山东省病历书写基本规范

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主要内容

与病历相关法律法规、部门规章《山东省病历书写基本规范（年版）》（医疗部分变更不一样之处）山东省病历书写基本规范第1页2病历以往作用医、教、研：医院管理方面：医学发展史…….山东省病历书写基本规范第2页3

现形势下病历●病历单纯为医院管理、医教研服务时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时原始证据作用及在医保医疗付费时凭据、临床路径管理、单病种管理、绩效工资作用日显突出●病历书写质量要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理需要，更关键是病历质量将面正确是来自患者及社会挑剔以及法律法规约束。●病历已成为政府、医疗机构和社会关注热点山东省病历书写基本规范第3页

第一部分与病历相关法律法规、部门规章山东省病历书写基本规范第4页5◆法律

《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令年7月1)◆部门规章

●卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔〕11号年3月1日

)《医疗机构病历管理要求》(卫医发〔〕193号

年9月1日

)《卫生部关于下发住院病案首页通知》(卫医发[]286号年1月1日)《处方管理方法》(中华人民共和国卫生部令第53号

年5月1日)《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔〕28号)《医学教育临床实践管理暂行要求》（卫科教发〔〕45号,年1月1日)

●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(年版》(鲁卫医字[]105号)●

医院:病历检验评分标准

病案奖罚要求病房病历管理要求案科病历管理要求……….

山东省病历书写基本规范第5页6一、《中华人民共和国执业医师法》

对病历书写要求●第二十三条医师实施医疗、预防、保健办法，签署相关医学证实文件，必须亲自诊查、调查，并按照要求及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及相关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符医学证实文件。山东省病历书写基本规范第6页7●第二十三条医师在执业活动中，违反本法要求，有以下行为之一，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重，吊销其执业证书；组成犯罪，依法追究刑事责任：

（一）未经亲自诊查、调查，签署诊疗、治疗、流行病学等证实文件或者相关出生、死亡等证实文件；

（二）隐匿、伪造或者私自销毁医学文书及相关资料；

山东省病历书写基本规范第7页8

二、中华人民共和国侵权责任法

第七章医疗损害责任

第五十五条医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗办法。需要实施手术、特殊检验、特殊治疗，医务人员应该及时向患者说明医疗风险、替换医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明，应该向患者近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任。

沟通统计主要性山东省病历书写基本规范第8页9第五十八条患者有损害，因以下情形之一，推定医疗机构有过失：（一）违反法律、行政法规、规章以及其它相关诊疗规范要求；依法执业主要性（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷相关病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

山东省病历书写基本规范第9页10

第六十一条医疗机构及其医务人员应该按照要求填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验汇报、手术及麻醉统计、病理资料、护理统计、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款要求病历资料，医疗机构应该提供。第六十二条医疗机构及其医务人员应该对患者隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害，应该负担侵权责任。第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施无须要检验。山东省病历书写基本规范第10页11第二部分

病历书写基本规范《病历书写基本规范》（卫医政发〔〕11号）

《山东省病历书写基本规范（年版）》山东省病历书写基本规范第11页12《山东省病历书写基本规范（年版）》出版背景：《病历书写基本规范》、《侵权责任法》公布实施

年全国三级综合医院病历质量专题评选《山东省医疗护理文书书写规范》卫生厅委托山东省病案质量控制中心山东省病历书写基本规范第12页13

一、病历书写基本要求山东省病历书写基本规范第13页141、病历书写基本标准：客观、真实、准确、及时、完整、规范。山东省病历书写基本规范第14页152、用笔颜色：

◆

蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水圆珠笔：复写。红色墨水笔：药敏皮试(+)、体温单、重整医嘱及上面横线、术后医嘱上面横线、取消、署名上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。首页过敏药品不用红笔书写既往史过敏药品用引号标识，不用红笔书写门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水圆珠笔书写。

◆计算机打印病历:符合病历保留要求。

山东省病历书写基本规范第15页164、修改：病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。山东省病历书写基本规范第16页175、权限（署名）:按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。

实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名（病程统计）入院统计、首程、出院统计、死亡统计、术前小结（经治医师）手术同意书（经治医师、手术者）手术统计（手术者或第一助手）术后首次病程统计（参加手术医师）各种沟通、通知、操作（实施者签字）(模仿\代署名):山东省病历书写基本规范第17页186、日期和时间◆使用阿拉伯数字，采取24小时制统计。

