一型糖尿病专题宣讲

1型糖尿病一型糖尿病专题宣讲第1页目

录2影响原因、分型与诊疗管理目标与策略胰岛素治疗营养与运动治疗T1DM流行病学一型糖尿病专题宣讲第2页全球T1DM发病率上升趋势显著<15岁儿童总人口数1.9亿<15岁儿童T1DM人数49万每年新确诊患者数7.7万发病率年增加率3.0%版《中国1型糖尿病诊治指南》IDFDiabetesAtlas

0-14岁T1DM部分国家发病率一型糖尿病专题宣讲第3页我国1型糖尿病约占全部糖尿病5%版《中国2型糖尿病防治指南》一型糖尿病专题宣讲第4页中国儿童T1DM发病率较低<15岁儿童标化发病率：0.57/10万人/年WHODiamond研究，不一样地域T1DM校正发病率（每10万人）一型糖尿病专题宣讲第5页中国成年T1DM发病率较高广东省1型糖尿病转化项目显示，成年T1DM高发年纪为20-29岁LADAChina研究结果显示，LADA在中国18岁以上初发诊疗“2型糖尿病”中约占6.0%Diabetologia.

:S157.(EASD

poster)一型糖尿病专题宣讲第6页目

录7管理目标与策略胰岛素治疗营养与运动治疗影响原因、分型与诊疗T1DM流行病学一型糖尿病专题宣讲第7页T1DM患病影响原因环境因素年龄、性别及饮食种族基因感染其它环境原因一型糖尿病专题宣讲第8页感染对T1DM患病影响病毒β细胞毒性物质 其它原因腮腺炎病毒苯异噻二嗪 牛奶蛋白风疹病毒噻唑利尿酮 精神应激柯萨奇病毒B4和B5四氧嘧啶不良生活方式巨细胞病毒链脲霉素脑心肌炎病毒戊双咪Vacor(CN-3吡啶甲基N-P-硝基苯尿素)一型糖尿病专题宣讲第9页其它环境原因对T1DM患病影响纬度：高纬度地域儿童T1DM发病率显著高于低纬度地域环境气候中国T1DM发病率含有“北高南低”特点大城市儿童T1DM发病率显著高于非少数民族中小城市城市市区儿童T1DM发病率显著高于郊县和农村（校正发病率1.12VS0.38）季节北半球发病高峰在12月至第二年2月，南半球是6月至8月春季出生儿童更易患病区域：不一样国家和地域T1DM发病率差异很大WHODiamond研究，区域大陆台湾香港美国华人标化发病率（人/10万人/年）0.571.52.04.9一型糖尿病专题宣讲第10页T1DM患病影响原因环境因素年龄、性别及饮食种族基因一型糖尿病专题宣讲第11页年纪、性别、饮食对T1DM患病影响T1DM多于儿童和青少年时期起病通常大于6月龄10-14岁年纪段发病率最高T1DM患病率无显著性别差异在中国女性患病率稍高于男性与饮食关系存在争议可能与婴儿早期牛乳喂养相关可能与不一样时间给予婴儿固体辅食或配方牛奶等相关一型糖尿病专题宣讲第12页种族对T1DM患病影响世界各国T1DM发病率差异很大北欧地域发病率最高（芬兰占全球发病20%）东亚、中国等地发病率最低，相差达365倍我国维吾尔族、哈萨克族和回族发病率较高WHODiamond研究，一型糖尿病专题宣讲第13页遗传对T1DM患病影响多基因、多原因共同作用结果发觉相关基因位点超出20个，其中HLA基因为主效基因1型糖尿病家族史组员发生糖尿病相对危险性：父亲为1型糖尿病，儿女患病危险率7%±母亲为1型糖尿病，儿女患病危险率2%±同卵双胎先后发病一致性约为46.5%±同胞之一患1型糖尿病，另一个患病危险率为3-6%±一型糖尿病专题宣讲第14页T1DM定义诊疗标准：血糖情况与2型糖尿病诊疗标准一致主要依据临床表现而诊疗版《中国1型糖尿病诊治指南》：

