纤维蛋白，反而激活了血小板，可能出现负面不利影响如：溶栓药品促凝作用，斑块内出血加重血管狭窄，促使MI发生增加。

急性冠脉综合征专家讲座第27页抗血小板药品作用机制

60年代初发觉二磷酸腺苷（ADP）是引发血小板聚集主要物质，ADP可作用于血小板细胞膜受体，能够引发大量内原性ADP释放，ADP受体、凝血酶受体、5羟色胺受体等可激活血小板，它们都可使血小板聚集。抗血小板药就是经过封闭血小板膜上受体或阻止血小板内TXA2合成路径等使血小板不被激活，从而到达抑制血小板黏附和聚集。急性冠脉综合征专家讲座第28页ST段不抬高急性冠脉综合征抗栓肝素低分子肝素水蛭素华法令等阿司匹林抵克力得氯吡格雷血小板膜糖蛋白

IIb/IIIa受体拮抗剂抗血小板抗凝急性冠脉综合征专家讲座第29页ST段不抬高急性冠脉综合征抗缺血硝酸酯类阻滞剂钙拮抗剂？急性冠脉综合征专家讲座第30页ST段不抬高急性冠脉综合征控制危险原因高血压血脂紊乱：他汀类糖尿病急性冠脉综合征专家讲座第31页UP溶栓效果不佳可能机制多数病变为非闭塞性血栓，无需溶栓；溶栓疗法对富血小板血栓效果欠佳；溶栓可直接激活凝血系统和血小板；溶栓使和血栓结合凝血酶暴露和释放，增加局部和循环凝血活性；急性冠脉综合征专家讲座第32页AMI与UP对溶栓反应比较斑块破裂闭塞血栓非闭塞血栓AMIUAP红色血栓为主白色血栓为主溶栓疗法获益大于风险风险大于获益急性冠脉综合征专家讲座第33页低分子肝素与抚慰剂比较FRISC和FRISCII两试验设计比较低分子肝素抚慰剂急性冠状动脉疾病阿司匹林＋低分子肝素可显著降低主要心脏事件发生证实急性冠脉综合征专家讲座第34页低分子肝素与普通肝素比较均显示皮下enoxaparin与静脉普通肝素比较，可显著降低主要心脏事件发生FRIC和FRAXIS两试验是中性结果皮下应用低分子肝素与APTT监测静脉肝素比较，在效果和安全性方面最少相当或好于普通肝素ESSENCE和TIMI-11B试验比较低分子肝素普通肝素急性冠脉综合征专家讲座第35页

普通肝素分子量大1-15000首先5000u静注,继以1000u/h连续静滴,达肝素化,使aPTT延长至对照1.5-2.5倍,2-5天后改7500u皮下注射,12h使用2天.急性冠脉综合征专家讲座第36页

低分子肝素分子量为4000-6500生物利用度高血浆半衰期长出血并发症少无须监测APTT当前临床应用低分子肝素逐步代替了普通肝素。应用5~7天低分子肝素急性冠脉综合征专家讲座第37页延长用药时间无益FRIC、TIMI-11B和FRAXIS试验都显示，与静脉普通肝素比较，延长应用低分子肝素不增加新获益，反可增加大出血发生率。FRISC和FRISCII试验显示，与抚慰剂比较，延长应用低分子肝素超出4~6周是不合理，不能带来额外获益。急性冠脉综合征专家讲座第38页低分子肝素与AMI提升开通速率提升开通率预防再闭塞和再梗死预防左室附壁血栓形成预防深静脉血栓形成急性冠脉综合征专家讲座第39页低分子肝素使用时间ST抬高AMI7天左右ST段不抬高ACS介入者，术前不停，术后依据详细情况不介入者，稳定后停用急性冠脉综合征专家讲座第40页价效比值考虑到应用低分子肝素无须特殊设备、无须监测APTT,可降低住院天数、降低出血合并症等不良反应。 并有可能降低心脏事件发生，所以低分子肝素并不一定增加病人费用负担。急性冠脉综合征专家讲座第41页社会效益ESSENCE试验还显示，应用低分子肝素治疗费 用低于应用普通肝素。无须监测优点使许多不具备监测条件医院或 者小区，也能使有适应症病人接收充分抗凝 治疗，社会效益增大。急性冠脉综合征专家讲座第42页抗血小板药品分三大类1．阿司匹林2．噻氯匹啶和氯吡格雷3.GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂急性冠脉综合征专家讲座第43页1．阿司匹林（ASA）ASA抗血小板作用主要经过不可逆抑制血小板环氧化酶1（COX-1），妨碍花生四烯酸生成TXA2。口服一剂ASA，其抗血小板作用连续5～7天，大致与血小板生存期相当，血小板寿命大约7~9天，所以冠状动脉搭桥手术（CABG）前病人最好停药1周。血液中血小板才能恢复其在止血作用中功效。

急性冠脉综合征专家讲座第44页急性冠脉综合征专家讲座第45页阿司匹林剂量

临床观察发觉阿司匹林疗效和剂量没有依赖关系，30mg阿司匹林即可抑制血小板聚集，给予2~3倍剂量能够充分抑制血小板聚集。75mg、300mg、1200mg预防心梗（3个月、1年）效果相同。所以，作为预防用药当前主张剂量以75~150mg/d为宜，再高剂量也不能出现更强抑制作用，而且阿司匹林出血危险是呈剂量依赖关系，剂量越高出血危险越大。

急性冠脉综合征专家讲座第46页阿司匹林服药时间正常情况下，食物在胃中停留4—6小时，睡前已基本排空，此时服用阿司匹林必将面临对胃粘膜损害。

由此看来，阿司匹林只需天天早餐后服药一次就能起到抗血栓疗效。这么既防止了阿司匹林对胃粘膜损伤，又起到了抗血栓作用，可谓是两全齐美。

急性冠脉综合征专家讲座第47页阿司匹林最低有效剂量高血压75（mg）

稳定性心绞痛75（mg）不稳定性心绞痛75（mg）急性心肌梗死160（mg）急性缺血性卒中160（mg）急性冠脉综合征专家讲座第48页ASA抵抗后替换治疗

ASA抵抗发生率约为5%～45%；部分病人产生ASA抵抗，部分病人不能耐受ASA治疗；个别病人可能出现荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应，可考虑用氯吡格雷替换。急性冠脉综合征专家讲座第49页2．噻氯匹啶和氯吡格雷

二者结构相同，其药理作用为不可逆抑制ADP与血小板ADP受体结合，从而阻止血小板GPⅡb/Ⅲa受体上调，使纤维蛋白原与此受体结合降低。而发生作用。急性冠脉综合征专家讲座第50页急性冠脉综合征专家讲座第51页联适用药

临床试验证实，ASA和氯吡格雷联合应用能够降低心脏事件发生率。另外有试验证实，氯吡格雷与ASA联合治疗1年，比单用ASA使心脑血管事件降低31%。PCI术后长久服用氯吡格雷1年联合终点事件发生率较抚慰剂组降低27%。所以，当前主张氯吡格雷和ASA联合应用急性冠脉综合征专家讲座第52页氯吡格雷惯用剂量

负荷量300~600mg顿服，2小时可检测到血小板聚集能力减弱，6小时达最大效果，如不给负荷量每日给75mg