血液净化人工肝支持系统的临床应用专家讲座

消化内科

血液净化-人工肝支持系统临床应用

暨南大学从属第一医院韦宏成副主任医师血液净化人工肝支持系统的临床应用第1页一、概述

人工肝（artificialliver）意指能够替换肝脏功效、用以治疗肝功效衰竭体外人工器官装置。肝脏是人体最大“化工厂”和“加工厂”担负着机体十分复杂生物合成、转化代谢以及分泌排泄等功效。各种人工肝技术，方法与装置尚不能完全代偿正常肝脏全部功效，故将这些装置统称为人工肝支持系统（artificialliversupportsystemALSS）血液净化人工肝支持系统的临床应用第2页二、分型

人工肝支持系统分型分型主要技术功效I型（非生物型）

血液透析血液/血浆灌流

以解毒功效为主血液滤过血液透析滤过Ⅱ型（中间型）

血浆交换

去除毒性物质

交换输血

补充生物活性物质Ⅲ型（生物型）体外生物反应装置

含有肝特异性解毒、生物合成及转化功效

Ⅳ型（杂交型）Ⅲ型与Ⅰ、Ⅱ型混合组成兼有上述功效血液净化人工肝支持系统的临床应用第3页三、人工肝发展简史

1956年，Sorrention提出人工肝概念并开始研究血液净化人工肝支持系统的临床应用第4页

非生物人工肝发展历程

年代研究者技术1956Shibusawa,Tago,Kiley血液透析1958Schechter血液灌流1958Lee,Tink换血方法1967Leporc血浆交换1972Chang微囊炭血液灌流1976Opolon高渗性血液透析/血液滤过Knell交叉血液透析1977Cooper总体洗涤1978Nose有各种吸附剂膜血浆过滤1979Nose,Agishi血浆过滤1980Malchesky低温过滤1985Nose热过滤1993Yoshiba高效膜滤过1994Ash透析吸附1996Steff分子循环吸附血液净化人工肝支持系统的临床应用第5页

生物型人工肝历史回顾

年代研究者技术

1956Sorrentino人工肝组织匀浆1958Hori带有离子交换反应器交叉血液透析1958Mikami肝组织片和冻干肝组织粒1965Eiseman体外肝灌流1967Burnell人与人之间交叉血液循环1973Matasummara分离鼠肝细胞与铜仿膜装置中1976Denti固定化提取肝脏酶类1978Wolf肝癌细胞与毛细血管型中空纤维装置1980Kasai分离狗肝细胞与PAN中空纤维中装置1980Lie体外狒狒肝灌流1980Brunner使用亲脂中空纤维膜酶解毒

血液净化人工肝支持系统的临床应用第6页

续表

年代研究者技术1986Emeteion游离肝细胞附着于右旋糖酐微载体上1986Miura海藻酸钙凝胶包裹肝细胞1987Matsumura胞悬液透析器型人工肝治疗第1例肝衰竭1988Uchino多层平板式生物人工肝1989Margulis肝细胞+活性炭治疗59例肝衰竭1990Dunn游离肝细胞置于透析器中1991Dixir使用基质凝胶包裹肝细胞1992Sussman固定化人工肝细胞癌细胞株细胞1993Roage混合生物人工肝临床应用1996EillisELAD人工肝临床应用1996Gerilar建成新型三维立体型生物反应器1999RozgaHepatAssist型BAL进入三期临床血液净化人工肝支持系统的临床应用第7页四、设备

我院新购置第三代全新血液净化—人工肝支持系统，可完成当前全部先进人工肝治疗方案。包含生物人工肝疗法，分子蛋白吸附再循环疗法，连续性血液净化等血液净化人工肝支持系统的临床应用第8页血液净化人工肝支持系统的临床应用第9页五、血液净化-人工肝支持系统

治疗伎俩临床应用

一）腹水滤过浓缩回输国外1971年国内1975年腹水浓缩是利用了透析超滤、吸附原理，去除水及小分子物质，保留其中蛋白及营养物质血液净化人工肝支持系统的临床应用第10页

1、

腹水回输方法①腹水超滤浓缩回输静脉（A—V）普通浓缩5-8倍，回输腹水量普通1000ml—ml②腹水超滤浓缩回输腹腔（A—P）一次可超滤6000—8000ml

血液净化人工肝支持系统的临床应用第11页

2、

适应症：各种原因难治性腹水

3、疗效：A—P治疗后，血浆白蛋白↑，浓缩腹水中C3，巨噬细胞↑有利于预防腹腔感染，肾素—血管担心素—醛固酮系统受到显著抑制，肾小球滤过率↑

血液净化人工肝支持系统的临床应用第12页二）血脂净化疗法俗称“洗血”是一个体外血脂分离技术

1、方法：先建立体外循环，将受术者血液引出体外→经过血浆分离器将血细胞和血浆分开→再经过二次分离技术将血浆中低密度脂蛋白、ß-脂蛋白去除→将净化后血浆与血细胞成份混合回输受术者体内

