不良事件上报制度及实施

不良事件上报制度及实施不良事件上报制度及实施第1页定义

JCI相关条款

三级医院评审条款医院管理规定网络直报操作不良事件上报制度及实施第2页定义

不良事件（AdverseEvent）：在医疗机构中发生，预料之外、不预期，或潜在危险事件。（JCI）不良事件上报制度及实施第3页不良事件列表确认输血反应严重不良药品事件主要用药错误术前术后主要诊疗差异使用中深度镇静和麻醉时不良事件或不良事件模式传染病暴发设施设备报修无果其它不良事件上报制度及实施第4页JCI相关条款MMU2.1医疗机构有监督用药目录和药品使用办法。（新药引进使用时不良事件）MMU7对患者用药疗效进行监测。（医疗机构应按照要求建立汇报药品不良事件机制，并要求汇报时间要求。）QPS1．4质量改进与患者安全信息传到达全体员工。（不良事件通报）不良事件上报制度及实施第5页QPS．6数据反应不良趋势和变异时，应对数据进行分析。（强调不良事件分析）QPS．8到达和保持质量与安全改进。（对数据进行分析降低潜在不良事件）QPS．10建立并执行一项连续性项目，发觉并降低对患者和员工意外不良事件和安全风险。JCI相关条款不良事件上报制度及实施第6页三级综合医院评审标准

第三章患者安全（PSG）九、妥善处理医疗安全（不良）事件（一）有汇报医疗安全（不良）事件与隐患缺点制度与可执行工作流程，并让医务人员充分了解。（二）有激励办法，勉励不良事件呈报。（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性连续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。不良事件上报制度及实施第7页第五章

护理管理与质量连续改进（NQI）四、护理安全管理（二）有主动汇报护理安全（不良）事件与隐患信息制度，改进办法到位。（三）有护理不良事件成因分析及改进机制。三级综合医院评审标准不良事件上报制度及实施第8页第六章

医院管理（HM）九、医学装备管理（七）加强医用高值耗材（包含植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材采购统计、溯源管理、储存、档案管理、销毁统计、不良事件监测与汇报管理。三级综合医院评审标准不良事件上报制度及实施第9页表达在各个监测指标中PSG.9.1有主动汇报医疗安全（不良）事件与隐患缺点制度与可执行工作流程，并让医务人员充分了解。★PSG9.1.1有主动汇报医疗安全（不良）事件与隐患缺点制度与工作流程。PSG9.1.2开展主动汇报医疗安全（不良）事件与隐患缺点制度与工作流程培训与教育，并让医务人员充分了解。三级综合医院评审标准不良事件上报制度及实施第10页PSG9.2有激励办法，勉励不良事件呈报PSG9.3将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性连续改进，对重大不安全事件有根本原因分析。三级综合医院评审标准不良事件上报制度及实施第11页大坪医院异常事件管理规程汇报标准上报部门处理程序监督及质量改进奖惩不良事件上报制度及实施第12页（一）汇报标准

坚持非处罚性、主动汇报标准。医院勉励医务人员主动、自愿汇报异常事件。包含汇报本人或本科室，也能够汇报他人或其它科室，能够实名汇报也能够匿名汇报。对主动汇报科室和个人相关信息，将严格保密。同时，各科室将异常事件上报要求纳入医务人员教育培训计划中。不良事件上报制度及实施第13页（二）上报部门1.八小时工作时间内：（1）医疗异常事件上报医疗科；（2）护理异常事件上报护理部；（3）感染相关异常事件上报感控中心；（4）药品异常事件上报药剂科；（5）医疗器械异常事件上报医学工程科；（6）信息相关异常事件上报信息资料科；（7）设施异常良事件上报营房科；（8）服务及风纪异常事件上报医德医风办公室；（9）安全异常事件上报军务科。2.八小时工作时间外：（1）业务异常事件上报医疗总值班；（2）行政后勤异常事件上报院总值班。不良事件上报制度及实施第14页（三）处理程序1.意外事件、医疗缺点（1）当事人或发觉人第一时间紧急处理、补救，预防异常事件扩大、蔓延，防止造成人员伤亡。（2）当事人或发觉人搜集与事件相关材料，尽快逐层汇报，时间不超出8小时。（3）当事人或发觉人填写《异常事件上报表》（附表1）、科室责任人出具书面汇报（各两份，一份科室留存，一份上报）尽快上报对口部门，汇报时间不超出12小时。（4）对口部门接报后应在24小时内展开调查，利用管控工具及时分析事件原因，并召集科室内部会议讨论善后处理办法，全部内容均需有文字统计。（5）对口部门须在一周内将异常事件分析和处置结果上报品质管理办公室，由品质管理办公室对异常事件进行讨论并提出意见，报院办公会确定，按异常事件等级公布处理结果。如必要，需上报院所上级部门或地方相关行政部门。不良事件上报制度及实施第15页2.临界差错（1）当事人或发觉人搜集事件相关资料，做好相关统计，尽快汇报科室领导，汇报时间不超出12小时。（2）当事人或发觉人填写《异常事件上报表》，尽快经过网络、信件、传真，或经过书面汇报、电话、面谈等形式上报对口部门。汇报时间不超出24小时。（3）对口部门接报后应在24小时内联络当事人或发觉人，搜集资料、调查、研究、讨论，制订整改办法。如需和患者及其家眷谈话，应由患者主管医生或指定人员完成，同时做好相关保密工作；（4）对口部门将整改方案上报品质管理办公室审查讨论经过后，将处理结果反馈到当事人或发觉人科室。（5）科室执行处理结果，并下令整改，必要时修改规章制度。不良事件上报制度及实施第16页（四）监督及质量改进

