现代医院医疗执业风险防范和法律应对专家讲座

当代医院

医疗执业风险防范与法律应对

高级研修班信诺九州医院管理培训中心医疗风险防范教授

现代医院医疗执业风险防范和法律应对第1页医疗风险原因现代医院医疗执业风险防范和法律应对第2页医疗管理关系角色定位行政领导患者/家眷管理者医师或护士科主任/护士长现代医院医疗执业风险防范和法律应对第3页医院要求医疗安全管理目标医疗质量现代医院医疗执业风险防范和法律应对第4页医疗质量义务现代医院医疗执业风险防范和法律应对第5页医疗安全义务现代医院医疗执业风险防范和法律应对第6页法律作用现代医院医疗执业风险防范和法律应对第7页案例讨论1小肠低位完全性梗阻年3月11日19：40，患者因“突发上腹部猛烈疼痛7小时余”入院。摄片：胸片、腹部立卧位片未见显著异常。初步诊疗:1、急性弥漫性腹膜炎；2、上消化道穿孔可能。当日21：20在全麻下予“剖腹探查术+胃大部切除术。3月20日（术后9天）行上消化道内镜检验，示：食管近贲门处前壁见巨大溃疡，大小2.5×3cm，表面覆白苔，周围粘膜呈围堤样隆起。3月26日10：00转上级医院深入治疗。3月29日（术后18天）晚因大出血，急诊手术。术中见食管下段憩室，内有一枚结石4×3×2cm大小，见结石已穿破食管后壁及主动脉壁，形成主动脉食管瘘，即行修补术，输血3000ml。5月2日凌晨3：00，患者突然大出血，抢救无效死亡。死亡原因：失血性休克。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第8页分析1、第一家医院有没有失误？2、第二家医院有没有失误？3、怎样在各个步骤预测风险、化解风险？4、怎样最终处理？现代医院医疗执业风险防范和法律应对第9页课程目标识别医院各步骤易发风险熟悉医疗法律及相关法律运使用方法律伎俩应对、防范风险现代医院医疗执业风险防范和法律应对第10页医疗风险识别一、医疗主体风险二、医疗病历风险三、医疗程序风险四、医疗实体风险五、医疗管理风险六、医疗边缘风险现代医院医疗执业风险防范和法律应对第11页医院风险概述风险——指在给定情况下和特定时间内，那些可能发生结果与预期目标之间差异。假如必定只有一个结果发生，则差异为零，风险为零；假如有各种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。医院风险——指在一定社会历史条件下，在医院管理活动或医院提供医疗服务过程中，可能发生结果与预期目标差异。医院风险特点——客观性、严重性、不确定性、可控性。最严重医院风险——医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，过失造成患者人身损害事故。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第12页我国法律效力层级现代医院医疗执业风险防范和法律应对第13页医疗卫生法律、行政法规、规章医疗法律——执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等医疗行政法规——医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医疗规章——医疗美容服务管理方法、外国医师来华短期行医暂行方法、中外合资、合作医疗机构管理暂行方法、产前诊疗技术管理方法现代医院医疗执业风险防范和法律应对第14页一：医疗主体风险

法律依据：医疗机构管理条例（1994年9月1日起施行）医疗机构管理条例实施细则（1994年9月1日起施行）执业医师法（1999年5月1日起施行）护士条例（年5月12日起施行）医疗美容服务管理方法（年5月1日起施行）外国医师来华短期行医暂行方法（1993年1月1日起施行）医院分级管理方法（试行）（1989年11月29日公布）综合医院分级管理标准（试行草案）（1989年11月公布）等等现代医院医疗执业风险防范和法律应对第15页主体法律意义设定基本法律关系主体有误，普通无需分析程序与实体现代医院医疗执业风险防范和法律应对第16页案例1医师超越执业范围

——外科医师行妇科手术患者女，35岁，因腹痛至某医院急诊，经B超检验发觉患者腹腔内有积液，外科医师以急腹症收住入院并手术。术中发觉患者右侧输卵管妊娠破裂，右侧卵巢囊肿，即行右侧附件切除术。术后探查对侧卵巢缺失。患者术后出现更年期症状，提起诉讼。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第17页案例2输液纠纷案患者钱某，女，73岁，年7月14日，因摔倒致头、胸背部外伤2小时至某中心医院就诊。年8月11日早晨11：35患者在推注抗生素NS20ml＋达力能2.0g（注射用盐酸头孢吡肟）时突然出现心跳下降，血氧饱和度下降，张口样呼吸，神志欠清，11：40死亡。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第18页案例3整形失败案例患者李某，女，年5月30日以祝琳名义前往某整形医院进行宽鼻缩窄术。术后一年，以手术失败为由将某整形医院诉诸法院，要求赔偿各项损失人民币10万余元。被告认为，与自己发生医患关系患者是祝琳而非李某，所以与李某不存在医患关系，要求驳回诉讼请求。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第19页小结何谓民事主体？——民事权利能力，民事行为能力医患关系产生与终止？——挂号、就诊，中止、终止合格医患主体？