半年护理不良事件总结专家讲座

年1-6月

护理不良事件六个月总结

护理部半年护理不良事件总结专家讲座第1页

医院吸引病人靠医生

留住病人靠护士

做好护理工作尤其主要

病人能够没有中医院

中医院不能没有病人

半年护理不良事件总结专家讲座第2页

不良事件分级

Ⅰ级：警告事件---非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失。Ⅱ级：不良事件---在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成患者机体与功效损害。Ⅲ级：未造成后果事件---即使发生错误事实，但未给患者机体与功效造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级：隐患事件---因为及时发觉错误，未形成事实。半年护理不良事件总结专家讲座第3页一、不良事件上报和发生情况

上六个月护理不良事件每个月发生例数趋势图半年护理不良事件总结专家讲座第4页年护理不良事件一、二季度上报例数对比分析半年护理不良事件总结专家讲座第5页年1-6月与年1-6月

不良事件发生例数同期比较半年护理不良事件总结专家讲座第6页年上六个月护理不良事件汇总项目类别例数百分占比压疮1028％烫伤411％跌倒411％给药错误（口服）38％给药错误（静脉）38％记错费25.5％管道脱离25.5％坠床25.5％其它25.5％漏用药13％投诉13％病人出走13％自杀未遂13％半年护理不良事件总结专家讲座第7页年护理不良事件分类半年护理不良事件总结专家讲座第8页各科室主动上报不良事件上报例数对比情况半年护理不良事件总结专家讲座第9页年上六个月护理不良事件前三位事件类型例数压疮11例给药错误（口服）（静脉）（漏用药）6例跌倒4例半年护理不良事件总结专家讲座第10页上六个月各科室院内新发压疮汇总图半年护理不良事件总结专家讲座第11页二、对排名前三位不良事件

（压疮、药品事件、跌倒、）进行根本原因分析半年护理不良事件总结专家讲座第12页人营养摄入不足护士重视程度不够风险评定不到位对患者病情掌握不够患者皮肤潮湿、被动体位管理者风险管理培训不到位重点步骤督导不到位机病区气垫床未发挥作用压疮护理用具不完善病床太硬料护理工作程序欠完善护理安全系统防范不详细法风险评定不到位健康宣传教育形式化分级护理制度执行力度不够环院方未主动有效为一线提供充分董人力资源科室没有为超负荷工作进行减压压疮不良事件半年护理不良事件总结专家讲座第13页人药品事件护士低年资护士风险意识不足处理问题能力差护士责任心不强护士长重视程度低管理不到位患者疾病相关知识差机人力资源相对不足药品混装料法环病区患者多，环境嘈杂走廊加床多，造成错乱加床标示不醒目未严格执行三查八对制度护士对转床病人未引发高度重视发药流程制度欠完善药品分类标示不醒目部分药品外形相同医院未配置统一发药车护士工作量大半年护理不良事件总结专家讲座第14页住院患者跌倒发生原因危险环境警示标识不显著缺乏防护装置无家眷陪护患者依从性低知识缺乏年纪药品护士工作量大年资防范意识缺乏护理经验不足依从性低助行器使用不妥病房环境卫生间无扶手走廊、病房无扶手光线昏暗杂物多知识缺乏陪护生活用具缺乏辅助工具缺乏移动便器技能缺乏对不配合患者无办法高危人群无标识健康宣传教育不到位管理防跌倒流程制度欠缺缺乏危险因子评定未及时巡视护士培训不到位与个人考评联络不紧密培训培训方法欠佳培训内容不完善鞋子不防滑高危患者标识不清环机人料法半年护理不良事件总结专家讲座第15页三、其余不良事件发生原因分析