◆普通统计至年月日时，急诊病历、病危重患者病程统计、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需统计至分钟书写方式：

年4月20日下午2点20分，书写为-4-20,14:20或年4月20日14:20或.4.20.14:20

不再使用am、pm统计方式

◆与医疗行为相符山东省病历书写基本规范第18页197、时限●

门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。●抢救统计：抢救结束后6小时内●首次病程统计：8小时内●入院、出院(死亡)、手术、转科、交接班统计：24小时内●上级医师首次查房统计：48小时内●死亡病例讨论统计：一周内●阶段小结：每个月●病程统计：3天●化验单、医学影像检验资料等：结果出来后24小时内归入病历●病案首页：24小时内山东省病历书写基本规范第19页209、计算机打印病历：按照卫生部《病历书写规范》内容录入并及时打印，由对应医务人员手写署名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保留期限和复印要求。打印病历编辑过程中应该按照权限要求进行修改，已完成录入打印并署名病历不得修改。

山东省病历书写基本规范第20页21门（急）诊病历统计：

初诊病历统计：包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。

复诊病历统计：包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。

山东省病历书写基本规范第21页全部入院统计、出院统计格式均需按照年医疗文书格式书写入院统计中由12项改为10项姓名出生地性别职业年纪入院时间民族统计时间

婚姻

病史陈说者

无籍贯、工作单位山东省病历书写基本规范第22页24小时内入出院统计书写要求凡出院患者办理住院发票，必须有首程、24小时内出入院统计及末次出院病程。

年病历书写规范P200、P202山东省病历书写基本规范第23页24更名：“住院志”更名为“入院统计”、“手术护理统计”更名为“手术清点统计”“住院病历”（俗称大病历）更名“入院病历”山东省病历书写基本规范第24页25（4）既往史：●

指患者过去健康和疾病情况。●内容：既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。与此次疾病无紧密关系，且不需治疗疾病情况应统计在既往史中，仍需治疗疾病情况，可在现病史后给予统计。患者提供诊疗、手术名称、过敏药品需加引号（“”）山东省病历书写基本规范第25页26（6）体格检验：按照系统、检验次序进行书写。 体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检验），脊柱，四肢，神经系统等

。

（7）专科情况：应该依据专科需要统计专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其它专科均应书写）山东省病历书写基本规范第26页27（8）辅助检验：●指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。●应分类按检验时间次序统计检验结果。●如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验号。

山东省病历书写基本规范第27页28（9）初步诊疗：

指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。●难以明确诊疗，可用主要症状或体征原因待查，如“发烧原因待查，肠结核？”

山东省病历书写基本规范第28页29(10）医师署名：由书写入院统计经治医师署名。

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入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。

不能代替入院统计,不归入病案。山东省病历书写基本规范第30页31

表格式入院统计包含入院统计要求全部内容，不得空项。执业医师填写。须经省地（巿）级病案质量控制中心立案，审批后使用。山东省病历书写基本规范第31页32新增:

有创诊疗操作统计

手术安全核查统计麻醉同意书

麻醉术前访视统计麻醉术后访视统计输血治疗知情同意书病危（重）通知书删除：普通患者护理统计山东省病历书写基本规范第32页33

二、病程统计

23项

首次病程统计、日常病程统计、上级医师查房统计（首次、日常）、疑难病例讨论统计、交（接）班统计、转科统计、阶段小结、抢救统计、有创诊疗操作统计、会诊统计、出院统计、死亡统计、死亡病例讨论统计、病重（病危）患者护理统计术前小结、术前讨论统计、麻醉术前访视统计、麻醉统计、手术统计、手术安全核查统计、手术清点统计、术后首次病程统计、麻醉术后访视统计山东省病历书写基本规范第33页341、首次病程统计。

(1)病例特点：应该在对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。

(2)拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗):依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据；对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析；并对下一步诊治办法进行分析。

(3)诊疗计划：提出详细检验及治疗办法安排。

(雷同)山东省病历书写基本规范第34页35

2、日常病程统计由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并署名，但同时应有经治（执业）医师署名。署名：<1/2行,同行;>1/2下一行山东省病历书写基本规范第35页36