——医方合格、患方合格现代医院医疗执业风险防范和法律应对第20页二：医疗病历风险法律依据医疗机构病历管理要求（年9月1日起施行）病历书写基本规范（试行）（年9月1日起施行）中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）（年9月1日起施行）处方管理方法（试行）（年9月1日起施行）医疗事故处理条例（年9月1日起施行）等现代医院医疗执业风险防范和法律应对第21页病历概念病历——指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。客观病史——门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理资料、护理统计以及国务院卫生行政部门要求其它病历资料。主观病史——病程统计（含抢救统计）、疑难病例讨论统计、会诊意见、上级医师查房统计、死亡病例讨论统计等。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第22页病历法律意义病历是主要证据证据有瑕疵将影响事件澄清，影响案件审理现代医院医疗执业风险防范和法律应对第23页案例4病历遗失案手术患者整套病历遗失封存病历中缺乏手术统计10年后患者住院病历缺失现代医院医疗执业风险防范和法律应对第24页案例5伪造署名伪造手术医师署名主任外出讲学期间，伪造主任查房夜班护士伪造日班护士署名等现代医院医疗执业风险防范和法律应对第25页案例6伪造转送病人统计单患者朱某，男，因感冒在某院就诊。期间输注克林霉素1.8g+500ml生理盐水，输注1小时换其它药品。数小时后，患者死亡。此案诉讼后，送交医学会作医疗事故判定，医方提交一份转送病人统计单，上写克林霉素1.8g+500mlGNS输注用了5小时以上时间。判定汇报：因为对死者朱某未进行尸体解剖，无法确定死亡原因；依据医患双方提供病历资料，医方在整个医疗过程中未见两路静脉输液书面统计，转送病人统计单中输液类型与病历统计不符，相关克林霉素滴速无书面统计可查，亦未见病危通知签字书。但医方以上医疗缺点，与患者死亡之间因果关系难以确立；医患双方陈说诊疗过程及相关尸体解剖问题，分歧较大，且均未提供令人信服举证，故判断本案缺乏证据基础。经教授组合议，该争议难以作出是否为医疗事故判定结论。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第26页案例7医嘱单涂改年10月15日，经产妇徐某，女，30岁，至某医院临产。当月17日剖腹产一男婴，剖宫产手术统计正常。19日晨8：30分，徐某起床上厕所时突然出现晕厥，医务人员马上将其抬至病床，并马上给予人工复苏等抢救，8：55分，医师考虑患者为肺动脉栓塞，并马上组织教授进行会诊抢救。20日凌晨1：40分，患者终因抢救无效死亡。后经尸体解剖判定：死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。医患双方在对病历资料进行质证时，患方认为，暂时医嘱单、长久医嘱单、病史统计等病史资料都有多处涂改，如将10％GS改为5％，胰岛素12u改为8u等，所以，病历资料不含有真实性，患方不予认可。医方对此解释认为，这是因为护士统计较潦草所致，涂改是对病史真实修改，医患双方发生纠纷后即封存了病史资料，医院没有修改时间。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第27页小结病历主要意义举证责任倒置标准怎样搜集保留正当病历资料现代医院医疗执业风险防范和法律应对第28页三：医疗程序风险医疗程序——指在医疗行为中，医务人员必须严格按照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作常规所要求方式、步骤开展或实施各种诊疗行为。医疗程序风险——通知风险、注意风险、救治风险等程序义务直接影响实体权利和义务现代医院医疗执业风险防范和法律应对第29页程序之一：通知义务法律依据《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《执业医师法》现代医院医疗执业风险防范和法律应对第30页通知概述通知目标——尊重患者知情同意权，配合治疗，沟通医患关系，自我保护通知前提——对患者施行特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗、保护性医疗办法等通知对象——患者、近亲属、关系人等通知内容——病情、诊疗、医疗办法、医疗风险等通知形式——书面通知，推行签字手续现代医院医疗执业风险防范和法律应对第31页知情同意必要性手术、特殊治疗和检验等不一样于普通医疗行为，它是以侵袭性治疗为伎俩而到达有益于患者治疗目标。手术因为含有对患者人身侵袭性而必须经患者同意，从而取得正当依据。因为手术等含有风险，签字也为患者自行负担风险提供法律依据。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第32页知情同意内容包含知情权和同意权两个部分——患者知情不是目标，而是其行使选择权和自决权前提，在充分知情基础上作出自我选择和抉择，以保护其人身权和财产权，充分表达了法律对患者自主权和自我决定权尊重。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第33页案例8术中发觉异常，通知未曾签字

