基于瑞士奶酪模型的根因分析方法在精神科护理不良事件管理中的应用研究

基于瑞士奶酪模型的根因分析方法在精神科护理不良事件管理中的应用研究

Summary：目的：研究在精神科护理不良事件管理中应用基于瑞士奶酪模型根因分析方法。方法：应用基于瑞士奶酪模型根因分析法，回顾性2020年3月～2022年3月在我院精神科上报的98例护理不良事件。结果：98例不良事件中，以患者冲动伤人、跌倒/坠床、外走、自伤发生率最多，分别占37.76％（37/98）、33.67％（33/98）、9.18％（9/98）、8.16％（8/98）；白班不良事件发生率最高，占42.86％，其次是大夜班，占26.53％；工作年限≤10年的护理人员与84.69％的不良事件有关。结论：精神科不良事件的发生与患者有关，也与护理人员有关，医院需加强重点人群的培训力度，提供安全的工作环境，降低护理不良事件的发生。Keys：瑞士奶酪模型；精神科护理；护理不良事件；冲动伤人瑞士奶酪模型也称作Reason模型，是英国JamesReason再起注明心理学专著中提出的，该模型认为，组织活动中的不良事故与环境影响、不安全监督、不安全行为前兆及不安全操作行为等因素有关，每个因素代表着一重防御体系，模型上所存在的空洞表示防御体系的漏洞，这些空洞大小、位置不是一成不变，这些层面因素叠加一起，犹如奶酪被叠放。各防御体系从不同维度进行拦截漏洞和缺陷，危险只有穿过这似曾防御体系才能发生，对迫近的微信提出警告，给予安全指导，设置安全防御，层层设防，避免不良事件的发生。精神科是护理风险事件发生率最高的科室之一[1]。本研究将瑞士奶酪模型应用在精神科护理不良事件管理中，现将结果报道如下。1.资料及方法1.1一般资料选取我院精神科收治的98例患者，均于2020年3月～2022年3月期间收治，包括男64例，女34例，年龄：17-76岁，平均年龄（39.57±12.81）岁。1.2方法收集本院不良事件上报内容，包括患者基本信息、护理人员基本信息，不良事件发生的时间、过程、处理结果等。1.3观察指标（1）护理不良事件分类；（2）护理不良事件发生时间；（3）护理不良事件与护理人员工作年限相关性。1.4评价标准不良事件等级标准：I级：警告事件，非预期死亡，或非疾病自然进展造成的永久性丧失；II级：疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾病造成的机体功能损害;III级：虽发生了错误事实，但未造成后果，未给患者造成机体功能损害；IV级：隐患事件，由于及时发现错误，未形成实事损害[2]。1.5统计学分析采用统计学软件SPSS24.0，“”、（）表示计量、计数，实施t、2检验，P<0.05：有统计学差异。2.结果2.1护理不良事件分类冲动伤人、跌倒/坠床、自伤、外走的发生率最高，见表1：表1护理不良事件分类（n，%）分类分级n所占比％冲动伤人II级1515.31％III、IV级2222.45％跌倒/坠床II级1717.35％III、IV级1616.33％自杀自伤II级22.04％III、IV级66.12％外走III、IV级99.18％给药错误III、IV级44.08％烫伤III、IV级33.06％噎食III、IV级22.04％吞食异物II、III级22.04％合计98100.00％2.2护理不良事件发生时间结果显示，白班期间发生率不良事件频率最高，为42.86％，其次为大夜班，占26.53％，如表2所示。表2护理不良事件发生时间（n，%）类别8:01-11：30；14:00-17：3011：30-14：0017：30-1：001:00-8：00冲动伤人II834III、IV9445跌倒/坠床II5327III、IV5236外走III、IV2241自伤II2III、IV321其他III、IV101合计42（42.86）13（13.27）17（17.34）26（26.53）2.3护理不良事件与护理人员工作年限相关性由结果得知，≤10年工作年限与84.69％不良事件有关，见表3：表3护理不良事件与护理人员工作年限相关性（n，%）护理不良事件分级4年