2、适应症：各种原因难治性高脂血症血液净化人工肝支持系统的临床应用第13页血液净化人工肝支持系统的临床应用第14页三）血液/血浆灌流疗法

血液灌流（Hemoperfusion）是指血液或血浆经过体外循环，引入装有吸附剂容器中，以吸附去除一些内源性或外源性毒物，到达净化血液治疗方法血液净化人工肝支持系统的临床应用第15页1、吸附剂种类

①活性炭比表面积1000㎡/g广谱性吸附剂60年代用于临床1970年张明瑞创造包裹技术，于外面包裹一层由火棉胶—白蛋白组成微囊膜

血液净化人工肝支持系统的临床应用第16页②合成树脂可人为控制其化学，物理结构，便其对一些物质含有选择性吸附，如胆红素、内毒素、LDL等血液净化人工肝支持系统的临床应用第17页③免疫吸附将特定抗原或抗体物质与一些物质制成吸附剂，经过抗原抗体反应，特异性吸附去除与免疫相关致病因子1979年美国Terman用于治疗SLE血液净化人工肝支持系统的临床应用第18页2、方法血液净化人工肝支持系统的临床应用第19页血液净化人工肝支持系统的临床应用第20页血液净化人工肝支持系统的临床应用第21页3、适应症①急性药品和毒物中毒②肝衰竭③尿毒症④免疫性疾病：SLE、类风湿性关炎⑤与介入方法联用治疗肝癌血液净化人工肝支持系统的临床应用第22页四）血浆置换

血浆置换（Plasmaexchange,PE）是以新鲜正常人血浆或血浆替换物取代患者体内成份异常血浆，以到达去除体内毒素净化血液目标

血液净化人工肝支持系统的临床应用第23页

1、方法：早期离心式血浆分离器

膜式血浆分离器

血液净化人工肝支持系统的临床应用第24页血液净化人工肝支持系统的临床应用第25页①非选择性血浆置换②选择性血浆置换A、二次血浆分离B、血浆分离冷凝滤过C、血浆分离成份吸附血液净化人工肝支持系统的临床应用第26页2、惯用置换液

①新鲜冰冻血浆②血浆替换物A、多糖类右旋糖酐B、白蛋白普通稀释成5%白蛋白溶液C、晶体液NS林格液普通不超出1000ml血液净化人工肝支持系统的临床应用第27页3、适应症：急性、亚急性重型肝炎慢性重型肝炎急性肝衰竭（药品、毒性物质等各种原因）急性胰腺炎败血症妊娠合并重度脂肪肝血液净化人工肝支持系统的临床应用第28页高脂血症肝移植术前后围手术期急进行肾小球肾炎狼疮性肾炎多结节性血管炎多结节性血管炎Wegener肉芽肿冷球蛋白血症家族性高胆固醇血症巨球蛋白血症血液净化人工肝支持系统的临床应用第29页续：类风湿性关节炎Goodpasture综合征血友病重症肌无力特发性血小板降低性紫癜RH血型不合本身免疫性溶血性贫血高粘滞度综合征肾移植骨髓移植血液净化人工肝支持系统的临床应用第30页五）血浆置换治疗重型肝炎中策略1、治疗时机越早效果越好2、治疗方式早期—非选择性血浆置换合并肝肾综合征，肝性脑病—非选择性血浆置换+连续血液滤过或透析滤过血液净化人工肝支持系统的临床应用第31页3、频率与次数4、置换液：必须以新鲜血浆为主血液净化人工肝支持系统的临床应用第32页5、置换量介于3000—4500ml血浆置换量与体内剩下原有血浆关系Rn=T(1-E/T)nRn=第n次循环血浆换出后剩下固有血浆E=每一次置换出血浆量T=全身血浆量n=体外血液循环次数血液净化人工肝支持系统的临床应用第33页

总胆红素去除率与置换量、体重关系置换量（ml）总胆红素去除率（%）体重40㎏体重50㎏体重60㎏体重70㎏体重80㎏

20005045403630300068605045384000756557514650008574665954600087787161567000908173645880009283746659血液净化人工肝支持系统的临床应用第34页6、临床效果：国内外血浆置换临床疗效

单位第一作者年份重型肝炎存活率（%）早期中期晚期ShowaUniversityYoshibaM199655.2*浙江大学附一院李兰娟199990.971.020.5南昌市第九医院何金秋85.7176.4752.17苏州大学附一院甘建和92.372.229.1中山医科大学附三院江元森199966.7**42.8****:平均存活率**:急性、亚急性重型肝炎***：慢性重型肝炎血液净化人工肝支持系统的临床应用第35页7、试验室检验改变：①电解质改变血浆置换治疗前后血清K+、Na+、Cl—、Ca2+等浓度改变