患者女，因右侧卵巢囊肿入院手术。术中发觉左侧卵巢缺失，即向家眷通知，当初家眷未签字。咨询意见后，行右侧卵巢囊肿剥出术。术后患者以左侧卵巢被医院切除为由诉至法院。本案提醒，术中发觉异常应及时通知，但应采取正确通知形式，书面通知是最正确通知形式。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第34页案例9特殊检验中改变操作未通知患者郭某，女，因左膝外侧行走疼痛至某院行关节镜检验。术中，医师为患者施行了半月板切除术。术后，患者膝关节肿胀，活动受限，经判定组成八级伤残（膝关节功效丧失50％以上）。司法判定认定，依据送检病史，术前、术后影像学资料及手术统计，患者左膝外侧盘状半月板诊疗成立，行盘状半月板切除术是允许。法院判定，被告在纯医疗上没有过失，但作为原告在寻求医疗过程中有选择以何种方式进行治疗或放弃治疗权利。本案中，被告在为原告实施诊治过程中，没有向原告说明治疗方案，推行必要通知义务，从而使原告失去选择机会，对术后产生后果没有必要心理准备，均在一定程度上影响术后健康。尽管原告当前伤残并不能简单解释为由手术造成，手术与伤残之间不存在必定因果关系，但原告当前情况终究是在手术后造成，原告被动接收手术治疗后产生了不良后果，故被告对原告因手术而多支出费用应负担一定赔偿责任。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第35页案例11产前检验通知不足阳子因怀孕定时在某医院进行产前检验。孕两月余经检验发觉妊娠胎儿：“开放性脊柱裂（OSB）危险度超出预定筛查标准，提议使用超声波结果确认孕周后重新计算危险度，如依然阳性，提议深入遗传咨询或测定羊水中AFP浓度。”医师书面统计：提议对孕妇进行羊膜穿刺，但孕妇丈夫拒绝。后阳子施行剖宫产术，分娩一男婴，发觉：新生儿“骶尾部有鸡蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮肤缺损，仅有一层透明膜覆盖。”现代医院医疗执业风险防范和法律应对第36页通知相关法律要求《医院工作制度》（1982年）——实施手术前必须由病员家眷或单位签字同意（体表手术能够不签字），紧急手术来不及征求家眷或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长同意执行。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第37页通知相关法律要求《执业医师法》（1996年）——第二十六条医师应该如实向患者或者其家眷介绍病情，但应该防止对患者产生不利后果。——医师进行试验性临床医疗，应该经医院同意并征得患者本人或者其家眷同意。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第38页通知相关法律要求《医疗事故处理条例》（年）——第十一条在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应该将患者病情、医疗办法、医疗风险等如实通知患者，及时解答其咨询；不过，应该防止对患者产生不利影响。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第39页通知相关法律要求《病历书写规范（试行）》（年）——第十条对按照相关要求需取得患者书面同意方可进行医疗活动（如特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等），应该由患者本人签署同意书。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第40页通知相关法律要求《母婴保健法实施方法》（年）——第四条公民享受母婴保健知情选择权。《产前诊疗技术管理方法》（年）——第二十三条对于产前诊疗技术及诊疗结果，经治医师应本着科学、负责态度，向孕妇或家眷通知技术安全性、有效性和风险性，使孕妇或家眷了解技术可能存在风险和结果不确定性。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第41页通知相关法律要求《产前诊疗技术管理方法》——第二十四条在发觉胎儿异常情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现结果以及深入处理意见，以书面形式明确通知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择。包括伦理问题，应该交由医学伦理委员会讨论。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第42页小结通知义务主要性法定通知要求现代医院医疗执业风险防范和法律应对第43页程序之二：注意义务法律依据《执业医师法》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》各科诊疗常规现代医院医疗执业风险防范和法律应对第44页注意概述注意目标——预防误诊误治、漏诊漏治注意内容——普通项目检验注意义务、特殊项目检验注意义务、病因判别注意义务等注意步骤——诊疗阶段、治疗阶段注意方式——及时观察、及时判断、及时统计、整体意识现代医院医疗执业风险防范和法律应对第45页案例12肾癌根治术后，漏诊内出血张某被诊疗为左肾占位性病变后被施行左肾癌扩大根治术。但手术后10个小时，患者被宣告死亡。在患者术后重危护理统计单上，统计着这一段时间内治疗经历：16：20分患者被送回病房，血压20/12KPa，脉搏72次/分，伤口引流吸出少许液体。17：20分患者伤口吸出血性液体100ml。