医院处方点评管理规定

《医院处方点评管理规范》（试行）解读颜青中国医院协会药事管理专业委员会卫生部医院管理研究所药事管理研究部.07.04昆明医院处方点评管理规定第1页提要一、制订《医院处方点评管理规范》背景二、制订《医院处方点评管理规范》目标、定位与意义三、《医院处方点评管理规范》主要内容医院处方点评管理规定第2页《处方管理方法》第四十四条：医疗机构应该建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时给予干预。1、依据《处方管理方法》要求医院处方点评管理规定第3页第四十五条要求了对“超常处方”监管处罚方法制订明确了“处方标准”处方内容：前记、正文、后记处方颜色：普通及精二：白色；急诊：黄色；儿科：淡绿色；麻精一：淡红色要求了“处方评价表”医院处方点评管理规定第4页企业准入：企业太多（生产6000多、经营16000多）药品准入药品低水平重复生产、一药1060多家企业生产缺乏标准与规范、仼意性大：“一药多名”；“一药多剂型、多规格”“复方制剂”；“中药制剂”2.过去审批“企业”和“新药”不够规范，门槛过低，标准不严格医院处方点评管理规定第5页如β-内酰类抗生素＋酶抑制剂（有五类19种）头孢曲松/舒巴坦：二者t1/2相差很大，6～8h：1h，难起到协同作用一代头孢/酶抑制剂：一代头孢抗菌谱主要是G＋菌一代头孢/TMP：二者作用机制不一样同意一些中药注射剂也缺乏科学性医院处方点评管理规定第6页青霉素类＋酶抑制剂（9种）：氨苄西林＋舒巴坦钠、阿莫西林＋克拉维酸钾、替卡西林＋克拉维酸钾、阿莫西林＋舒巴坦钠、美洛西林＋舒巴坦钠、哌拉西林＋他唑巴坦、哌拉西林＋舒巴坦钠、替卡西林＋舒巴坦钠、氨苄西林＋克拉维酸钾青霉素类复合制剂2种：阿莫西林＋双氯西林、氨苄西林＋氯唑西林一代头孢菌素＋酶抑制剂（3种）：头孢唑林钠＋舒巴坦钠、头孢氨苄＋甲氧苄胺嘧啶、头孢拉定＋舒巴坦钠酶抑制剂单方1种：舒巴坦钠三代头孢菌素＋酶抑制剂4种：头孢哌酮钠＋舒巴坦钠、头孢噻肟钠＋舒巴坦钠、头孢曲松钠＋舒巴坦钠、头孢他啶＋舒巴坦β-内酰类抗生素＋酶抑制剂（有五类19种）医院处方点评管理规定第7页

年121所医院喹诺酮类抗菌药品使用情况品名使用金额（万元）累积DDD数（万）强度左氧氟沙星20888.62327.14707.92加替沙星7590.19104.76206.11莫西沙星8241.7689.63170.72环丙沙星5174.6650.1296.10洛美沙星2165.5236.0081.67司泊沙星478.4534.0167.78诺氟沙星113.5727.1466.29氟罗沙星1229.3919.1344.61依诺沙星3118.0016.4230.98妥舒沙星221.8417.8329.38医院处方点评管理规定第8页需严格控制氟喹诺酮类药品临床应用具种与用量

国外同意使用约6个品种，国内同意上市品种多达约18个加替沙星：因为对血糖严重影响，国外早已淘汰，其原研厂也早已退出市场；但国内该品种看成“新药”、有约100家企业生产，年高居喹诺酮类第二位，全部临床用药量排名第11位。洛美沙星、氟罗沙星：因为存在显著光敏毒性，国外已经不再生产和使用；洛美沙星近50家生产，为全部抗菌药品临床用量排名第37位，氟罗沙星近30家企业生产，排名第53位。司帕沙星：因为存在显著心脏和光毒性，国外已经停顿生产；我国用量排名第39位。芦氟沙星：除消除半衰期长外，药效特征不含有优越性，国外未曾生产；我国用量排名81位。医院处方点评管理规定第9页

