急性胰腺炎教学查房专家讲座

急诊方喜喜.9教学查房------急性胰腺炎急性胰腺炎教学查房第1页

1、掌握急性胰腺炎临床表现、并发症和护理办法2、熟悉急性胰腺炎病因和病理生理改变、熟悉腹部体检3、能利用护理程序对该类病人进行护理4、了解胰腺解剖特点和生理功效查房目标(teachingobjects)急性胰腺炎教学查房第2页解剖图急性胰腺炎教学查房第3页胰腺解剖学急性胰腺炎教学查房第4页胰腺生理胰腺含有外分泌和内分泌两种功效１、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日约750-1500ml，胰液中含大量水以外，还有没有机成份和有机成份。无机成份:胰液中主要阳离子：Na+、K+主要阴离子：HCO3-、CL-有机成份：主要是蛋白质，由各种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。急性胰腺炎教学查房第5页胰腺生理2、胰腺内分泌：源于胰岛,在胰体尾部较多。A细胞产生胰高糖素B细胞最多，产生胰岛素D细胞产生抑生长激素D1细胞产生胰血管活性肠肽F细胞产生胰多肽急性胰腺炎教学查房第6页定义(definition)急性胰腺炎（acutepancreatitis）是各种病因造成胰腺分泌消化酶在胰腺内被激活后引发胰腺组织本身消化、水肿、出血甚至坏死化学性炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发烧、血胰酶升高为特点。急性胰腺炎教学查房第7页

病因(cause)1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道蛔虫症等（我国常见）2、胰管阻塞3、酗酒和暴饮暴食（国外常见）4、其它：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（高脂血症、高钙血症

）、感染、药品、遗传变异等5、特发性胰腺炎（病因不明）急性胰腺炎教学查房第8页病因-胆石症与胆道疾病胆石症：是急性胆源性胰腺炎主要致病原因急性胰腺炎患者中30%～60%可检出结石重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达60%我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎百分比也在50%以上急性胰腺炎教学查房第9页病因-暴饮暴食短时间内大量食糜进入十二指肠，引发Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，因为胰液与胆汁排泄不畅而引发胰腺炎；急性胰腺炎教学查房第10页病因-饮酒乙醇经过刺激胃酸分泌，使胰泌素和缩胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，胰管内压增加；长久饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，造成胰液排出不畅；急性胰腺炎教学查房第11页病理生理(patho-physiology)

胰腺及周围脂肪组织出血、坏死急性胰腺炎教学查房第12页分型(classification)按病情轻重分为：轻症急性胰腺炎（MAP）：预后很好重症急性胰腺炎（SAP）：病死率高关键：有没有器官功效障碍或局部并发症按病理改变分类急性单纯水肿型胰腺炎(90%)：预后很好急性出血坏死型胰腺炎(少见)：病死率高急性胰腺炎教学查房第13页临床表现症状：(symptoms)腹痛、腹胀

主要表现和首发症状恶心、呕吐及腹胀发烧

普通连续3-5天水电解质及酸碱平衡紊乱低血压或休克急性胰腺炎教学查房第14页临床表现

体征：(signs)轻症：仅中上腹轻压痛重症：上腹广泛压痛腹膜刺激征显著移动性浊音肠鸣音减弱或消失腰部皮肤青紫色（Grey-Turner征）脐周皮肤青紫色（Cullen征）急性胰腺炎教学查房第15页Grey-Turner征Grey-Turner

征—血性液体从肾旁间隙后面渗透至腰方肌后缘，然后再经过肋腹部筋膜流到皮下1急性胰腺炎教学查房第16页Cullen征Cullen征—后腹膜出血渗透镰状韧带，随即由覆盖于韧带复合体周围结缔组织进入皮下急性胰腺炎教学查房第17页局部并发症胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病2-3周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状假性囊肿（胰液和液化坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引发对应症状。急性胰腺炎教学查房第18页其它全身并发症其它全身并发症

主要见于重症急性胰腺炎，如：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、DIC、肺炎、败血症、高血糖等急性胰腺炎教学查房第19页辅助检验1试验室检验：(laboratoryexamination)

血淀粉酶：＞500u/L（正常3倍即可诊疗）6-12h开始↑48h后开始↓连续3-5天

尿淀粉酶：＞1000u/L（12-14h↑连续1-2周）血脂肪酶：>1.5U/L(24-72h↑)CRP:显著↑急性胰腺炎教学查房第20页治疗关键点治疗标准减轻疼痛降低胰腺分泌防治并发症急性胰腺炎教学查房第21页诊疗关键点诊疗关键点(mainpointsofdiagnosis)

急性发作上腹痛伴有上腹部压痛或加上腹膜刺激征病史：病因和诱因血清或尿淀粉酶值高于正常

影像学检验尤其CT可明确程度和范围含有上述第一项在内2项以上标准并排除其它急腹症后，诊疗即可成立急性胰腺炎教学查房第22页治疗标准轻症急性胰腺炎治疗关键点禁食和胃肠减压静脉输液，补充血容量，维持水电介质和酸碱平衡解痉止痛（度冷丁、654-2、消炎痛栓）抗感染抑酸急性胰腺炎教学查房第23页治疗标准重症急性胰腺炎除上述办法外还应抗休克及纠正水电介质和酸碱平衡紊乱营养支持抗感染治疗降低胰腺分泌