18：50分患者血压9.5/7.5KPa，脉搏92次/分，血压下降，护士马上通知医师，办法为检验血常规。19：20分患者血压7.5/5KPa，脉搏120次/分，此时血压再次下降，护士再次紧急通知医师，予706代血浆500ml。21：15分患者血压8/5KPa，脉搏148次/分，输冰冻血浆200ml。次日临晨2：22分，患者终因治疗无效死亡。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第46页案例13读片过失致死案年9月6日0：50分，患者吴某因前额部阵发性疼痛4天，加剧20分钟，伴呕吐1次赴医院急诊。检验后诊疗：高血压头痛待查。头颅CT检验汇报：颅骨完整；脑实质内无显著密度及形态异常改变区；脑室、脑池、脑沟无显著异常；中线结构居中。提醒：颅脑CT平扫未见显著异常。8：20分，患者突然神志不清，出现鼾声呼吸，口吐白沫，无四肢抽搐。医师即采取抢救办法，诊疗：脑出血（脑疝）；高血压3级（极高危）。9：40分转入ICU病房，诊疗：急性出血性脑血管病（蛛血？脑出血？脑疝形成？）；高血压3级（极高危）；应激性溃疡。9月8日，对9月6日头颅CT平扫检验核片：影像表现颅骨完整；脑实质内无显著密度及形态异常改变区；CT平扫枕大池及四脑室密度增高，出血可能。9月13日，宣告临床死亡。死亡诊疗：蛛网膜下腔出血（脑疝）；高血压3级（极高危）；应激性溃疡。患者死亡后，家眷为证实医院行CT检验后未作出正确诊疗，前往他院请教授读片，结果为蛛网膜下腔出血。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第47页程序之三：救治义务救治内容——首诊负责制、及时会诊、及时转诊救治要求——随时、及时、快速、安全违反救治义务是一个不作为医疗过失，以违反法定义务为前提。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第48页案例16未及时会诊，骨折患者38小时成植物人患者吴某，某日下午因遭遇车祸被送至某区级医院救治。接诊医师检验发觉，患者右臂和胸椎发生骨折、头面部软组织挫裂伤、胸部外伤。X线片及胸部CT提醒：胸腔内有少许积液。基于患者伤势较复杂，区医院于当晚11时将患者转入某省医院骨科。入院时，患者神志清楚，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音。省医院对其施行了右臂骨折平法复位后，给予抗感染治疗。次日凌晨1点，患者开始出现烦躁症状。9点，医嘱采取吸痰办法。10点给予“沐舒坦”药品。下午1点，患者突发紫绀，神志不清，呼吸、心跳停顿。经过紧急抢救，患者最终陷入深昏迷，成植物人。

现代医院医疗执业风险防范和法律应对第49页小结程序性过失含义程序性义务主要性现代医院医疗执业风险防范和法律应对第50页四：实体风险实体义务——遵照各科诊疗常规突出整体意识医疗实体错误常源于医疗程序错误，因程序性错误而造成诊疗、治疗方案实体选择错误分别按照用药、手术、护理举例现代医院医疗执业风险防范和法律应对第51页案例17使用马兜铃过失原告诉称：1990年8月12日至1993年，原告因患哮喘在被告中医科、内科门诊等治疗。长久服用中医科十多位医生所开具中药汤剂700余剂，组合处方中有不少于620剂中含马兜铃和炙兜铃饮片，剂量为6～12克，同时一直间断服用先锋4号、博利康尼、氨茶碱等药品。1993年12月原告出现乏力、气短、呕吐，夜尿增多，经检验发觉肾功效异常、贫血，确诊为慢性肾炎，慢性肾动能不全：尿毒症，血液透析治疗2年多，于1996年进行了肾移植。后，原告经过报刊文章得知长久服用“马兜铃”中药会造成肾功效衰竭，为此，原告查阅了就诊病历，发觉天天服用中药中几乎都有马兜铃，且剂量超出药典要求惯用量，三年中被告对原告肾功效亦未进行过检验，对此原告认为被告含有过失，故起诉要求被告赔偿原告75万余元，诉讼中原告变更诉讼请求为要求被告赔偿124万余元。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第52页案例17分析某市医学会进行再次判定，认为：一、违法、违规事实：某中心医院在治疗过程中长久、间断过量使用马兜铃，最终造成肾功效衰竭并行肾移植术，同时在治疗过程中未进行相关必要检验；二、因果关系：马兜铃造成肾功效衰竭国内曾有报道，本例患者长久使用马兜铃且出血贫血、多尿，进行性肾功效减退等症状表现，故马兜铃酸所致肾病诊疗成立，医院治疗行为与患者肾脏疾病之间存在一定因果关系；三、责任程度：马兜铃酸所致肾病在1993年之后报道渐多，而本例患者治疗过程在1990年至1993年，所以经治医师对中药饮片中马兜铃不良反应认识不够，在长久给药后造成肾功效衰竭，鉴于上述事实，医疗机构应负担轻微责任；四、事故等级：二级甲等医疗事故。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第53页案例17分析中华医学会判定分析意见以下：1、1990年8月至1993年12月，患者为治疗哮喘而服用处方中含马兜铃或炙兜铃饮片复方汤剂期间，国内医药学界对马兜铃所含马兜铃酸蓄积中毒造成慢性肾损害缺乏认识。依据《医疗事故处理条例》第三十三条第三款要求：“在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范不良后果”不属于医疗事故；2、医院在为患者诊治过程中，医生对患者病情观察不够仔细，病史统计书写简单，医生处方不正规，抄方显著。