指因胰岛B细胞破坏而造成胰岛素绝对缺乏，含有酮症倾向糖尿病，患者需要终生依赖胰岛素维持生命。一型糖尿病专题宣讲第15页T1DM分型（WHO1999）本身免疫性胰岛β细胞遭受本身免疫介导毁损，分为细胞免疫和体液免疫发病年纪：各年纪段，高峰为儿童和青春期大部分新诊疗1型糖尿病存在本身抗体特发性呈1型糖尿病表现而无显著病因学发觉见于非洲和亚洲部分人群WorldHealthOrganization．WHO／NCD／NCS／99.2,Geneva,1999．一型糖尿病专题宣讲第16页细胞免疫正常胰岛有巨大贮备功效,只有胰岛细胞破坏耗竭80%-90%，临床才出现糖尿病症状由T淋巴细胞介导，以免疫性胰岛炎和选择性β细胞损伤为特征β细胞破坏主要是细胞免疫而非体液免疫作用CD8＋细胞毒性T淋巴细胞直接识别β细胞表示I类HLA分子，杀伤β细胞CD4＋辅助性T淋巴细胞识别巨噬细胞等提呈抗原，释放INF--TNFα等细胞因子，间接杀伤β细胞一型糖尿病专题宣讲第17页自身抗体的出现，如：谷氨酸脱羧酶(GAD)胰岛细胞抗体(ICA)SOX13等可能导致免疫细胞间的复杂过程中，产生有攻击胰岛细胞作用的细胞因子，如：IL-1，TNF-v，NO导致胰岛β细胞的死亡体液免疫一型糖尿病专题宣讲第18页T1DM自然进程PedDiabetes10:97-104,细胞(T细胞)本身免疫性胰岛素对静脉注射葡萄糖失去反应葡萄糖耐受不良（口服）诱因时间β细胞数量糖尿病糖尿病“发病前”遗传易感性胰岛炎β细胞损伤临床发作体液本身抗体一型糖尿病专题宣讲第19页T1DM诊疗分型流程版《中国1型糖尿病诊治指南》临床特征和胰岛功效随访依赖胰岛素治疗或C肽快速降低胰岛本身抗体检测阴性本身免疫性阳性特发性“三多一少”症状显著，非肥胖体型起病时伴有酮症（酸中毒）需要胰岛素治疗超出6个月起病年纪<20岁疑诊1型糖尿病新发糖尿病一型糖尿病专题宣讲第20页T1DM与T2DM判别关键点T1DMT2DM起病年纪6月龄至成年人常见于青春期后临床特点急性起病慢性或急性起病经典症状（三多一少）常见可能会出现本身抗体通常出现（ICA、GAD65、IAA、IA2）没有酮症常见少见肥胖与普通人相同常见C肽早期：正常到低水平晚期：低水平到消失早期：高晚期：低黑棘皮无有一型糖尿病专题宣讲第21页目

录22胰岛素治疗营养与运动治疗管理目标与策略T1DM流行病学影响原因、分型与诊疗一型糖尿病专题宣讲第22页T1DM血糖控制指标版《中国1型糖尿病诊治指南》儿童/青春期成人正常理想普通高风险理想治疗方案维持提议/需要调整必须调整维持HbA1c(%)<6.1<7.57.5-9.0>9.0<7.0

