艾滋病护理个案管理

艾滋病护理-个案管理

SkillBuildingWorkshop

XVI国际艾滋病会议，多伦多，加拿大

年8月16日

锺慧儿专科护士,香港伊利沙伯医院

艾滋病服务组

绳宇副教授，北京协和医科学院护理学系刘建芬副教授，北京协和医科学院护理学系柯乃盈副教授，台湾成功大学护理学系邝淑真高级护士长，香港医务卫生署，卫生防护中心，尤其预防计划于宝珠资深护师，香港伊利沙伯医院艾滋病服务组陈咏诗临床心理教授，香港伊利沙伯医院艾滋病服务组

艾滋病护理个案管理第1页艾滋病病毒感染者个案管理

艾滋病个案管理是与为HIV阳性患者提供服务相关系统，能够促进患者适当心理应对、使用医疗和其它支持服务。

艾滋病护理个案管理第2页个案管理概念

首次出现在20世纪早期，为护理和社工专业采取。在20世纪70年代早期，个案管理正式地被美国卫生部门、教育部门以及福利部门引用。大多数研究者认为没有任何一个个案管理模式能够适合于全部背景下全部人群。总来说，个案管理包含确定和集中资源；安排整合及协调服务与资源，用来反应及评定和监测目标人群需求以及提供服务情况(Baldwin&Woods,1994;Loomis,1988)。艾滋病护理个案管理第3页预防个案管理

美国疾病控制中心首于1995年发出预防个案管理指导(CDC,1995)，并于1997年修订(CDC,1997)。预防个案管理正接提供服务于受艾滋病病毒感染者及受影响者。预防个案管理计划是引用缓害模式提供艾滋病预防教育，治疗及照料，咨询，支持小组及转介(GottesmanLR,)。

艾滋病护理个案管理第4页个案管理定义

大多数评论者可能会认同广泛意义上个案管理:“个案管理是经过管理者与患者定时地接触提供大量连续性照料，为患者提供协调有经纪模式服务，个案管理效果是那些没有实施个案管理患者所未能想象得到(Orwinetal.,1994,p.154)“以客户为中心服务模式，相连与病人健康照料、心理社会以及其它服务确保及时地协调应用健康支持服务，确保照料连续性，实时评定患者需求和个人支持系统。

艾滋病护理个案管理第5页个案管理有六个关键任务

判定、外展及约定患者评定需求制订服务计划与服务相连监测需求提倡

艾滋病护理个案管理第6页个案管理结果集中于两种类型相关或结果变量：(1)患者，服务或评价问题。—个案管理是怎样促进患者享用照料以及怎样改进患者情况(Pietteetal.,1990)。(2)成本变数。—集中于财政上节约，经过降低病人使用服务而改进患者机能，比如缩短平均住院时间。

艾滋病护理个案管理第7页个案管理者角式

个案管理者角式是因应工作计划是否”个体模式”,在这种情况下，个案管理者就负担着很多工作；假如是”小组模式”，个案管理者就只需擅长于一个或少数任务。个体模式跟小组模式是不分高低(Rothman,1992),许多工作计划是基于详细需求和个案管理者天分，而不是什么特定模式。在资源匮乏情况下，个案管理者应能超越与资源相关角色，成为提供直接服务供给者。

艾滋病护理个案管理第8页个案管理者

有效个案管理者在连接患者与服务机构时负担着一个主动、促进角色。个案管理者应能掌握全部相关资源网络，以及能够动用小区资源。个案管理者也应精于沟通交流和咨询技巧。

艾滋病护理个案管理第9页护士作为个案管理者优势

护士轻易跟病人建立情感沟通及信任。在病人最有需要时,护士通常是新感染者首先接触专业人员，所以轻易得到信赖。

护士是为艾滋病病毒感染者和病人提供长久照料卫生保健人员，对个别个案较为了解。

专职艾滋病护士处理艾滋病病人更具经验，她们具备处理艾滋病病人以及相关问题专业知识。

艾滋病护理个案管理第10页护士在个案管理中进行咨询

工作集中于处理问题、信息分享、健康教育、提出提议、现实考验和社会生活技能咨询。

指导患者寻求临床心理学家进行心理干预。

艾滋病护理个案管理第11页提倡

是帮助病患者获取需要物品、服务以及援助(比如医疗、社会、小区、法律、财政以及其它需求服务)行动，尤其是当个人获取这些有困难时。如情况许可，提倡应是建立及拼合服务支持，而不是片断式机构合作艾滋病护理个案管理第12页步骤

纳入评价形成服务计划执行计划服务计划追踪监测重新评价转移或出院

艾滋病护理个案管理第13页信息释放

在纳入过程中应向患者提出信息释放意图，患者部份信息可能会提供至其它服务机构，以帮助提供完善个案管理服务。

个案管理任务应是严格保密，如无同意，不可随意泄露患者信息。

适当地编制及储存文档至为主要。

艾滋病护理个案管理第14页不足

使患者认识到个案管理除了好处之外不足，对个案管理者来说是很主要。

这一点必须在纳入过程中说明，以防止以后因为患者和服务机构不恰当期望所造成问题。

艾滋病护理个案管理第15页香港伊利沙伯医院爱滋病服务组个案管理模式个案管理模式融合了复康模式,支持模式和强化优点模式。个案管理者评定个别患者之复康潜力，帮助克服”身心社灵”障碍，增强小区独立生活能力。整合全部参加个案专职医疗人员及志愿机构之照料服务。与病患者共同制订个别照料计划，与外界资源连结，连续追踪个案设定之目标是否达成。艾滋病护理个案管理第16页纳入