抗菌药品使用强度高：按WHO推荐药品应用、日处方协定剂量（DDD）计算我国使用强度06年116所医院：72.1DDD∕100人∕天07年121所医院：76DDD∕100人∕天欧洲15个国家02年使用强度：均值21DDD3.临床用药不合理严重医院处方点评管理规定第10页使用强度和使用率均高于西方发达国家

抗菌药品使用率164所医院住院患者为：69.9％西方发达国家为：25％～35％据WHO调查国际平均值为：30％医院处方点评管理规定第11页卫生部抗菌药品临床应用监测网

－年上六个月相关数据项目《监测网》均值手术组Ⅰ类切口抗菌药品使用率（%）97.8手术组Ⅱ类切口抗菌药品使用率（%）98.9手术组Ⅲ类切口抗菌药品使用率（%）100.0Ⅰ类切口术后平均用药天数6.9Ⅰ类切口手术病人术前≤2小时预防用药百分比（%）33.3医院处方点评管理规定第12页－手术组不合理用药情况不合理用药表现卫生部《监测网》均值(%)无明确适应症6.4

16.717.4药品选择15.915.716.5单剂量14.615.78.4每日用药次数9.5溶媒0.73.3用药路径0.30.81.3更换药品6.26.36.1联适用药7.89.08.3围手术期用药时间48.951.946.9卫生部抗菌药品临床应用监测网医院处方点评管理规定第13页其它类药品不宜使用情况静脉用药不规范，过分使用、加小针剂过多激素类药品不宜使用，尤以基层医疗机构为严重中成药过分和不规范使用，尤以中药注射剂为严重有“无效、无害药品”不宜使用医院处方点评管理规定第14页《处方管理方法》（试行）年8月公布，年3月修改，年2月14日公布了《处方管理方法》《医疗机构药事管理要求》正在审定建立临床路径卫生部制订48号和38号文件卫生部在这方面做了不少工作，但执行力度尚较弱4.药品合理使用是民生工程，政府尤其关注医院处方点评管理规定第15页提要一、制订《医院处方点评管理规范》背景二、制订《医院处方点评管理规范》目标、定位与意义三、《医院处方点评管理规范》主要内容医院处方点评管理规定第16页规范处方点评，要求处方点评组织管理、程序与方法，提升点评质量。发觉用药问题，充分掌握本机构医师临床用药合理性建立用药监测、实施干预办法提升处方质量促进合理用药第一章总则第一条：制订本《规范》依据与目标医院处方点评管理规定第17页对处方书写规范性与药品临床使用适宜性进行评价“药品使用评价”概念：是连续、系统和标准化药品应用评价系统对医师处方（用药医嘱单）、药师调剂、护士给药和患者药品使用进行规范、连续评价第二条：明确处方点评定位：包含处方审查和药品使用评价（DUE）医院处方点评管理规定第18页2.意义有利于发挥医务人员在药品使用过程中作用与责任感有利于提升药品治疗水平，提升医疗质量有利于处方或用药医嘱以及调剂工作规范，防范发生与用药相关错误有利于降低医疗费用，节约医疗卫生资源有利于提升患者对医院和医务人员信任度，改进医患关系与构建友好社会医院处方点评管理规定第19页提要一、制订《医院处方点评管理规范》背景二、制订《医院处方点评管理规范》目标、定位与意义三、《医院处方点评管理规范》主要内容医院处方点评管理规定第20页第三条：叙述了处方点评性质、医院应建立处方点评制度处方点评性质：是“医疗质量”和“药品应用管理组成部分，是提升药品治疗水平主要办法要求医院要建立“处方点评制度”，并要组织实施本《规范》主要对象是一、二、三级医院，尤其是三级和二级医院；基层医疗机构参考执行医院处方点评管理规定第21页第四条：明确要求了医院层面责任医院应该规范医师处方行为医院应落实处方审核、调配、校对发药和用药交待相关要求，把规范调剂工作提升到是医院层面责任对医务人员进行合理用药知织培训与教育应该制订连续改进与落实办法医院处方点评管理规定第22页