医院在含马兜铃饮片处方中虽有部分处方超出1990版《中华人民共和国药典》用量，但依据该《药典》“凡例”第十四款“必要时均可依据需要酌情增减”用量要求，以及在《药典》未注明马兜铃有毒性前提，其用量不属违规，且《药典》中未限制连续服药时间；3、马某慢性肾功效衰竭与马兜铃应用没有必定因果关系：（1）马某慢性肾功效衰竭没有直接与马兜铃损伤相关病理诊疗依据；（2）马某患各种变态反应性疾病，均可能造成慢性间质性肾损害；（3）依据患者在其它医院1994年5月病历摘要及1996年1月出院病历均记载，患者“夜尿增多七年余”，尽管1990年前患者血肌酐正常，仍不能排除已经有肾小管功效损害。结论为不属于医疗事故。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第54页案例18直肠癌根治术被误切输尿管患者陈某，因直肠癌至某院行直肠癌根治术，术后患者感觉左腰胀痛，经B超检验提醒左肾积水、结石，左输尿管狭窄梗阻。经问询被通知手术中损伤输尿管。手术统计：术中于直肠、乙状结肠交界处扪及直径4cm肿块，浆膜层完整。距肿块下方5cm处切断直肠，置荷包线，肿块上方10cm处切开乙状结肠置弯头吻合器，与直肠行断侧吻合，乙状结肠切开处钳闭器关闭，在清扫腹主动脉旁淋巴结时发觉左侧输尿管中段紧邻腹主动脉左缘，与淋巴结、脂肪及其它组织等粘连，切断输尿管，输尿管内置双“J”形支架，4-0缝线间断吻合输尿管。诉至法院后，医院出示证据提醒，术中当日即向原告家眷说明术中所见及输尿管切断重建事实。术后请泌尿科会诊后予抗炎、止血等治疗，症状有缓解。损伤输尿管属于手术并发症。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第55页案例20分娩子宫、卵巢被切产妇蔡某，因妊娠38周至某区医院分娩，因巨大儿，胎盘娩出后，出血较多，出血原因不明，经纱布按压后仍难止血，被转至市级医院。市级医院行清宫术后，出血仍不止，行子宫次全切除术+左侧附件+右侧输卵管切除术，术中见子宫下段左阔韧带处有一3-4cm破口，手术经过顺利。术后病理汇报：子宫体粘膜缺如、肌壁平滑肌细胞肥大；左附件及右输卵管未见显著病变。区医院辩称，产程中及产后无过失。市医院辩称，子宫切除有指征，因双侧卵巢下软组织处有淤血，所以切除左附件及右输卵管。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第56页小结实体性过失判断程序性过失与程序性过失关系实体损害判断现代医院医疗执业风险防范和法律应对第57页案例讨论2热水灌肠烫伤案年6月28日，患者因左输尿管中段结石入住某医院泌尿科，护士在对患者进行IVP（静脉尿路造影）检验前灌肠时，因误用热水灌肠，当即损伤患者结肠及直肠，致肠管痉挛，并马上排鲜血样便，被诊疗为直肠粘膜烫伤转入外科治疗。在外科期间，患者连续排洗肉样水便。年7月28日，医师对患者进行电子肠镜检验，汇报为：直肠溃疡、慢性结肠炎，病理汇报：直肠增生性息肉及肉芽组织形成。后患者排便困难。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第58页讨论关键点1、患者损害后果是什么？2、本案指导老师未到场，由实习护士操作，将造成什么后果？3、您将怎样处理此事？现代医院医疗执业风险防范和法律应对第59页五：医疗管理风险因器械、药事、设备、后勤、人事管理等引发风险管理风险特点——包括技术、操作、协调、管理等综合原因法律依据——医疗器械监督管理条例、药品管理法、血液制品管理条例、产品质量法等现代医院医疗执业风险防范和法律应对第60页案例22麻醉断管案麻醉医师为患者施行连硬外麻醉时，退管时发生导管断裂，置入硬膜外7cm导管。对医疗器械生产商要求：营业执照、产品注册证书、医疗器械生产企业许可证（二类、三类医疗器械生产企业）、合格证书等。对医疗器械销售商要求：营业执照、产品注册证书、医疗器械经营企业许可证（二类、三类医疗器械销售企业）、合格证书等。医疗器械质量案例适用举证责任倒置标准。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第61页案例23置入人工关节断裂患者梁某，因左侧股骨颈骨折被施行进口全髋关节置换手术，置入某进口品牌人工全髋关节假体，术后患者下肢功效恢复，行走自如。7年后，患者出现左髋关节疼痛、乏力，跛行等症状，经X光检验：髋关节人工假体断裂。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第62页案例23分析原因——质量缺点；医师手术不妥；植入器械位置不合格；器械固定不牢靠等。质量缺点——《产品质量法》第四十六条：指产品存在危及他人人身、财产安全不合理危险；产品有保障人体健康和人身、财产安全国家标准、行业标准，是指不符合该标准。缺点原因——设计缺点、制造缺点、医疗操作缺点等。赔偿责任——《产品质量法》第四十三条：因产品存在缺点造成他人人身、财产损害，受害人能够向产品生产者要求赔偿，也能够向产品销售者要求赔偿。属于产品生产者责任，产品销售者赔偿，产品销售者有权向产品生产者追偿。属于产品销售者责任，产品生产者赔偿，产品生产者有权向产品销售者追偿。医疗机构抗辩理由——器械质量有缺点，患者有违反医嘱行为。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第63页案例24医院CT搬迁未行检验患者蒲某因腹泻、呕吐二天，晕厥十分钟于6月26日12：00至医院就诊，医师拟诊“感染性休克、晕厥待查”将患者收入内科病房，给予抗感染治。22：30因患者神志不清被转入ICU病房。此间，医师告诉患者家眷可能为脑血管病变，家眷问为何不进行CT检验，医师通知暂不需要。次日9：45，患者因治疗无效死亡，死亡诊疗为：急性脑血管病？期间，医院通告：因CT设备搬迁，自6月25日中午至6月28日中午停顿CT检验。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第64页案例24分析《医疗机构管理条例》第三十一条要求：医疗机构对危重病人应该马上抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治病人，应该及时转诊。医疗设备搬迁期间，应该及时安排转诊。

