微创神经外科学专家讲座

微创神经外科学

微骨孔入路（Keyholeapproach，亦称“锁孔入路”）神经导航手术（neuronavigation）神经内镜（neuroendoscope）血管内介入治疗放射外科（radiosurgery）分子生物神经外科学相关显微神经解剖、神经干细胞和医学信息技术等基础研究。微创神经外科学专家讲座第1页微创神经外科学发展史19世纪末期，神经外科开始从普通外科分离出来。20世纪60年代，神经外科引进显微手术技术，但仍延用传统开颅手术模式1971年，有些人提出微骨孔入路概念，提倡改进传统开颅手术观念，以充分发挥显微手术微创优越性。20世纪80年代，显微脑解剖、断层脑神经解剖和以手术显微镜为关键显微手术设备不停改进，有力地促进了神经外科显微手术水平发展。

当代微创神经外科学要求手术尽可能减小对脑医源性干扰和损伤，最大程度地切除病灶，取得最正确疗效。

微创神经外科学专家讲座第2页微创神经外科学神经外科百年历史

经典神经外科classic-NS1880-1950

显微神经外科Micro-NS1950－1990

微创神经外科21cn微创神经外科技术平台

keyhole颅脑外伤

神经导航脑血管病

神经内镜脑肿瘤

监测技术－微创神经外科技术平台－功效性疾病

介入技术脊髓疾病

立体定向放射微创神经外科理念

＋以最小创伤性操作诊疗和治疗颅内疾病

＋降低手术并发症缩短病人住院时间和康复期,降低医疗费用

＋微创理念应贯通在整个医疗活动中

———赵继宗《微创神经外科学》微创神经外科学专家讲座第3页微创外科标志—微骨孔入路手术

微创神经外科学专家讲座第4页微创外科标志—微骨孔入路手术微骨孔入路优点:小切口小骨窗不影响病人外貌开关颅时间短术中出血少术后并发症发生率低---微创外科标志

微创神经外科学专家讲座第5页微创外科标志—微骨孔入路手术这种入路对颅内病变定位要求要像钥匙孔一样准确。依据每个病人详细情况，个体化设计手术通道直抵脑内病变区域，抵达微创手术目标。最小程度牵拉脑组织是微创技术关键。脑皮层血管对牵拉址分敏感，当压力超出20mmHg时会严重影响脑血流，导到皮层缺血梗死和脑水肿，术后产生永久性神经功效损伤假如依据病人术前神经功效状态、影像学资料，避开主要脑功效区，打开蛛网膜和脑室脑池放出脑脊液，充分利用脑自然沟裂分离血管神经抵达病变区域，就会降低对脑牵拉，使手术中医源性脑组织损伤显著降低微创神经外科学专家讲座第6页微创外科标志—微骨孔入路手术传统大骨瓣微创神经外科学专家讲座第7页微创外科标志—微骨孔入路手术鞍区手术入路为例微创神经外科学专家讲座第8页微创外科标志—微骨孔入路手术锁孔技术传统手术微创神经外科学专家讲座第9页微创外科标志—微骨孔入路手术应用微骨孔入路，要求外科医师含有丰富显微手术临床经验，同时还需要完备显微手术和微骨孔入路手术器械。微骨孔入路最适合用于脑内病变，如尚无症状脑肿瘤、动脉瘤等，而不适合用于巨大脑动静脉畸形和癫痫手术。不过假如病变比较表浅，则“锁孔”入路就不太适合，如表浅脑膜瘤，所需要骨片需要和肿瘤直径一致。微创神经外科学专家讲座第10页微创外科标志—微骨孔入路手术经眉弓锁孔手术实例图微创神经外科学专家讲座第11页神经导航手术