第二章组织管理

第五条～第八条：要求了处方点评组织管理第五条：要求了负责领导和组织实施部门在院长领导下、详细委托“医院药事管理组织”和“医院医疗质量管理组织”负责领导组织实施单位：医疗管理部门（医务处科、门诊部）和药学部门医院处方点评管理规定第23页第六条：要求成立教授组：组成人员、职责任务在药事管理组织下成立处方点评教授组教授组组成人员：由本医院药学、医学、微生物学、医疗管理（医务、门诊、护理、感染管理）等学科教授和管理部门领导组成教授组定位（职责任务):提供指导、咨询等技术支持对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评教授裁定医院处方点评管理规定第24页第七条：要求处方点评由药学部门详细负责，应成立处方点评小组第八条：要求点评小组药师资质：技术水平：系统药学专业知识；较丰富药品合理应用知识取得信息能力：含有取得新药和临床正确、适宜使用药品新知识能力熟悉相关药事法律法规有交流沟通技能实践经验：有较丰富临床用药经验药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上；其它医院药师以上医院处方点评管理规定第25页

第三章处方点评实施第九条：处方点评抽样方法和抽样率：抽样方法、抽样率依据：本医院实际情况：诊疗科目、临床科没置、诊疗量门急诊处方抽样率不应少于总处方量1‰，且每个月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每个月点评出院病历绝对数不应少于30份详细抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定医院处方点评管理规定第26页第十条：要求处方点评实施方法点评小组按已确定抽样方法抽取处方或病历门急诊处方点评结果填写“处方点评工作表”病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进行综合点评病房（区）点评工作表，可依据本医院实际情况，参考“处方点评工作表”自行设计处方点评与填写“处方点评工作表”应该真实反应本医院临床用药实际情况医院处方点评管理规定第27页第十一条：要求了专题处方点评目标：对临床用药中存在缺点，寻找规律牲问题、提出改进对策，提升临床用药质量，促进药品合理应用，节约卫生资源。实际是药品临床使用评价专题点评选题：可按某类或某一药品、或者某一疾病用药为中心，进行调研与专题点评要重视超药品说明书用药问题要求三级以上医院要实施“专题处方点评”，提议二级医院也应学会和开展“专题处方点评”医院处方点评管理规定第28页

医院对超药品说明书用药应有要求说明书有法律性，故要求临床用药要按说明书我国有较多说明书编写不够规范医院对已成常规性超说明书用药应有要求要有权威循证医学依据要经药事管理委员会和伦理委员会讨论同意写入本院“药品处方集”

使用时对患者要实施通知医院处方点评管理规定第29页第十二条：要求了处方点评工作应坚持基本标准：坚持科学、公正、实事求是标准处方点评要有完整书面统计，并要坚持客观、准确标准每次处方点评后应有小结，最少每年应进行一次较全方面总结对不规范处方和不合理用药情况，应有医疗管理部门通知当事人和所在临床科室或药学部门药学部门要关注本身存在不足、尤其是调剂工作中存在问题医院处方点评管理规定第30页第十三条：要求了点评后发觉问题上报部门上报医疗管理部门：主要是医务部处（科）、门诊部，以及护理部（护士用药中问题）上报药学部门：本部门存在问题，进行干预、纠正；在药学专业技术上为医疗管理部门和临床科室提供支持和咨询第十四条：要求医院应探索利用和建立电子信息处方点评系统，逐步实现处方点评自动化医院处方点评管理规定第31页