现代医院医疗执业风险防范和法律应对第65页案例25患者从车床跌下患者因脑出血、高血压病入住某院，治疗康复期间，被医院雇佣工人用车床送康复科做物理康复治疗途中，患者从车床跌下，致肋骨骨折。分析：医院雇佣工人与医院之间是委托代理关系，医院应就工人过失负担全部责任。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第66页案例26在家输液患者因感冒就诊，医师开具5％GS+头孢噻肟钠4.0g，静滴2天。配药后，护士家眷要求回家输液，输液完成，患者于数小时后死亡。尸体解剖，死亡原因急性呼吸衰竭。分析：判定认定有理由相信患者家眷含有掌握静脉滴注技术水平，以及了解在输液过程中应该注意关键点，所以允许患者将药品带回自行滴注，并无不妥。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第67页六：医疗边缘风险

案例27病人跳楼身亡患者因酒精性肝硬化住院后给予护肝，预防消化道出血治疗。入院第三天早晨，患者离开病房私自爬上住院部顶楼，欲做跳楼状，值班人员发觉并报警110，在现场医务人员及赶来警务人员劝说约10分钟，仍不听劝说，从顶楼跳下。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第68页案例28误服带硬包装药品致死患者鲁某，因不足硬皮病住院治疗好转。医生开具出院通知书后，当日值班护士发药9粒，其中3粒药有硬包装。患者服下9粒药后很快即出现呕吐、咳嗽、呼吸急促。后因吸入性肺炎、呼吸衰竭死亡。原告（患方）诉称，值班护士发药时，必须将带有硬包装3粒药外壳剥掉，并在看到患者服药后才能离去，护士未尽应尽义务，致使患者误服带硬包装药，与死亡有因果关系。被告（医院）辩称：医院为患者开具了出院通知书，在未办理正式手续情况下，值班护士发药系应尽职务，没有剥除硬包装义务。患者系含有完全民事行为能力人，又有家眷陪同在场，所以医院没有过失。患者吸入性肺炎是呕吐引发，呕吐是本身疾病，患者死亡与误服3粒硬包装药之间没有因果关系。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第69页案例29教学观摩是否侵权女性患者行人流，医师为实习生讲述手术操作过程，患者以侵犯隐私权为由诉至法院隐私权教学观摩与患者权利冲突现代医院医疗执业风险防范和法律应对第70页风险应对模式广义：——风险识别

——风险化解（降低、接收）

——风险防范狭义：——应对模式：对外、对内、反馈现代医院医疗执业风险防范和法律应对第71页对外应对模式协商——评定风险，双方合意诉讼——搜集证据、主动应诉或起诉判定——还原事实、客观答辩现代医院医疗执业风险防范和法律应对第72页对内应对模式科室内部——自评，提出处理初步方案院科之间——沟通，设计较稳处理方案院部评定——决定，采取正确处理方案现代医院医疗执业风险防范和法律应对第73页反馈应对模式小范围讨论——灵活、机动、及时性中层讨论——承上启下作用院部讨论——不停完善、不停提升现代医院医疗执业风险防范和法律应对第74页医疗事故定义主体——医疗机构及其医务人员时间——在医疗活动中内容——违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗常规、规范，过失造成患者人身损害事故现代医院医疗执业风险防范和法律应对第75页医疗事故分级一级医疗事故（甲等、乙等）：患者死亡、重度残疾。二级医疗事故（甲等、乙等、丙等、丁等）：患者中度残疾、器官组织损伤造成严重功效障碍。三级医疗事故（甲等、乙等、丙等、丁等、戊等）：患者轻度残疾、器官组织损伤造成普通功效障碍。四级医疗事故：患者显著人身损害其它后果医疗事故。一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第76页不属于医疗事故不良事件分析《医疗事故处理条例》第三十三条有以下情形之一，不属于医疗事故：（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学办法造成不良后果；（二）在医疗活动中因为患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外；（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范不良后果；（四）无过失输血感染造成不良后果；（五）因患方原因延误诊疗造成不良后果；（六）因不可抗力造成不良后果。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第77页案例30抢救病人未经同意气管切开患者刘某，因火灾被烧伤，头、面部、四肢皮肤烧伤面积50％，深Ⅱ度，伴严重吸入性肺炎、休克，被送往某院烧伤科救治。