阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者麻醉管理阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理第1页概念

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructivesleepapneasyndrome，OSAS）是以睡眠期间重复发作性呼吸暂停，每次连续时间≥10s

为特征一个疾病。在该疾病状态下，患者在睡眠及麻醉期间会出现咽部肌肉过分抑制，造成呼吸功效受损，表现为周期性部分或完全性上呼吸道梗阻。临床上患者表现为重复性夜间觉醒，交感担心性增强，白天过分嗜睡，记忆缺失，执行与精神运动功效障碍。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理第2页发病率

轻度OSA患病率在男性和女性中分别为1/4、1/10；中度OSA患病率在男性和女性中分别为1/9、1/20。相当数量OSA患者在择期手术时并没有被确诊为OSA。筛查发觉约24%手术患者为OSA高危人群，其中81%患者从未被诊疗过OSA。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理第3页诊疗标准美国睡眠医学学会(AASM)提出OSA诊疗标准是AHI≥15，或AHI≥5并伴有症状如白天嗜睡，大声打鼾或观察到睡眠时气道梗塞。加拿大胸科协会指南要求OSA诊疗标准为多道睡眠仪监测到AHI≥5并伴有白天嗜睡或最少2种其它OSA症状（如睡眠时窒息或喘气，重复觉醒，不能恢复精神睡眠，白天倦怠）。AHI在5-15之间定义为轻度OSA，AHI在15-30之间为中度OSA，AHI大于30为重度OSA。AHI(Apnea-hypopneaindex):呼吸暂停低通气指数是指睡眠时每小时出现异常呼吸平均次数。呼吸暂停是指气流暂停10s，而低通气是指气流降低伴氧饱和度下降≥4%。AHI=每小时呼吸暂停次数+低通气次数阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理第4页相关合并症解剖畸形：颅面畸形，巨舌，下颌后缩结缔组织病：马凡综合症男性年纪大于50岁颈围大于40厘米内分泌疾病：库欣病，甲减不良生活方式：吸烟，酗酒OSA心肌缺血肥胖胃食管返流胰岛素抵抗代谢综合征脑血管疾病心律失常高血压心力衰竭阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理第5页OSA确诊患者术前评定1.获取完整病史并进行全方面体格检验；2.OSA患者是否接收气道正压（PAP）包含连续气道正压（CPAP），双水平气道正压（BiPAP），自动调整气道正压（APAP）治疗？治疗是否中止？3.推荐已接收PAP疗法中度或重度OSA患者在术前继续PAP治疗；4.轻度OSA患者术前可能并不适于PAP治疗。5.尽早通知麻醉团体患者OSA诊疗，策划主动麻醉管理方案。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理第6页围手术期筛选OSA方法过夜多导睡眠仪监测是诊疗性检测OSA金标准。不过，因为其设备限制及需要专业技术人员操作，应用多导睡眠仪进行常规筛选价格昂贵，资源紧缺。当前可疑OSA患者筛选多采取愈加简单、经济、敏感问卷调查方法。当前惯用有STOP-Bang问卷调查。该调查中加入血清碳酸氢盐水平可能增加筛选OSA特异性。S：Snoring；T：tired；O；Observed；P：Pressure；B：BMI；A：age；N：neckcircumference

；G：gender阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理第7页OSA疑似患者术前评定可疑OSA患者，应该进行全方面深入临床检验，重点放在OSA相关症状与体征。手术紧急程度决定了患者管理方式。临床怀疑OSA患者围术期应采取一些预防办法。对于STOP-Bang评分5-8分，并准备接收重大择期手术患者，应考虑请睡眠医师进行术前评定，并接收多导睡眠仪监测，以明确诊疗和治疗。可疑患有重度OSA患者重大择期手术可能不得不推迟，以做出充分评定和术前准备。怀疑中度OSA患者可进行手术并在围术期采取对应预防办法。疑似中度或重度OSA患者术后应加强管理。STOP-Bang评分0-2分患者被视为低风险，患OSA概率极低。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理第8页择期手术合并OSA患者术前评定处理方案阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理第9页降低OSA患者术中风险策略A:术前用药a.防止应用术前镇静药b.α-2肾上腺素受体激动剂使用（可乐定，右美托咪定）B:胃食管反流性疾病（OSA患者常见）考虑使用质子泵抑制剂，抗酸剂，环状软骨压迫下快速次序诱导阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理第10页降低OSA患者术中风险策略双手三联（头后仰，托下颌及张口）手法扣面罩肥胖患者采取头高插管位：25度头高位充分评定困难气道可能熟悉处理困难气道管理人员在场充分预氧和考虑CPAP预氧和困难气道C:困难气道阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理第11页降低OSA患者术中风险策略降低阿片类药品延迟性呼吸抑制可能防止呼吸抑制阿片类药品用量最小化区域阻滞短效药品使用：瑞芬太尼多模式镇痛D:阿片类药品相关性呼吸抑制阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理第12页降低OSA患者术中风险策略E:麻醉药品与方法选择a.麻醉维持使用丙泊酚/瑞芬太尼；b.使用不溶于水强效麻醉药品（地氟烷）c.使用区域阻滞作为唯一麻醉技术F:监护麻醉下镇静

使用术中呼末二氧化碳监测通气阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理第13页降低OSA患者术中风险策略拔管后气道梗阻确保患者拔管前意识完全清醒合作确认神经肌肉阻滞完全逆转非仰卧位拔管及清醒术后恢复使用气道正压设备阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理第14页OSA患者全身麻醉后处理改良Aldrete评分大于等于9分拔管阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理第15页OSA患者全身麻醉后处理PACU呼吸事件PACU呼吸事件指：①呼吸暂停发作时间≥10s；②呼吸过慢<8次/min；③疼痛-镇静不匹配；④重复氧饱和度下降<90%。以上事件中任何一项在30min内重复发生都认为是重复PACU呼吸事件。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理第16页