血糖（mmol/L）空腹/餐前3.9-5.65.0-8.0>8.0>9.03.9-7.2餐后4.5-7.05.0-1010-14>145.0-10睡前4.0-5.65.7-1010-11<6.7>11或<4.46.7-10凌晨3.9-5.64.5-9>9<4.2>11或<4.0一型糖尿病专题宣讲第23页T1DM临床管理胰岛素治疗医学营养治疗、运动治疗自我管理教育生长发育血糖（酮体）监测胰岛素注射方法急慢性并发症识别和预防伴发疾病筛查心理调整一型糖尿病专题宣讲第24页血糖监测自我血糖监测（SMBG）是评价血糖控制水平最基本伎俩未达标（或治疗开始时）天天最少5次达标以后天天2~4次动态血糖监测（CGM）能够提供全方面、可靠全天血糖信息24小时测定288个血糖数据，可连续监测3天能够发觉药品、饮食、运动等应激原因引发血糖改变判断难以发觉餐后高血糖、夜间低血糖、拂晓现象等糖化血红蛋白（HbA1c）是评价血糖长久控制水平金标准反应既往2~3个月平均血糖情况治疗之初每3个月1次，达标后每6个月1次《中国血糖监测临床应用指南》一型糖尿病专题宣讲第25页酮体监测超出40%1型糖尿病儿童患者伴有糖尿病酮症酸中毒(DKA)，症状平均连续时间为24.5天有酮症酸中毒任何症状都要检验血糖和酮体水平血糖连续较高口干、多饮、多尿加重恶心、呕吐出现感冒、肠胃炎等其它疾病时要检测酮体妊娠期要监测酮体通常使用尿酮测定一型糖尿病专题宣讲第26页慢病并发症筛查DM慢性并发症早期筛查和预防非常主要准则：年满9岁，5年病史；年满11岁，2年病史患者，应每年筛查1次各项并发症病程>2年，且大于12岁患者应每年检验微量白蛋白尿推荐青春期前患者诊疗起每年筛查1次视网膜病变；青春期后患者病程达5年开始筛查，之后每年最少复查1次年纪到达12岁患者应进行血脂测定控制血糖、血压和血脂及改进微循环是控制T1DM慢性并发症主要有效伎俩一型糖尿病专题宣讲第27页伴发疾病筛查本身免疫性T1DM诊疗时应注意筛查相关伴发疾病，包含甲状腺疾病、乳糜泻、恶性贫血、Addison病甲状腺疾病中国T1DM甲状腺本身抗体阳性率：8~24.7%危险原因：年纪较大、女性、病程较长、携带共同遗传易感基因大部分无显著症状每隔1~2年重复筛查乳糜泻发病率随病程延长而降低，大部分在T1DM诊疗2~4年后发生危险原因：儿童、女性、病程短、携带易感基因大部分无经典症状，少部分有消化道症状去麦胶饮食可快速改进乳糜泻诊疗后5年内每年最少筛查1次，5年后两年1次一型糖尿病专题宣讲第28页预防和治疗低血糖限制极端血糖波动给予符合实际期望应对压力分担护理责任，防止父母过于劳累管理重点家庭问题SilversteinJ,etal.DiabetesCare;28:186–212.预防和治疗低血糖限制极端血糖波动因为饮食和活动无规律，可能会造成血糖波动制订时间表防止“挑食”设定限制，想方法处理幼儿不愿配合问题分担护理责任婴儿（0-12个月）幼儿（13-36个月）婴幼儿期T1DM管理策略一型糖尿病专题宣讲第29页预防和治疗低血糖食欲不定，活动水平多变加强合作信任其它看护人抚慰患病儿童，告诉他们患有糖尿病不是任何人错教育其它看护人怎样进行糖尿病管理管理重点家庭问题儿童（3-7岁）儿童（8-11岁）SilversteinJ,etal.DiabetesCare;28:186–212.儿童期T1DM管理策略灵活应用糖尿病治疗方案，便于患者上学或参加同学活动教诲儿童学习最正确控制短期和长久效益确保家长一直参加处方治疗，同时进行特殊场所下自我护理连续对学校和其它看护人进行糖尿病教育一型糖尿病专题宣讲第30页控制胰岛素需求以实现血糖最正确控制为目标注意体重/身体形象监控饮食、抑郁、高风险活动重新协商父母与青少年职责学习处方治疗应对技巧防止因糖尿病而造成家庭冲突支持过渡到独立管理学习处方治疗应对技巧防止糖尿病造成家庭冲突管理重点家庭问题青春期早期（12-15岁）青春期晚期（16-19岁）SilversteinJ,etal.DiabetesCare;28:186–212.青春期T1DM管理策略将糖尿病融入读完高中后全新生活方式筛查并发症监控饮食、抑郁、高风险活动开始过渡到新团体一型糖尿病专题宣讲第31页迈向成人期青少年/“将立未立”之人：接收责任独立作出决议经济独立可能不希望再看到（或能够看到）他们儿童期糖尿病医疗团体可能会离家上学/工作，独立生活可能会怀孕，而且必须接收成人糖尿病医疗团体护理将成年期T1DM管理策略一型糖尿病专题宣讲第32页从首次发病起即采取以患者为中心治疗方法，并勉励年轻人进行自我管理和控制连续教育多学科团体方法在整个儿童到成人成长过程中连续进行个体化治疗儿童和青少年治疗策略需要考虑生理、心理和社会方面挑战小结一型糖尿病专题宣讲第33页目

