医院感染管理和持续质量改进

医院感染管理与连续质量改进

王敬茹泰医附院院感科.8.25医院感染管理和持续质量改进1/62

医院感染普遍性：

有医院，

就有医院感染！稍不留神，就发生在你我身边医院感染管理和持续质量改进2/62医院感染与医院并存：医院意味着：各种病原微生物繁殖和栖息场所，细菌环境贮源。大量易感人群和感染源存在各种介入性诊疗、治疗伎俩实施，抗菌药品、放疔、化疗广泛使用等。医院感染管理和持续质量改进3/62医院感染特殊性医院内病原体种类多，起源广泛医院内流行菌株多为耐药，多重耐药菌株，临床治疗非常困难污染步骤多，控制难度大易感人群集中，感染后病死率高-ICU医院感染管理和持续质量改进4/62医疗安全事件1-

09南京患儿徐宝宝（徐行舟）死亡事件右眼眼眶蜂窝组织炎在救治过程中，经过摄像头画面，发觉患儿徐宝宝母亲三次向医院医生和护士下跪镜头。得到回应却是冷漠和推诿。值班医生毛晓珺玩在上网—（偷菜、下象棋）当事医生毛晓珺被吊销医师执照，行政开除。南京市儿童医院院长给与行政记大过，党内严重警告处罚。南京市儿童医院党委书记，管床医生、眼鼻喉科主管医生等对应责任人一并受处处罚。南京市儿童医院有12人受到严厉处罚，医院方面向徐宝宝父母赔偿51万元。

渎职行为：医院感染管理和持续质量改进5/62医疗安全事件2-

“拆线事件”事件8月5日武汉市第三医院发生“拆线事件”引发社会强烈反响。一名右手受伤男子到武汉第三医院缝针（肌腱断裂），因与医护人员为医药费用发生争吵，骨科医生（贺翎）应要求将缝合好线拆除。“拆线事件”用令人难以置信方式，割伤了人们心理底线。不完善医疗服务之外，还有医德缺失刺痛公众神经。当事医生已停顿执业资格，离开临床岗位，并给予行政记大过处罚。

是社会之痛拆是公德底线

医德—医者父母心！

医院感染管理和持续质量改进6/62医疗安全事件3-

西安交大新生儿死亡事件

9月西安交通大学医学院第一从属医院发生重大医院感染事件，造成8名新生儿死亡。医院感染管理和持续质量改进7/62医疗安全事件4-

1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。医院感染管理和持续质量改进8/62医疗安全事件-

肺结核分支杆菌感染

10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院发生剖宫产患者手术切口感染事件。造成38名剖宫产患者中，共有18名患者发生手术切口感染。医院感染管理和持续质量改进9/62医疗安全事件-——1993年，某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡；——，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。——，某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。医院感染管理和持续质量改进10/62医疗安全事件9-