神经导航手术亦称影像引导（imageguide）或无框架脑立体定位手术。20世纪初，有些人利用几何学原理定位颅内病变，期望准确地发觉颅内病变。随即，带框架脑立体定向手术用于活检、帕金森病和内放射治疗，病人需配戴框架，操作较复杂且不能实时导航，应用受到限制。20世纪80年代，CT和MRI等影像数字化，使之可输入计算机，导航手术应运而生，改变了传统开颅手术方式，被广泛应用于颅内肿瘤、脑血管病、血肿和活检等手术。微创神经外科学专家讲座第12页神经导航手术应用价值（1）设计手术入路：术前在工作站取得头皮、病灶、血管和脑室结构三维图像，选择最理想个体化手术入路，改变了传统开颅入路模式，选择入路标准：非功效区，手术入路最短，尽可能利用脑自然沟、裂，缩小皮瓣面积或采取微骨孔入路，降低脑暴露。设计入路还可对年轻医师进行培训。（2）准确切除深部病灶：CT和MRI应用，大量无症状颅内深部小病灶被早期发觉，传统手术难以准确定位发觉，并可能造成严重脑损伤。导航系统对深部小病变术前准确定位，术中实时引导发觉，降低盲目性探查损伤脑组织，降低术后神经功效损伤。（3）显示颅内主要结构：开颅手术中，尤其颅底手术，实时了解肿瘤与周围主要神经血管。如脑干，颈内动脉和基底动脉关系；在切除大脑半球脑膜瘤、胶质瘤和垂体瘤时，探及肿瘤边界，印证切除范围；显示额窦和硬脑膜窦位置，确保开颅安全。（4）脑动静脉畸形和动脉瘤手术中应用：导航可确定巨大动静脉畸形血管范围，指导沿动静脉畸形边界分离切除，既可防止误入病变大出血，也可预防损伤脑组织。术中导航系统实时提供颈内动脉及Ⅱ、Ⅲ颅神经位置；脑回缩不满意时指导脑室穿刺；帮助判断巨大动脉瘤与载瘤动脉关系，确保夹闭动脉时载瘤动脉安全。（5）活检和取颅内异物：该系统定位较带框架者方便，可用于活检，穿刺囊（血）肿；定位取外伤骨，异物。微创神经外科学专家讲座第13页神经导航手术微创神经外科学专家讲座第14页神经导航手术－立体定向手术微创神经外科学专家讲座第15页微创神经外科学专家讲座第16页微创神经外科学专家讲座第17页微创神经外科学专家讲座第18页微创神经外科学专家讲座第19页微创神经外科学专家讲座第20页微创神经外科学专家讲座第21页微创神经外科学专家讲座第22页微创神经外科学专家讲座第23页微创神经外科学专家讲座第24页微创神经外科学专家讲座第25页微创神经外科学专家讲座第26页微创神经外科学专家讲座第27页微创神经外科学专家讲座第28页微创神经外科学专家讲座第29页微创神经外科学专家讲座第30页微创神经外科学专家讲座第31页微创神经外科学专家讲座第32页微创神经外科学专家讲座第33页微创神经外科学专家讲座第34页神经导航手术—有框架立体定向手术微创神经外科学专家讲座第35页开放式磁体室内监视器红外线立体相机床旁操纵台神经导航手术—开放磁共振引导介入手术微创神经外科学专家讲座第36页持针器示踪器测针神经导航手术—开放磁共振引导介入手术微创神经外科学专家讲座第37页微创神经外科学专家讲座第38页微创神经外科学专家讲座第39页微创神经外科学专家讲座第40页微创神经外科学专家讲座第41页微创神经外科学专家讲座第42页微创神经外科学专家讲座第43页神经导航手术存在问题脑漂移影响导航效果是仍未完全处理问题。术中应用超声，开放MRI提供赔偿影像可纠正，但需增加设备，操作复杂。另外，导航系统判断胶质瘤切除程度，实际是以术前MRI做为标准，而非病理学切除标准。微创神经外科学专家讲座第44页神经内镜微创神经外科学专家讲座第45页神经内镜20世纪80年代，伴随神经内镜问世以及机械设备不停完善，采取内镜辅助下显微手术治疗颅内蛛网膜囊肿、脑室内囊性病变、脑实质内囊性病变、经蝶切除鞍内病变，取得了良好疗效，显示了微创神经外科水平提升。微创神经外科学专家讲座第46页神经内镜神经内镜以其明亮光线和广角，为微创手术起到辅助作用。颅腔限制，使开颅手术视野受到影响。神经内镜为术者扩大了可视范围，更清楚观察到神经和血管，增加了手术准确性。对生长在神经和血管之间胆脂瘤，常规显微手术无法看到角落里残留肿瘤，神经内镜填补了这一缺憾。另外，也可单独使用，进行脑室囊虫摘除、脑室壁穿通，以及调整脑室内分流管位置。微创神经外科学专家讲座第47页神经内镜辅助手术特点：（1）内镜镜身长，横截面小，适合于在狭长腔隙、孔道内操作；（2）显微镜光源在抵达较深术野时，光亮度已经产生了很大衰减，而内镜系近距离照明，即使图像立体感较显微镜图像略有差距，不过深部术野清楚程度显著优于手术显微镜；（3）内镜视管本身可带有侧方视角，抵达病变时可识别病变内部侧方结构，观察到显微手术盲区残留肿瘤，引导切除周围病变组织，对手术有指导作用。微创神经外科学专家讲座第48页神经内镜应用神经内镜手术，需要配套以较纤细、特定形状、适合深部操作器械，器械配套程度及合理程度有时能够对手术术程长短，甚至对手术效果产生很大影响。手术导向和止血也是经常需要处理问题。神经内镜手术辅助完成立体定向及导航手术，其设备，尤其是止血设备有待深入完善。另外，神经内镜手术术野小，操作空间小，应付手术意外能力差，尤其是术区有较多出血时，处理较困难，风险极大。所以，极难单纯应用神经内镜切除颅内肿瘤。当前国外只有经蝶切除鞍结节脑膜瘤个案汇报。应用神经内镜辅助手术时，要求术者首先要具备熟练显微手术技术，而且接收过良好内镜操作训练。微创神经外科学专家讲座第49页年首次引进德国蛇牌脑室镜微创神经外科学专家讲座第50页手术实景微创神经外科学专家讲座第51页三脑室造

瘘示意图

微创神经外科学专家讲座第52页术中所见

微创神经外科学专家讲座第53页术前术后微创神经外科学专家讲座第54页术前