电解质治疗前（μmol/L）治疗后(μmol/L)K+4.1±0.84.3±0.5Na+128±2.3131±3.4Cl_95±3.594±4.5Ca2+2.56±0.342.12±0.13

血液净化人工肝支持系统的临床应用第36页②内毒素、肿瘤坏死因子血浆置换治疗对内毒素、TNF—α去除效果组别例数内毒素(Eu/ml)TNF—α(pg/L)

治疗前治疗后治疗前治疗后早期重型肝炎310.25±0.070.18±0.05790.86±278.36

474.52±178.32*中期重型肝炎420.35±0.080.26±0.05846.12±292.17549.98±208.48*晚期重型肝炎290.48±0.110.40±0.09955.71±328.18688.12±286.46**:治疗后与治疗前相比P<0.05血液净化人工肝支持系统的临床应用第37页五）连续性肾脏替换治疗(Continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)是迟缓、连续去除水和溶质一系列血液净化方法总称。包含连续性血液滤过，连续性血液透析滤过等。因其治疗领域早已超出肾脏范围,晚近学者提出改称为连续性血液净化疗法（Continuousbloodpurificationtherapy,CBPT）

血液净化人工肝支持系统的临床应用第38页国外1983年用于ICU中急性肾衰竭（ARF）国内南京军区总院1986年始亦用于ARF并于90年代初提出日间CRRT血液净化人工肝支持系统的临床应用第39页一）作用原理对流弥散半透膜吸附作用

血液净化人工肝支持系统的临床应用第40页二）技术优势较传统血液净化有很大差异，其优势有①机器确保准确出入量控制②良好血液动力学耐受性③高度生物相容性膜使血—膜反应小血液净化人工肝支持系统的临床应用第41页④可在床旁随时进行⑤治疗过程连续，使全胃肠外营养支持和对应并发症治疗成为可能⑥总去除效果好⑦含有置换液加热系统，可依据临床需要调整体温血液净化人工肝支持系统的临床应用第42页三）置换液配方电解质成份与细胞外液相同，多用碳酸氢盐作为纠正酸中毒缓冲液国内惯用改进port配方①NS3000ml+5%GS1000ml+5%CaCl220ml+25%MgSo43.2ml②5%NaHCO3250ml视患者详细情况添加10%KCl血液净化人工肝支持系统的临床应用第43页四）治疗时间

日间CRRT治疗8—12小时血液净化人工肝支持系统的临床应用第44页五）CRRT在临床危重症中应用

1、急性肾衰竭2、急性肝衰竭

3、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）4、慢性心衰血液净化人工肝支持系统的临床应用第45页5、系统性炎症反应综合征(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)

定义：指机体对不一样原因严重损伤所产生系统性炎症反应，并最少含有以下临床表现中2项：①体温>38oC或<36oC②心率>90次/分③呼吸急促>20次/分或PaCO3<32mmHg④白细胞计数>12×109/L或<4×109//L或未成熟中性粒细胞百分比>10%

血液净化人工肝支持系统的临床应用第46页诱发原因：感染、创伤、烧伤、休克、急性坏死性胰腺炎实质为机体炎症介质反应失控，深入发展可进入不可逆性休克和多器官功效障碍综合征（MODS）血液净化人工肝支持系统的临床应用第47页CRRT可去除炎症介质和细胞因子改变SIRS反应过程及预后血液净化人工肝支持系统的临床应用第48页六）分子吸附再循环疗法MARS(molecularadsorbentrecirculatingsystem)

它由血液循环、白蛋白循环和透析循环等三个循环组成，综合利用滤过、吸附和透析等方法去除水溶质性毒素，并选择性地结合、降解白蛋白结合毒素（albuminbindingtoxins,ABT）调整水、电解质、酸碱平衡和肾脏功效

血液净化人工肝支持系统的临床应用第49页一）原理其关键为一特殊结构透析膜和富含20%白蛋白透析液二）MARS人工肝治疗程序及流程血液净化人工肝支持系统的临床应用第50页血液净化人工肝支持系统的临床应用第51页血液净化人工肝支持系统的临床应用第52页血液净化人工肝支持系统的临床应用第53页血液净化人工肝支持系统的临床应用第54页三）适应症1、慢性肝功效衰竭急性恶化、伴高胆红素血症2、急性/暴发性肝衰竭3、原发性移植肝无功效4、肝脏术后肝衰竭血液净化人工肝支持系统的临床应用第55页四）治疗次数与时间依据胆红素值及肝性脑病评分来确定每次治疗时间3-7小时，最长可达24小时五）疗效MARS创造人年总结多中心疗效血液净化人工肝支持系统的临床应用第56页

MARS人工肝疗效

ALFAOCHFPNF脑功效肝性脑病减轻肝性脑病减轻肝脏合成功效Ⅶ因子增加Ⅶ因子增加INR增加INR降低ATⅢ增加PTα增加胆碱酯酶增加腹水腹水消退肾功效