急性胰腺炎教学查房第24页病史年9月11日因“上腹痛伴恶心呕吐1天”入院。外院CT：胰腺尾部后缘及脾脏内缘，左侧肾前筋膜增厚，周围脂肪间隙密度不均匀增高，见高密度纤维条索影及少许高密度积液，考虑化脓性炎症，两肺下叶炎症并小斑片肺不张，双侧胸腔积液。急诊拟：重症胰腺炎、感染性休克“收入院。神志清，自诉感上腹部疼痛3分，感恶心未呕吐，胃肠减压深度60cm。多巴胺针200mg+生长抑素针3mg由抢救室带入。急性胰腺炎教学查房第25页查体入院查体：T：37.6℃P：117次/分R：20次/分Bp：116/56mmHg（多巴胺维持下）剑突下及中上腹部压痛（+）肠鸣音4次/分。移动性浊音阴性急性胰腺炎教学查房第26页病程9-11：WBC：17.6*109/L，中性：95.7%，CRP:101.36，血淀粉酶：16689-12：WBC：14.8*109/L,血淀粉酶：1664，尿淀粉酶：400,18:00时T:38.6,予冰袋物理降温，输血浆ml，9-13：血淀粉酶：924，CRP:216.6，停胃肠减压，停多巴胺针9-14:血淀粉酶：292，CRP:35.41，血小板：110*109/L，输血小板10单位，无输血反应9-15：血淀粉酶：146，尿淀粉酶：1516急性胰腺炎教学查房第27页表格急性胰腺炎教学查房第28页该患者症状体征症状中上腹部疼痛，尤以上腹部显著，呈连续性胀痛恶心呕吐数次，无显著胃内容连续发烧，最高时39.1℃

体征中上腹部压痛（+），肠鸣音4次/分急性胰腺炎教学查房第29页常见护理诊疗/问题

疼痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死相关有体液不足危险与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等相关体温过高

与胰腺炎症、坏死和继发感染相关营养失调与恶心、呕吐、禁食和应激消耗相关恐惧/担心与病情进展急骤或腹痛猛烈相关知识缺乏:缺乏相关疾病防治及康复知识潜在并发症:急性肾衰竭、心功效不全、败血症、DIC、ARDS等急性胰腺炎教学查房第30页护理办法

禁食、胃肠减压卧床，屈膝侧卧位遵医嘱给予药品和对应护理（禁用吗啡-以防引发Oddi括约肌痉挛）监测体温改变，按医嘱给与物理降温及药品降温亲密观察生命体征、呕吐物、24h出入量、胃肠减压量预防低血容量性休克，补液治疗做好基础护理：口腔护理及会阴护理提供平静舒适环境、与病人多交流、进行必要解释、帮助病人消除恐惧、树立信心急性胰腺炎教学查房第31页保健指导1、向病人及家眷介绍本病主要诱因和疾病过程；2、教育病人主动治疗胆道疾病，注意预防胆道蛔虫；3、指导病人及家眷掌握饮食卫生知识，规律进食，防止暴饮暴食。4、腹痛缓解后，应从少许低脂、低糖饮食开始逐步恢复正常饮食，防止刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物。

急性胰腺炎教学查房第32页生长抑素(Somatostatin,

SS)对急性胰腺炎有治疗价值首先抑制胰腺腺泡分泌胰酶另首先,SS可抑制炎症反应,下调细胞因子表示,改进胰腺局部血液循环。生长抑素是14肽激素,对胰酶、胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽分泌有很好抑制作用另外还有阻断炎症细胞因子释放等作用,而且无收缩oddi括约肌作用,是治疗SAP主要用药急性胰腺炎教学查房第33页新进展治疗方法1、胃管注入大黄粉10g加温开水100ml搅拌均匀后,经胃管迟缓注入,注入前先抽闲胃液,注完药后夹闭胃管1h,最终在连接负压引流袋。胃管注入,2次/d,连用3-5d。2、保留灌肠.大黄粉15g加生理盐水200ml搅拌均匀后,嘱患者排便后左侧卧位,抬高臀部或床尾15-20cm,使用一次性灌肠袋,用石蜡油润滑肛管,排净气体,迟缓插入肛门20~30cm,并用手固定肛管,以80滴/min速度滴入,嘱患者做深呼吸,放松腹肌及括约肌,灌完后嘱患者静卧休息,尽可能保留药液在1h以上,每日灌肠1次,连用4-6d。急性胰腺炎教学查房第34页新进展小结大黄对胃黏膜屏障有显著保护作用,能抑制肠道内细菌和毒素移位,降低胃黏膜和肠黏膜通透性,恢复肠道功效较为显著。