第四章处方点评结果第十五条：要求处方点评结果分为：合理与不合理第十六条：明确了不合理处方包含：不规范、用药不宜、超常等三类处方第十七条：要求了不规范处方范围主要是指未执行《处方管理方法》第二章“处方管理普通要求”未按“处方标准”、规范书写前纪、正文、后记相关内容调剂工作不规范，对处方未进行适宜性审核医院处方点评管理规定第32页第十八条：要求了用药不宜处方范围主要是指不合理用药：包含适应证、选取药品与剂型、使用方法用量、给药路径、联适用药重点患者用药交待与指导、重点患者处方审核用药监测与监护第十九条：明确了超常处方含义与范围主要是指无正当理由、超出普通常规不正惯用药现象包含：无适应证、开高价药、隨意超说明书用药、大处方、开人情方、开方与个人或科室经济利益挂钩医院处方点评管理规定第33页不规范处方1.处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以识别；2.医师署名、签章不规范或者与署名、签章留样不一致；3.药师未对处方进行适宜性审核（处方后记审核、调配、查对、发药栏目无审核调配药师及查对发药药师署名，或者单人值班调剂未执行双署名要求）；医院处方点评管理规定第34页4.儿科处方中新生儿、婴幼儿年纪未写日、月龄；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方；6.未使用药品规范名称开具处方；7.药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚；8.使用方法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；医院处方点评管理规定第35页9.处方修改未署名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次署名；10.开具处方未写临床诊疗或临床诊疗书写不全；11.单张门急诊处方超出五种药品；12.无特殊情况下，门诊处方超出7日用量，急诊处方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延优点方用量未注明理由；

医院处方点评管理规定第36页13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家相关要求；14.医师未按照抗菌药品临床应用管理要求开具抗菌药品处方;15.中药饮片处方药品未按照“君、臣、佐、使”次序排列，或未按要求标注药品调剂、煎煮等特殊要求。医院处方点评管理规定第37页用药不宜处方适应证不宜； 遴选药品不宜；药品剂型或给药路径不宜；无正当理由不首选国家基本药品； 使用方法用量不宜；联适用药不宜；重复给药；有配伍禁忌或者不良相互作用；其它用药不宜情况。 医院处方点评管理规定第38页超常处方1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药；3.无正当理由超说明书用药；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药品。

医院处方点评管理规定第39页

第五章点评结果应用与连续改进第二十条：要求点评结果要经药学和医疗管理部门审核，并应进行后期处置定时公布处方点评结果，通报不合理用药情况依据处方点评发觉问题，进行综合分析评价，提出改进提议，并向两个委员会汇报及时发觉与预防药品或用药中可能发觉隐患医院处方点评管理规定第40页第二十一条：要求点评结果处置程序

→汇报两个委员会→两个委员会制订改进办法→责成医疗管理部门和相关科室改进第二十二条：要求处方点评结果应该纳入医院评审标准和医师考评指标体系第二十三条：要求医院要建立相关奨惩制度，处方点评结果应该纳入相关科室及其人员绩效考评指标

医院处方点评管理规定第41页

第六章监督管理第二十四条：要求要求各级卫生行政部门应加强对处方点评工作领导与监管第二十五条：罚则开具不合理处方和调剂者应进行教学培训、批评：一周考评周期内5次以上开具不合理处方者、离职培训；造成严重损害，按相关法规进行处罚。对开具超常处方者应该按照《处方管理方法》第四十五条要求处理医院处方点评管理规定第42页第二十六条：要求对药师处罚要求未按要求：审核处方、调剂药品、进行用药交待、未对不合理处方进行有效干预。普通情况应该进行批评、教育培训。对患者造成严重损害，应该依据相关法律、法规给予处罚。第二十七条：本条要求：因不合理用药对患者造成损害，医院应负担对应法律责任附件：要求了处方点评工作表（增加了几项）及注解、问题处方代码医院处方点评管理规定第43页专题处方点评依据药事管理和药品临床应用管理现实状况和存在问题，确定点评范围和内容对特定药品或特定疾病药品（如国家基本药品、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药品、辅助治疗药品、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行处方点评。医院处方点评管理规定第44页重点监控项目抗菌药品、围手术期用药血液制品中药注射剂单独使用静脉营养制剂辅助治疗药品激素围手术期用药肿瘤患者超说明书用药畅销药品动态医院处方点评管理规定第45页46确立职责任务处方、医嘱用药调查确定评价范围与目标建立药品使用评价标准、设定目标实施动态监测、搜集数据并整理结果数据分析反馈结果、干预、通报（超常预警）与制订行动计划检验评定结果与后续追踪药品应用评价步骤医院处方点评管理规定第46页47处方、医嘱用药调查