因为患者入院很快即出现呼吸困难，需要气管切开以改进呼吸，因为病情危急，在未经患者及家眷同意情况下，值班医师马上为患者施行气管切开术。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第78页案例30分析符合33条：在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学办法造成不良后果。理由以下（抢救行为组成条件）：1.紧急情况——患者患有呼吸道吸入性损伤（呼吸道烧伤），这种损伤可使呼吸道水肿，分泌物增多进而堵塞呼吸道；2.生命垂危——患者吸入性损伤对生命危险显著存在，可造成呼吸困难、窒息，危及生命；3.紧急医学办法——实施气管切开术是在迫不得已情况下，把握好时机，在呼吸困难早期或出现之前实施；不良后果——即使气管切开，但未造成其它损害，如声带损伤等。不然就组成医疗差错。结论——医疗行为没有过失，不组成医疗事故。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第79页无过失输血感染造成不良后果符合中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理方法、临床输血技术规范等医疗文书——输血治疗同意书、临床输血申请书、输血统计单、输血不良反应回报单全血、成份血、血液制品生产经营单位正当证书输血相关检测项目完备输血适应症、禁忌症指征明确等等现代医院医疗执业风险防范和法律应对第80页因患方原因延误诊疗造成不良后果患者拒绝治疗患者私自出院患者隐瞒病史分析：关键是获取相关证据现代医院医疗执业风险防范和法律应对第81页医事法律现实状况责任、权利、义务三者关系应怎样认定？以义务为准、为主忽略权利要求归责标准当前以推定过失责任为主法院审理不时自由裁量——无过失责任现代医院医疗执业风险防范和法律应对第82页医疗纠纷诉讼医疗纠纷处理方式——协商、诉讼协商效力——含有法律效力。如对协商协议有异议，适用协议法原理，非侵权诉讼。协商注意事项——主体、内容、兜底条款现代医院医疗执业风险防范和法律应对第83页医院怎样应对诉讼审查是侵权之诉或违约之诉审查医患关系是否成立审查是否有诉讼时效分析患者是否有损害结果分析医疗行为与患者损害结果是否有因果关系降低赔偿数额审查法院是否有管辖权现代医院医疗执业风险防范和法律应对第84页举证责任倒置标准了解和对策最高人民法院关于民事诉讼证据若干要求——第四条（八）因医疗行为引发侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过失负担举证责任。

患方举证责任——证实与医疗机构间存在医疗服务关系；证实存在损害事实。医方举证责任——医疗行为没有过失；假如有过失，则医疗过失与患者损害事实之间没有因果关系。医方对策——分析是否有过失，是否有因果关系，在举证期限内提出医疗事故技术判定申请。审查患方证据。

现代医院医疗执业风险防范和法律应对第85页医疗机构举证问题病历——处理医疗纠纷案件主要证据，以病历书写基本规范（试行）、中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理要求为准则。禁止涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，确保病历客观性、真实性和完整性。通知文书尸检问题现代医院医疗执业风险防范和法律应对第86页案例31坐骨神经损伤案患方诉称：患者，13岁，因药品中毒于年7月19日送某医院抢救，当初患者昏迷中，12：30由护士在其右臀部上方位置进行抗过敏药品注射，20分钟后，注射区出现偌大红块。17：00患者清醒，叫喊注射区尤其疼痛，并连带右腿疼痛麻木。此时观察到，该部位已变为暗红色。第二天回家，注射右臀部不能着床，腿痛麻木，日益严重，后被诊疗为右坐骨神经损伤。医方辩称：患者在医院抢救约24个小时，未诉说有“右大腿痛”现象。患者右臀部有红块，注射前已通知。患者再次起源间隔20天，如有异常为何不及时来院复诊。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第87页讨论点患方观点能否成立？医方是否存在医疗过失？患者坐骨神经损伤原因可能是什么？医方应该怎样举证？是否选择协商，怎样协商？现代医院医疗执业风险防范和法律应对第88页法律点《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条：医疗机构应该尊重患者对自己病情、诊疗、治疗知情权利。在实施手术、特殊检验、特殊治疗时，应该向患者作必要解释。因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者家眷。特殊检验、特殊治疗——有一定危险性，可能产生不良后果检验和治疗；因为患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险检验和治疗；临床试验性检验和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担检验和治疗。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第89页案例32植物人患者，男性，50岁，因胃痛一小时外院就诊，当初外院检验心电图提醒ST段抬高。到某医院就诊，医师问询病情后，诊疗患者胃痛待查，开具对应药品。患者配药期间发生急性心梗，休克，经抢救陷入昏迷。家眷与医院产生激烈冲突，要求医院负担每个月生活费用元，并支付其它费用。