宿州眼球事件

12月，安徽省宿州市立医院10名白内障超声乳化手术患者，因为感染严重，其中9名患者被施行眼球摘除手术，另一名患者被施行玻璃体切割手术。医院感染管理和持续质量改进11/62该不该发生！---是不是能够防止！！预防和控制医院感染是医疗安全主要组成部分；这些事件与医院每个部门、全部身处其中人员都是相关；医疗器械清洗、消毒等基础工作不容忽略；当前工作模式能不能有效防止医院感染暴发；预防和控制工作看似不挣钱，但能够省大钱。我们必须思索：怎样防控？怎样防止类似事件医院感染管理和持续质量改进12/62分析这些案例：管理方面：1、医院感染组织和机构没有推行职责；2、没有规章制度或有而不落实；3、医院管理者、医务人员重视程度不够；4、医院感染部门与临床科室之间脱节。技术层面：1、缺乏专业知识；2、医务人员感染控制意识微弱；3、基础性工作存在漏洞；4、缺乏有效监测等。医院感染管理和持续质量改进13/62造成病人住院日延长影响病床周转率加大病人、家庭、社会经济支出，影响病人预后与安危，甚至影响医院声誉与社会安定。医院感染后果：医院感染管理和持续质量改进14/62事件思索医疗质量与安全是医院永恒主题和工作目标；医院感染控制是医疗安全主要组成部分；医院感染管理工作如履薄冰，稍有不慎即招致严重后果；医院感染暴发事件传输步骤在发生改变，传统经消化道传输疾病较前降低，而经血液、经呼吸道、或直接接触污染造成感染增加；医院感染管理和持续质量改进15/62医院感染预防方法要针对传输路径改变，推广科学标准预防办法；医院感染暴发事件要及时汇报和处理应急预案，追踪传染源和传输路径；警钟长鸣，用医院感染事件教育各级各类医务人员保持警觉性是医院感染暴发早期发觉前提医院感染与医院每个部门都是相关医疗器械清洗、消毒等基础工作不容忽略医院感染控制工作看似不挣钱，但能够省大钱事件思索医院感染管理和持续质量改进16/62前事不忘后事之师医疗安全警钟长鸣医院感染管理和持续质量改进17/62关于暴发事件分析（一）引发感染病原菌——鼠伤寒沙门氏菌——柯萨奇病毒——非结核分支杆菌——绿脓杆菌——克雷伯菌——鲍蔓不动杆菌医院感染管理和持续质量改进18/62（二）感染科室：新生儿室（NICU）重症监护室手术室（三）感染路径：接触传输为主医院感染管理和持续质量改进19/62传输方式:——共同起源——带菌者传输——交叉感染医院感染管理和持续质量改进20/62建立健全组织、配置合格人员加强法律法规学习落实制度及办法开展必要监测/检测（如，耐药菌检测）重点科室及重点部位感染管理加强人员培训医院感染管理工作自我评价与连续质量改进医院感染管理关键点医院感染管理和持续质量改进21/62加强医院感染管理相关法律法规知识培训法律《中华人民共和国传染病防治法》法规《医疗废物管理条例》《艾滋病防治条例》医院感染管理和持续质量改进22/62规章《消毒管理方法》《医疗卫生机构医疗废物管理方法》《医疗废物管理行政处罚方法（试行）》《医疗机构传染病预检分诊管理方法》《医院感染管理方法》医院感染管理和持续质量改进23/62规范及标准医院感染诊疗标准(试行).doc医疗废物分类目录.doc医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识要求.doc医院感染管理和持续质量改进24/62规范及标准抗菌药品临床应用指导标准.doc内镜清洗消毒技术操作规范（）.doc医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导标准(试行).doc医院感染管理和持续质量改进25/62规范及标准医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.doc血液透析器复用操作规范.doc卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作通知.doc医院感染暴发汇报及处置管理规范.doc医院感染管理和持续质量改进26/62规范及标准卫生部公布6个技术标准医院消毒供给中心管理规范.pdf医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌技术操作规范.pdf医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌效果监测标准.pdf医院感染管理和持续质量改进27/62规范及标准医务人员手卫生规范.pdf医院隔离技术规范.pdf医院感染监测规范.pdf《医院手术部（室）管理规范（试行）》医院感染管理和持续质量改进28/62规范及标准《医疗机构血液透析室管理规范》关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作通知卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作通知医院感染管理和持续质量改进29/62规范及标准《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》。1月《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》。医院感染管理和持续质量改进30/62推行岗位职责（一）对相关预防和控制医院感染管理规章制度落实情况进行检验和指导；（二）对医院感染及其相关危险原因进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制办法并指导实施；（三）对医院感染发生情况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构责任人汇报；（四）对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员相关预防医院感染职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行汇报和调查分析，提出控制办法并协调、组织相关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染培训工作；（九）参加抗菌药品临床应用管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证实进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构责任人交办其它工作。医院感染管理和持续质量改进31/62加强医院感染监测工作监测：是防控医院感染“眼睛”。——医院感染病例监测系统——病区医生、护士汇报——临床微生物试验室汇报——其它医院感染管理和持续质量改进32/62特殊部门、重点部位医院感染控制与预防