患者病情改变情况主要辅助检验结果及临床意义内容上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见所采取诊疗办法及效果、医嘱更改及理由向患者及其近亲属通知主要事项等。山东省病历书写基本规范第36页37间隔时间：依据患者病情(护理级别)☉病危：据病情随时书写，最少天天1次；☉病重：最少2天统计一次。☉对病情稳定：最少3天统计一次。☉会诊当日、输血当日、手术前一天、术后连续3天（最少有一次手术者查看患者统计）、出院前一天或当日应有病程统计……..山东省病历书写基本规范第37页38

3、上级医师查房统计上级医师：主治、副高、主任上级医师自己书写病程统计时也应写明自己姓名和专业技术职称

.疑难、危重病例，须有科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房统计.山东省病历书写基本规范第38页39■上级医师首次查房统计：

1、患者入院后48小时内完成。

2、内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗计划等。不能雷同于首次病程统计.山东省病历书写基本规范第39页40上级医师日常查房统计：

1、间隔时间：视病情和诊疗情况确定病危：天天一次，病重：2-3天，普通：每七天1～2次。

2、内容：查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。

3、科主任或副主任及以上医师查房统计：内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。查房内容除要求处理医疗疑难问题外，应有教学意识并表达出当前国内外医学新进展。

山东省病历书写基本规范第40页418、抢救统计因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称、在现场患者亲属姓名及关系以及他们对抢救意愿等。患者死亡，应动员其近亲属做尸解，尤其对死因不清或对诊治办法、治疗结果有异议者，应进行充分通知和统计。山东省病历书写基本规范第41页429、有创诊疗操作统计应该在操作完成后即刻书写。单页或病程统计。

内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。山东省病历书写基本规范第42页4311、术前小结术前24小时内完成。择期手术必须有术前小结,急危手术可免写术前小结，但术前小结相关内容应统计在首次病程统计中。内容包含简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并统计手术者术前查看患者相关情况等。

山东省病历书写基本规范第43页44手术者只能有1人(包含外请教授手术时)。一台手术需由多个科室、多名手术者执业范围临床使用设备类、植入与介入医疗器械名称识别信息等改变术式或扩大范围山东省病历书写基本规范第44页4517、麻醉统计改变麻醉方式通知山东省病历书写基本规范第45页4618、麻醉术后访视统计指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视统计。可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细统计，麻醉医师签字并填写日期。患者离开麻醉恢复室后48小时内最少随访一次。（提前）山东省病历书写基本规范第46页47医疗通知形式口头通知：操作简单、无严重并发症或并发症发生率低有创检验（有创治疗）或患者病情允许或现有技术水平能够到达要求。书面通知：重大疾病、有可能发生严重并发症、医疗后果难以准确判定检验（治疗）或医疗费用高昂或临床试验性诊疗办法公告通知：就诊流程、医疗信息等山东省病历书写基本规范第47页48医疗通知对象

患者本人

:患者为完全民事行为能力人时首选。患者监护人:患者为非完全民事行为能力人时。委托代理人:授权委托书。近亲属或关系人:近亲属是完全民事行为能力人

1)患者满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态

2)因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况

医疗机构责任人或被授权责任人:抢救患者

山东省病历书写基本规范第48页49《民法通则》◆完全民事行为能力人

(1)18周岁以上公民（即成年人）；

(2)16~18周岁公民，以自己劳动收入为主要生活起源。◆无民事能力行为能力人

（1）不满10周岁未成年人。（2）不能识别自己行为精神病人﹝包含痴呆症人﹞。◆限制性民事行为能力人：分限制性和无民事行为能力人

(1)年满10周岁且精神正常未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己劳动收入为主要生活起源人除外。

(2)不能完全识别自己行为后果且已成年精神病人(包含痴呆症人)山东省病历书写基本规范第49页50◆法定代理人（监护人）及次序： 未成年人:父母,祖父母、外祖父母,成年兄姐,其它近亲属 精神病人:配偶，父母,成年儿女,其它近亲属◆近亲属（及次序）：配偶、父母、儿女、弟兄姐妹，祖父母、外祖父母，孙儿女、外孙儿女。山东省病历书写基本规范第50页51知情同意书推行主体---谁署名？医方：由详细实施医疗活动医务人员进行通知并签字。患方：《病历书写基本规范》

◆具备完全民事行为能力：患者本人授权委托人

◆不具备完全民事行为能力：监护人

◆因病无法签字、