录34营养与运动治疗胰岛素治疗T1DM流行病学影响原因、分型与诊疗管理目标与策略一型糖尿病专题宣讲第34页1型糖尿病成人患者血糖控制目标值国际糖尿病中心（IDC）中华医学会糖尿病学会（CDS）HbA1c<7%餐前/空腹3.8-7.8mmol/L3.9-7.2mmol/L餐后<8.9mmol/L5-10mmol/L睡前5.6-7.8mmol/L6.7-10mmol/LSDMQuickGuide5thEdition,InternationalDiabetesCenter,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南在最少发生低血糖风险情况下应使患者血糖尽可能靠近正常水平对于个体患者而言，应综合考虑患者年纪、患者本人及其家庭管理和认识糖尿病能力、血糖监测频率计就诊方便性和主动性来制订个体化目标值餐前血糖与HbA1c不符时，应测定餐后血糖一型糖尿病专题宣讲第35页国际青少年糖尿病学会:

儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标

参数理想

（非糖尿病患者）

最正确

不理想高风险

（需要进行治疗）HbA1c(%)<6.05<7.57.5–9.0>9.0自我血糖监测

mmol/L(mg/dL)3.6–5.6

(65–100)5.0–8.0

(90–145)>8.0

(>145)>9.0

(>162)餐后血糖mmol/L(mg/dL)4.5–7.0(80–126)5–10(90–180)10–14(180–250)>14

(>250)睡前血糖mmol/L(mg/dL)4.0–5.6

(80–100)6.7–10.0

(120–180)<6.7or10–11

(<120or180–200)<4.4or>11.0

(<80or>200)夜间血糖mmol/L(mg/dL)3.6–5.6

(65–100)4.5–9.0

(80–162)<4.2or>9.0

(<75or>162)<4.0或>11.0（<70或>200）RewersM,etal.PediatrDiabetes;10(Suppl.12):71–81.一型糖尿病专题宣讲第36页1型糖尿病胰岛素治疗版《中国1型糖尿病诊治指南》推荐全部T1DM患者尽早使用强化胰岛素治疗方案T1DM患者胰岛素剂量设定及调整应高度个体化应尽可能防止胰岛素治疗过程中发生低血糖一型糖尿病专题宣讲第37页各种胰岛素作用连续时间长期有效(地特胰岛素)速效(谷赖胰岛素,赖脯胰岛素,门冬胰岛素)长期有效(甘精胰岛素)02468

1012141618202224短效(常规胰岛素)注射后时间（小时）胰岛素水平中效(NPH)ADA-EASDPositionStatement:ManagementofHyperglycemiainT2DM一型糖尿病专题宣讲第38页强化方案选择最常用，也称为每天多次胰岛素注射方案三餐前用短效胰岛素，睡前用中效或长效胰岛素适合基础+餐时胰岛素治疗控制不佳的患者，尤其是血糖波动大，反复发生酮症酸中毒，频繁严重低血糖或低血糖昏迷及黎明现象明显的患者治疗相关费用高患者必须具备很强的自我管理能力和强烈的控制血糖意愿基础+餐时胰岛素胰岛素泵与生活方式相匹配，能够更加好地维持患者营养和活动水平中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南一型糖尿病专题宣讲第39页基础+餐时胰岛素餐时速效胰岛素睡前长期有效胰岛素血糖血糖血糖一型糖尿病专题宣讲第40页选取何种长期有效胰岛素？NPH相对已用甘精胰岛素连续近24小时，少数可能需要天天注射2次低血糖风险较低，尤其是夜间体重增加更少药品变异度更小连续10-16小时较廉价可部分满足餐时胰岛素需要（如早餐，假如在早晨给药），但能造成迟发低血糖（如午餐后）Riddle

et

al.

Diabetes

Care.

26:3080-3086;

Raskin

et

al

Diabetes

Care.

28:260-265;

一型糖尿病专题宣讲第41页基础+餐时胰岛素初始剂量确定胰岛素总剂量：无酮症或轻度酮症：0.5U/kg严重酮症：0.7U/kg基础胰岛素：总量50%总量50%平均分配至每餐前，或依据实际进食调整SDM

Quick

Guide

5th

Edition,

International

Diabetes

Center,

一型糖尿病专题宣讲第42页儿童和青少年胰岛素剂量要求部分缓解阶段，每日胰岛素注射剂量常保持<0.5IU/kg/天青春期前儿童（处于非部分缓解阶段），胰岛素剂量需要保持0.7IU/kg/天～1.0IU/kg/天青春期患儿可能出现胰岛素抵抗，胰岛素注射剂量可能需要大幅上升至超出1IU/kg/天，甚至能到达2IU/kg/天RewersM,etal.PediatrDiabetes;10(Suppl.12):71–81.