个案管理者超越与资源相关角色，成为提供直接服务供给者。护士作为个案管理者与新艾滋病患者于首次见面时，主要提供评定及咨询服务。护士不但是临床治疗师，而且担任着个案管理者角色。应通知患者其享受保密权利以及法律、伦理问题。

艾滋病护理个案管理第17页

护士作为个案管理者

在患者与服务机构联络接触中应起到主动和促进作用。在医院中，应与心理教授、医学社会工作者、营养学家等多学科医疗队伍进行协作性照料。转介患者于爱滋病非政府志愿机构（NGO）。

艾滋病护理个案管理第18页评定关键点

评定患者对自己健康情况了解情况；基本需求（教育、工作、经济情况）评定；住宿安排；儿女/依赖者；社会支持；医药信息；心理健康情况；滥药情况；独立生活技能；爱滋病基本认识，预防教育信息；药品依从信息。

艾滋病护理个案管理第19页心理支持

同伴咨询，团体支持性服务，照料者支持，丧亲相关咨询，随访咨询和在诊所内提供HIV为中心相关教育。这些服务将由护士、心理医生、医疗社会工作者和NGO来提供。

艾滋病护理个案管理第20页

医疗社会服务

审查应得权利。评定有形和无形需求。比如家居送餐服务，慈善性提供住处，咨询儿童照料问题、家庭问题或婚姻问题。

艾滋病护理个案管理第21页营养方面服务

营养方面服务包含：提供营养学教育，营养学家提供咨询服务。遵照医嘱也包含营养补充。

艾滋病护理个案管理第22页小区服务介绍

转介服务是依据个别NGO和社会服务特点；搭档和团体支持性服务；提供紧急事件服务，如提供食物和暂时住处；为患者安排庭家照料服务支持；安排医疗相关交通运输；

艾滋病护理个案管理第23页服务协作

个案管理者经过定时个案讨论会，电话联络，与其它服务提供者之间连续协作。这类活动统计档案应纳入患者文件。

艾滋病护理个案管理第24页系统跟进和回顾

个案管理者和患者经过有系统之跟进计划，以决定服务计划是否有效及何时需要调整。

应定时回顾服务计划，看患者情况是否有改变、决定计划调整、是否及时恰当适应计划目标，假如没有则要查找原因。另外，个案管理服务整个过程中，需落实监测患者满意度。

艾滋病护理个案管理第25页评价个案管理效果

包含再次入院率、住院时间、生活质量、角色表现、社会功效、社交孤立、职业职能、治疗依从性、服务利用情况和全部服务成本。艾滋病护理个案管理第26页彩虹故事艾滋病护理个案管理第27页社會背景彩虹,21歲在一中產家庭長大父母五十多歲有一姊姊中學畢業任職售貨員剛懷孕,計劃結婚艾滋病护理个案管理第28页性格愉快有責任感不易妥協神經質艾滋病护理个案管理第29页關係

與家人關係良好優越工作表現及與同事關係良好與男朋友,向陽,有一年穩定關係曾與前度男朋友有性關係,因發現男方在外另有女朋友而分開對感情認真,從沒有同時約會兩位男生艾滋病护理个案管理第30页向陽

30歲家中獨子管理家族生意,是一小型雜貨店東主對學業不感興趣,中三畢業性格成熟思想傳統艾滋病护理个案管理第31页關係在約會彩虹前,有多名女友及曾召妓對彩虹忠誠,約會後再沒有其它女友有照顧父母責任感與父母沒有主動溝通.雖然母親時有過份要求,但為保持家庭和諧,所以盡量防止與母親衝突艾滋病护理个案管理第32页向陽父母母親60歲,家中支配者,控制丈夫及兒子行動有高血壓病歷父親70歲,是家中被動角色預期彩虹會成為媳婦,婚後與他們同住艾滋病护理个案管理第33页彩虹病歷平靜無事過去沒有經期達四星期,自購驗孕棒及驗出懷有身孕當懷孕至十星期時,到產科診所作檢查由產前愛滋病病毒抗體普及測試中,發現HIV抗體呈陽性反應艾滋病护理个案管理第34页CaseManagementinHIVNursing–groupdiscussion

艾滋病蘐理–个案管理小组讨论艾滋病护理个案管理第35页Group1–

faciliator-MissRitaChungDevelopmentofassessmenttoolforintakeofnewlydiagnosedHIVpatients请为新感染患者制订评定工具于纳入情序时使用。

艾滋病护理个案管理第36页Group2

facilitator–MissLauJiangfenIdentifyimportantelementsinbuiltuptrustandrapportwithHIVpatientsduringthefirstencounter请说明与新感染者于首次见面时建立信任关系关键点艾滋病护理个案管理第37页Group3

facilitator–MissShengYuWhatisthespecificneedofRainbowandSunny,andhowdidyouadvocateforthem彩虹与向阳尤其需要是甚么？作为个案管理者，你会怎样作提倡？艾滋病护理个案管理第38页Group4

facilitator–MissVictoriaKwongSpecificroleofnurseincasemanagementforRainbowandSunny蘐士于彩虹与向阳这个案管理上，担当甚么主要角色？艾滋病护理个案管理第39页Group5

facilitator–MissKo