确定评价范围和目标按药品来确定按疾病或人群临床反应和患者投诉

……

确定可能存在药品使用问题调查方法利用ABC/VEN/DDD分析、用药调查

ADR汇报

AMR汇报医院处方点评管理规定第47页48问题需要进行药品应用评价药品有哪些？需要进行药品应用评价疾病、人群有哪些？医院处方点评管理规定第48页49确定评价范围与目标（1）用量大药品ADR发生率高药品治疗窗较窄药品价格昂贵药品抗菌药品（预防、治疗）高风险药品

关注轻易发生问题高风险药品注射剂（如中药注射液）针对处方集手册评定非处方适应症用药疗效差药品复方制剂高危患者用药医院处方点评管理规定第49页50确定评价范围与目标（2）老年患者儿童尤其是新生儿、幼儿孕妇哺乳期肝功效损害患者肾功效损害患者高危患者用药

关注轻易发生问题特殊人群器官移植患者抗凝治疗患者高敏患者其它医院处方点评管理规定第50页51建立标准评价正确用药指标(利用循证医学)—使用：正确药品适应证，无禁忌症选择：适合临床症状药品剂量：适合于临床适应证剂量、间隔时间及疗程给药方式(尤其是注射)相互作用：无药品之间、药品与食物之间及药品与试验室之间相互作用准备：包含准备使用药品步骤应用：包含调配和用药步骤患者教育(书面指导和口头指导)监测用药(试验室检验)患者治疗结果(血糖,糖化血红蛋白)药房管理指标(正确支出,记账)医院处方点评管理规定第51页医院处方点评管理规定第52页53万古霉素DUE指标和评价标准

适应证万古霉素及去甲万古霉素适合用于耐药革兰阳性菌所致严重感染，尤其是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。

医院处方点评管理规定第53页54注意事项禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏患者。不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发烧患者常规经验用药；（4）局部用药。

本类药品具一定肾、耳毒性，用药期间应定时复查尿常规与肾功效，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。有用药指征肾功效不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应依据肾功效减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程普通不超出14天。万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应防止应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。应防止将本类药品与各种肾毒性药品适用。与麻醉药适用时，可能引发血压下降。必须适用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。医院处方点评管理规定第54页55美国CDC万古霉素应用指针治疗耐β-内酰胺类抗生素革兰阳性球菌严重感染；对β-内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染危重病人；对甲硝唑治疗无效抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者；按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危原因一些手术，而且患者对β-内酰胺类抗生素过敏者预防用药；在MRSA或MRSE检出率高医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。医院处方点评管理规定第55页56不宜使用万古（去甲万古）霉素选择性消化道去污染，用以消除患者消化道病原微生物；消除MRSA定植状态；抗生素相关腹泻首选治疗；低体重婴儿（体重低于1500g）常规预防用药；连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药；肾功效不全患者对β-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染；局部使用万古（去甲万古）霉素或冲洗。医院处方点评管理规定第56页57设定目标建立指标按标准治疗指南以定性药品使用是否正确依照指标设定预计目标如：50％抗菌药品使用率；门诊处方中抗菌药品处方百分比为30％；90%包括3代头孢菌素处方是用于重症感染等等。医院处方点评管理规定第57页58环丙沙星DUE指标和评价标准(1)指标 目标复杂,慢性，或复发泌尿系统感染 90%