6年

10年15年

20II级9

17

6

3

2III级17

13

11

6

2IV级2

4

42合计

28

34

21

11

43.讨论精神科患者疾病较为特殊，患者依从性差，病程长，住院时间也较长，疾病难以彻底治愈，反复发作，还有攻击、自残等行为发生，增加了精神科护理的难度，这就对相关护理提出了较高的要求[3]。精神科护理人员，长期处于高压的环境下，也容易发生纠纷，引发护理不良事件的发生。因此，需要总结出精神科护理不良事件的类型，发生原因，发生时间等，预警不良事件，完善护理安全防控工作[4]。本研究结果显示，98例护理不良事件中，居前三位的为冲动伤人、跌倒/坠床、外走，充分说明，冲动伤人、跌倒、外走是给患者造成损伤比较重的护理不良事件。其中白班不良事件的发生频次最高，其次为大夜班，低年限护理人员是不良事件的高发人群，其中84.69％的护理不良事件与工作年限≤10年的护理人员有关，将瑞士奶酪模型根因应用其中，共有四个层面的因素影响着不良事件的发生：不安全行为、不安全行为前兆、不安全监督、组织影响等。其中导致不良事件发生的最直接的原因就是不安全行为，而比较隐蔽的因素是组织管理因素，最难发现。在不良事件发生的过程中，这4个层面均有漏洞，不良因素刚好通过这些漏洞，越过防御体系，造成不良事件的发生[5]。（1）不安全行为：瑞士奶酪模型根因分析结果，包括失误和违规，违规包括习惯性违规与偶然性违规；失误包括认知、技能、决策等失误，这些失误与违规主要体现在不良事件中有未能执行查对制度，2例患者床位临近，药物放置位置较近，护理人员执行医嘱中，未能查对，导致药物发错，属于偶然性违规行为；夜间，因为光线等原因，患者跌倒/坠床发生率较高，应规定护理人员陪同患者如厕，1例患者初次服用抗精神病药物，夜间如厕，护理人员未陪同，同班护理人员未能干预，属于习惯性违规。护理部明确规定，保护约束患者，需单独安置，专人看护，而个别看护人员对个别普通患者进入保护约束病房的行为未能制止，导致冲动伤人事件的发生，属于决策失误和偶然性违规。（2）不安全行为前兆：护理人员精神差、工作不认真、护患沟通不良、环境设施不安全以及患者自身因素，这些都属于不安全行为的前兆。（3）不安全监督：低年资护理人员的监督机制不全，护理人员对护工监督不足，人员流动大，工作责任心低，问题解决不及时等。（4）组织管理因素：瞒报不良事件，工作流程缺陷护理风险评估不足等。上述不良事件产生的原因可通过加强护理人员分层次理论培训、完善护理安全防控、鼓励上报不良事件及安全隐患来改善，提高护理人员的安全意识，养成人人参与风险管理的习惯，重视每个人提出的建议[6]。综上所述，应用瑞士奶酪模型根因理论分析系统中存在的问题，提出改进方案，提高护理人员的业务能力，加强风险防范意识，完善护理安全防控网络，形成积极、安全的氛围，降低不良事件的发生。Reference[1]王艳,孙平.护理风险管理对精神科患者家属满意度和医疗安全不良事件发生率的影响[J].中国药物与临床,2021,21(22):3790-3792.[2]刘玉兰,张素娟.推动信息化管理理念与手段实现精神科护理实时监控[J].中医药管理杂志,2021,29(09):57-58.[3]邵玉昭.312例住院精神障碍患者护理不良事件原因分析及护理对策[J].中外医疗,2021,40(02):115-130.[4]翟瑜,耿在香.基于Reason模型的精神科护理不良事件分析及对策探讨[J].中西医结合护理(