▲重点部门：ICU、微生物室、感染疾病科、器官移植、血液病房、新生儿、产房、导管室、急诊室、手术室、消毒供给室、口腔科、内镜室等▲重点部位：下呼吸道感染、血流感染、泌尿道感染、手术部位感染、胃肠道感染等▲关键步骤：各种手术、注射、换药、缝合、拆线、插管、内镜诊疗操作等。医院感染管理和持续质量改进33/62手术室管理关键点进入人员–数量、衣着无菌物品管理工作人员无菌操作-手消毒、术中谈话层流管理—监测（卫生学、温湿度、空气压差）外来器械管理手术室卫生管理-房间、过滤网、仪器、物品麻醉用具管理工作人员感染知识培训抗生素、术前置管、备皮、术中保温、术中技术配合等医院感染管理和持续质量改进34/62供给室管理关键点新规范执行情况人员回收、发放是否规范人员清洗、消毒、检验、包装、装载、灭菌存放是否规范工作人员防护是否到位各种监测是否按时进行软化水处理是否到位人员感染知识掌握情况各种证件是否存留符合要求医院感染管理和持续质量改进35/62新生儿科管理关键点布局流程是否符合感染患儿与非感染患儿是否分开安置手卫生设施配置是否到位人员手卫生执行情况各种仪器清洗消毒保养是否到位婴儿洗澡用具、奶具管理是否到位工作人员、外来人员（也包含放射、检验人员）管理环境卫生与监测工作流程：不交叉、不逆行。医院感染管理和持续质量改进36/62介入室管理关键点布局流程是否合理人员无菌操作执行情况抗菌药品合理使用介入使用一次性用具证件介入类医疗器械条码标识（必须是汉字标识）有入库统计、使用科室登记、住院病历上粘贴，汉字标识清楚，有追溯性。介入人员职业防护参加人员管理医院感染管理和持续质量改进37/62产房管理关键点布局流程是否合理进入人员管理进入物品管理产房内辐射台、婴儿秤、产床管理婴儿用具管理产妇使用物品管理胎盘管理、死婴管理人员手卫生执行医院感染管理和持续质量改进38/62血液净化室管理关键点布局流程是否合理隔离病人与普通病人是否分区、用具专用手卫生设施配置透析液配置、对配液桶、分装桶定时消毒，过滤装置更换。复用间管理，复用流程熟悉、按要求复用登记齐全。水处理间管理。各项监测是否规范齐全。人员上机下机流程熟悉人员防护是否到位医院感染管理和持续质量改进39/62内镜室管理关键点人员是否经过培训清洗流程是否熟悉、防护是否到位内镜数量与诊疗人数是否符合各项监测是否齐全各种登记是否符合实际消毒液是否规范使用活检钳、细胞刷是否能到达灭菌医院感染管理和持续质量改进40/62重症医学科管理关键点感染病人与非感染病人安置重点部位管理（呼吸机、导尿管、中心静脉置管、手术切口）严格恪守无菌技术操作规程，防止污染，降低感染危险原因。手卫生执行各种物品管理耐药病人管理无菌技术执行医疗废物管理医院感染管理和持续质量改进41/62连续质量改进连续质量改进是经过计划、执行、监督和评价方法，不停评价办法效果并及时提出新方案，使医疗质量循环上升。建立有效医院感染监测制度，开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测和医院感染汇报制度。定时对无菌技术操作、消毒隔离等进行检验督导，分析医院感染危险原因，及时反馈和总结，并针对造成医院感染危险原因实施预防与控制办法，并能及时处理。定时汇报相关领导和部门。医院感染管理和持续质量改进42/62医院感染管理和持续质量改进43/62医院感染管理和持续质量改进44/62细菌耐药现象日趋严重甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）耐青霉素肺炎链球菌（PRP）万古霉素耐药肠球菌（VRE）产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药铜绿假单胞菌医院感染管理和持续质量改进45/62耐药菌株感染管理发挥团体精神掌握国家政策提升耐药管理掌握耐药知识加强人员培训采取隔离办法医院感染管理和持续质量改进46/62感控办耐药菌管理程序细菌室耐药菌结果一式2份，分别送科室及院感科。院感科依据《多重耐药菌监测汇报》到科室监督MDRO控制办法落实情况，对发觉问题进行反馈、指导。对MDRO患者进行追踪，直至解除隔离。科室不执行MDRO控制办法，医院感染管理科将扣除科室当月医疗质量分，没有认真落实MDRO控制办法造成医院感染暴发，由科室负担对应责任。医院感染管理和持续质量改进47/62感染办：