1、护士长对发生不良事件程度和后果重视不够，对未发生严重不良后果患者或病人未给医院直接投诉无重视，比较麻痹，未考虑到假如本身因疾病可能造成死亡患者恰因意外事件发生而死亡，医院可能负担无法辩解和无法推卸或者很冤枉责任，或者碰到自我保护意识强患者可能给医院带来难以处理后果，所以未处理根本流程，造成同类事件时有发生，严格控制同类事件发生，更未引发全部护理人员高度重视。半年护理不良事件总结专家讲座第16页2、对护理不良事件培训不到位，未重复培训，未认真扎实考评，未明确要求护理人员对主要制度自行掌握，造成执行者对不良事件发生后果和控制意识不强。3、健康教育工作不规范：无固定健康教育工作宣传教育和督查流程，对患者可能发生不良后果和相关宣传教育无重复通知和详细指导，宣传教育无签字无知晓依据，无严重后果和重复提醒，如对跌倒。坠床后果讲解不清，患者认知不够、配合不够半年护理不良事件总结专家讲座第17页4、关键制度执行流于形式，尤其查对制度，执行步骤未落实，未执行患者主动参加查对，更未采取两种查对访视或者她人配合查对，查对制度执行考评未到位，未培养执行护士执行工作流程习惯和自律性工作意识。半年护理不良事件总结专家讲座第18页四、不良事件管理存在问题1、管理者思想麻痹，安全意识淡薄，存在侥幸心理；管理缺乏力度，分工不清，要求不严，奖罚不明；缺乏详细改进办法，质量控制办法形同虚设，流于形式，对上应付行事，对下放任自流；思想教育工作微弱，规章制度不健全、落实不到位，管理者工作重心偏移，管理职能受到影响。有护士长不能把主要精力放在质量管理上，而是被一些日常琐事所困扰，造成护理人力安排不合理，紧急情况时人员、设备得不到保障等。半年护理不良事件总结专家讲座第19页2、与相关部门相关人员沟通不够协调，增加护士执行工作时压力，存在易发生不良事件安全步骤；3、护理不良事件发生只管上报，无改进办法表达无追踪统计，对其原因分析过于简单，未进行根本原因分析，改进办法无效果或改进办法不宜。半年护理不良事件总结专家讲座第20页五、整改办法1、严格执行查对制度，配制药液时认真查对药品名称、剂量、使用期、浓度、剂型及质量等，查对准确无误后方可配置药液，落实操作前、中、后仍查对。2、严格执行分级护理制度，亲密观察患者病情改变，对老、幼病人做好入院评定及宣传教育，对高危跌倒、坠床、压疮床头悬挂安全警示卡，预防因护理人员疏忽大意而发生意外。

半年护理不良事件总结专家讲座第21页3、科室加强专科健康指导，对置管病人要做好导管风险评定，要详细讲解置管主要性及注意事项，教会或帮助病员带管翻身，预防导管脱落。4、加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检验，使用时做好时间标识，远期先用，及时调整确保无过期。半年护理不良事件总结专家讲座第22页5、对制订护理制度进行培训，关键制度做到人人掌握，经常检验提问护士关键制度掌握及落实情况。6、严格执行消毒隔离制度，预防因护理操作造成医源性感染7、科室做好高危药品管理，每位护士严格掌握高危药品使用标准。半年护理不良事件总结专家讲座第23页8、各项护理办法实施到位，健康教育到达预期效果，预防不良事件发生，降低护理风险。9、强化安全意识、法律意识，落实护理工作制度：经常性学习医疗安全知识和相关法制法律常规，进行安全教育，强化安全意识，警钟长鸣，防患于未然。10、科室加强带教老师培训，要求做到放手不放眼。半年护理不良事件总结专家讲座第24页

11、提升护士综合素质，包含医德、专业、技术、身体、心理等，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业工作作风。12、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好医护、护患关系。理想医护关系：“交流——协作——互补”型，新型观点“并行——互补”。了解、尊重患者及其家眷，使患者有安全感、信任感。充分表达患者权利，主动邀请患者参加护理安全管理，有时候，多说一句话，多走一步路，就会预防不良事件发生。半年护理不良事件总结专家讲座第25页13、严格执行护理不良事件汇报制度，护士在工作中出现不良事件，应马上通知医生和护士长，并逐层上报，