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第90页讨论点怎样应对瞬间激烈纠纷？怎样快速提出处理方案？各种方案比较，您选择何种方案？怎样实现自己方案？怎样判断医疗风险后果？现代医院医疗执业风险防范和法律应对第91页案例33患者胃癌术后死亡患者，男性，45岁，发作性胸闷胸痛3年，加重半月，入住心内科。经胃镜检验胃癌，转入外科，9月16日行胃癌根治术，术后7个小时，因腹腔积血，再次手术，术中发觉结扎胃短血管处有一活动性出血，腹腔积血1000ml。9月18日，检验心肌酶谱增高。未予特殊处理。9月19日16：00，起床大便，未解出，后被拔出导尿管时，突发神志消失，经抢救无效死亡。死亡原因考虑猝死。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第92页讨论点患者死亡原因考虑是什么？医疗行为是否有过失，为何？预估是否组成医疗事故，为何？假如组成，是什么医疗事故，医方负担什么责任？现代医院医疗执业风险防范和法律应对第93页患方要求妻子为残疾，右手臂活动受限，提出赔偿要求30万。问：怎样协商赔偿方案？被抚养人生活费用怎样计算？现代医院医疗执业风险防范和法律应对第94页案例34急腹症猝死患者，男性，35岁，因腹痛一小时夜间急诊，腹部摄片有液平，考虑肠根阻，给予解痉、抗感染等对症治疗。患者经静滴NS250ml＋克林霉素1.2克，半小时滴完换其它盐水时，患者突然神志不清，血压下降，经抢救无效死亡。事发后，医师考虑患者血压未写，于是重新写了一份门诊病历，将血压加入。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第95页讨论点患者死亡原因考虑是什么？应该采取怎样步骤处理此事？医师重新书写病史法律后果是什么？应该采取哪些应对模式？现代医院医疗执业风险防范和法律应对第96页小结首先判断患者损害后果寻找医疗行为是否有错误点总结关键问题、争议焦点提出妥善应对策略现代医院医疗执业风险防范和法律应对第97页案例35新生儿股骨骨折患儿，2岁，因肺炎入住儿科。某日下午4点多，跟随其奶奶前往食堂，摔倒致股骨骨折。转入儿科医院外科治疗。家眷在第二天即前往医院交涉。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第98页讨论点医院应怎样应对？是否存在过失？需要采取哪些策略？现代医院医疗执业风险防范和法律应对第99页案例36子宫穿孔患者，女性，因怀孕50天在医院人流。当晚出现发烧，入院急诊。后两天连续发烧、腹痛，出现败血症，经腹腔穿刺抽出脓液，行腹腔探查术，术中发觉子宫穿孔，肠管损伤，行肠管部分切除术。后，患者要求赔偿。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第100页讨论点是否存在医疗过失？怎样判断损害后果？作为一名医院领导者，开启何种应对模式？怎样处理？现代医院医疗执业风险防范和法律应对第101页调解书调解书制作关键点：主体事件经过自愿公平标准主要性是否放弃判定、诉讼法律意义是否一次性处理法律意义现代医院医疗执业风险防范和法律应对第102页案例37新生儿畸形患者徐某怀孕后定时产前检验，某次B超检验显示胎儿股骨较正常值少，医师提议其深入检验并进行产前诊疗。结果不祥。后，徐某要求剖宫产一男婴，多发性畸形，法乐氏四联症，经过抢救后，产妇放弃治疗。产妇诉诸法律，要求医院赔偿。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第103页讨论点产前检验有没有问题？正确程序应该是什么？（列举通知程序）患者是否有过失，为何？医院是否要赔偿，为何？现代医院医疗执业风险防范和法律应对第104页案例38患者从二楼跳下10月19日，患者刁某，被查出肝炎，肝腹水，在某院治疗。护理为二级护理。28日晚11：00左右，值班护士发觉刁某不在病房，寻找未果后通知保安，发觉其躺在底楼草坪上，呼吸、心跳停顿。肝病区位于二楼。死亡原因考虑为高空坠楼造成创伤性休克，排除他杀。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第105页医患观点患方认为，患者刁某病床在护士站对面，相距仅1米，与医师办公室也相邻。作为一名严重肝腹水病人，刁某在坠楼前反常地在装有监控设备走道内走动，医方均未有效觉察，院方在病患管理工作上疏忽大意、看护不力。医方认为，医院监控设施主要用于安全防盗，并非监控住院病人，而且监控影像也是轮番出现在监控器上，无法防止意外事件发生。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第106页讨论点怎样认定医疗义务？医方应该保管、举证哪些证据？您认为此案应该怎样判决？现代医院医疗执业风险防范和法律应对第107页提醒点——患者不能完全识别自己或不能控制自己行为，医疗机构应该采取严格安全保护办法，甚至限制人身自由，不然就视为未尽保护义务。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第108页案例39注射疫苗后年，某儿童注射疫苗后，左侧手臂出现5×5cm疤痕，后至医院交涉，要求赔偿。现代医院医疗执业风险防范和法律应对第109页讨论点假如要证实医疗行为没有过失，医方应该怎样举证？患者是否有损害后果，为何？假如进行医疗事故技术判定，是否组成医疗事故，为何？现代医院医疗执业风险防范和法律应对第110页案例40片子遗失年5月5日，宋某因不慎摔倒致右腿摔伤