科，在细菌培养中发觉患者

住院号

，在

标本中培养出

耐药菌株，请注意指导临床隔离办法执行。

微生物室署名：感染办署名：月日微生物室多重耐药菌株监测反馈表医院感染管理和持续质量改进48/62医院多重耐药菌株监测反馈单

科，你科患者

在

发觉

菌，属于小区感染□院内感染□请你科做好以下隔离办法：1、尽可能将病人隔离于单间，同种病原同室隔离。2、限制，降低人员出入，尽可能限制探视人员，如须探视者执行严格洗手或手消毒。3、接触患者可能污染工作服时穿隔离衣。近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜，离开病人床旁或房间时，须把防护用具脱下。4、仪器设备，用后应清洁、消毒和/或灭菌。物体表面天天定时擦拭消毒，擦拭用抹布消度。5、遵照《医务人员手卫生规范》脱手套、隔离衣后，须先洗手或进行双手消毒。6、该病人如去其它部门检验，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传输预防办法，用后器械设备需清洁消毒。患者检验使用轮椅每次须消毒7、标本应在密闭容器运输，病人生活用具，无须特殊处理。8、医疗废物放置在防渗漏密闭容器运输，利器放入利器盒。9、病人出院、转出、死亡者应对床单位进行终末消毒。10、MRSA其它多重耐药菌临床症状好转方可解除隔离；耐万古霉素金黄色葡萄球菌临床症状好转或治愈，连续三次培养阴性治愈方可解除隔离。

科室签字：年月日医院感染管理和持续质量改进49/62医院感染管理和持续质量改进50/62医院感染管理和持续质量改进51/621、“三点着力”抓好纲；2、“二部协奏”抓落实；3、“一线把握”有效防范

“三二一”策略防控医院感染医院感染管理和持续质量改进52/62“三点着力”抓好纲A.抓好医院感染管理科工作。“医院感染管理科”是医院感染管理工作眼睛，它必须洞察一切隐患、苗头。要配置高素质人才，感控人员不能像坐“机关”那样守株待兔，必须频繁深入临床一线，实施“盯人、盯事、盯现象、盯流程、盯科室”“五盯战术”，去发觉问题、指导防范及实施控制。医院感染管理和持续质量改进53/62“三点着力”抓好纲B.抓好消毒供给室工作。消毒供给室是医院感染管理右拳，其职责是确保医疗器材、物品“一菌不染”，对其管理绝对是强硬100%无菌合格率。假如有“差之毫厘”马虎，就可能造成严重后果。医院感染管理和持续质量改进54/62“三点着力”抓好纲C.抓好临床微生物室工作。临床微生物室是医院感染管理左拳，因为其负担日常感染性疾病病原学监测、培养和药敏试验及监测多重耐药细菌等情况，其整个过程就是试验室本身生物安全管理过程，必须严格进行控制。医院感染管理和持续质量改进55/62“二部协奏”抓落实

“二部协奏”是指医务部、护理部协调有效工作。医院临床工作从功效上是由医政管理和护理管理两条线贯通，医院感染控制工作就悬挂在这两条根本上，全部办法和理念、政策、办法、规程等