一型糖尿病专题宣讲第43页基础+餐时胰岛素未能实现最正确控制怎么办？基础+餐时胰岛素+教育基础+餐时胰岛素+连续血糖监测2-7连续皮下胰岛素泵注射3-5,8-10连续皮下胰岛素泵注射+连续血糖监测（传感器增强型胰岛素泵）2-7,10-12基础+餐时胰岛素(未实现最正确控制)1.

Diabetes

Technol

Ther.

;10:369-75.2.

N

Engl

J

Med

;359:1464-76.3.

Mayo

Clin

ProL.

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Technology

appraisal

guidance

151;July

.10.Diabetes

Care

;32:2245-50.11.Diabetes

Technol

Ther.

;10:377-38312.

Diabetes

Care

;32:2245-50一型糖尿病专题宣讲第44页胰岛素治疗方案基础-餐时胰岛素注射（MDI）T1DM最惯用强化方案三餐前用短效/速效胰岛素或类似物，睡前用中/长期有效胰岛素或类似物长期有效胰岛素类似物更加好地模拟生理性基础胰岛素分泌，较中效胰岛素日间变异性更小，低血糖发生率更低。当前惯用长期有效人胰岛素类似物有甘精胰岛素和地特胰岛素，部分使用地特胰岛素患者可能需要在早餐前多注射1次NPH普通需天天注射2次连续皮下胰岛素输注（CSII）经过胰岛素泵模拟生理胰岛素分泌模式费用相对昂贵一型糖尿病专题宣讲第45页T1DM胰岛素治疗剂量每日所需胰岛素总量缓解阶段：<0.5IU/Kg•d青春期前患儿：0.7-1.0IU/Kg•d青春期：超出1.0IU/Kg•d，甚至高达2.0IU/Kg•d无酮症患儿可适量降低总量胰岛素剂量分配中/长期有效占总剂量30~50%，速效胰岛素约占50~70%三餐以1/3,1/3,1/3或者1/5,2/5,2/5分配餐前大剂量准确计算要依据详细饮食及饭后活动量来确定一型糖尿病专题宣讲第46页胰岛素治疗剂量调整缓解期剂量调整：普通治疗2周~1个月，胰岛功效可逐步恢复，仍可分泌少许胰岛素（在病情控制后，应注意血糖是否偏低）每隔数天降低1-2U，一直降低到每日最少必需量，即进入缓解期缓解期胰岛素治疗方案要依据血糖水平进行调整，防止低血糖4次注射方案可降低为3次注射方案（早晚餐前、睡前注射）适当降低胰岛素用量剂量调整注意事项：血糖波动时，调整起主要作用胰岛素剂量10%调整后剂量应维持2-3在以观察胰岛素剂量改变对血糖影响一型糖尿病专题宣讲第47页基础-餐时方案强化治疗方案示例每日4次胰岛素注射方案早、中、晚餐前3次短效胰岛素睡前1次长期有效胰岛素胰岛素类型三餐前使用谷赖胰岛素睡前使用甘精胰岛素每日胰岛素剂量分配甘精胰岛素占总剂量50%，谷赖胰岛素占50%谷赖胰岛素剂量大致分为三等份，分别于早、中、晚餐前注射一型糖尿病专题宣讲第48页谷赖胰岛素与赖脯胰岛素治疗T1DM疗效相同一项开放、随机、平行研究，包括672例1型糖尿病患者，在甘精胰岛素基础上加用谷赖胰岛素(n=339)或赖脯胰岛素(n=333)DreyerM,etal.HormMetabRes;37:702–707.非裂效检验：p=0.93292组症状性低血糖发生率相同赖脯胰岛素谷赖胰岛素基线终点一型糖尿病专题宣讲第49页基础联合谷赖胰岛素使血糖安全达标p<0.025p<0.05p<0.01p<0.05MATTHEWC.RIDDLE,ALEKSANDRAVLAJNIC,BEVERLYA.JONES,，etal.Abstract409.（ALL-TO-TARGET研究）甘精+谷赖胰岛素1次甘精+谷赖胰岛素0-3次预混组甘精+谷赖胰岛素1次甘精+谷赖胰岛素0-3次预混组一型糖尿病专题宣讲第50页谷赖胰岛素皮下注射后，

吸收速度及峰浓度均为RHI2倍18例1型糖尿病患者接收0.075,0.