品质管理办公室负责督促科室限期整改、审核讨论对口科室整改方案、追踪调查整改办法执行情况及效果（如有需要，应连续改进），并就事件处置结果提出意见。1.对口部门在接到科室上报异常事件后，须在要求时限内给予回答及处理，如逾时未处理，需将原因书面上报品质管理办公室；对口科室隐瞒不报，一旦被查，将按对应管理要求对其进行处罚；2.科室上报异常事件后，在要求时限内未得到回答或处理，科室需直接上报品质管理办公室，品质管理办公室在接报后需在24小时内展开调查并给予回复；不良事件上报制度及实施第17页3.科室须定时（每个月最少一次）分析本科室内部异常事件相关数据，并采取预防办法；对口部门定时（每个月最少一次）分析部门搜集各类异常事件相关数据，并于月底将详细情况上报至至品质管理办公室，品质管理办公室会同职能部门须在接报后45天內完成根本原因分析（事件发生全部相关人员必须参加讨论），分析全院异常事件相关数据，主动制订整改办法并设置品质监测指标，以确保改进效果；4.医院须将预防和发觉异常事件纳入质量与安全改进计划，并统计和保持已取得改进。定时向员工传递相关质量改进与患者安全工作信息。不良事件上报制度及实施第18页(五)上报奖惩

1.发觉本身原因造成异常事件并搜集到相关材料汇报者，视异常事件轻重，给予免责或从轻处罚。2.发觉或被通知发觉他人或其它原因造成异常事件，视事件轻重，给予现金奖励50-300元。3.对发觉并阻止重大异常事件发生汇报者或科室给予500元现金奖励。4.年底对提供异常事件汇报较多、质量改进效果显著科室给予5000元现金奖励。

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5.发觉异常事件，却知情不报者，一经查实，视情节严重程度给予通报批评和扣除科室当月奖金500-1000元处罚；凡发生严重异常事件但隐瞒不报科室和个人，一经查实，上报院办公会研究处理。6.对口部门接到科室上报异常事件逾期未处理，却未上报品质管理办公室原因者，将视情节严重程度给予通报批评和扣除科室当月奖金500-1000元处罚；7.奖惩金额由品质管理办公室视详细情况上报院领导同意后执行。不良事件上报制度及实施第20页网上直报流程及操作不良事件上报制度及实施第21页进入JCI专题网站后，点击红圈所表示，进入“异常事件上报”系统不良事件上报制度及实施第22页异常事件上报主界面不良事件上报制度及实施第23页点击第一个按钮，进入异常事件上报不良事件上报制度及实施第24页点击第一个按钮，进入异常事件上报不良事件上报制度及实施第25页异常事件上报主界面不良事件上报制度及实施第26页异常事件上报管理主界面，可进行修改、删除操作。不过一旦对该事件做了反馈后，则不能进行修改、删除操作，只能进行查看。不良事件上报制度及实施第27页用户密码修改不良事件上报制度及实施第28页点击第二个按钮，进入异常事件上报处理不良事件上报制度及实施第29页异常事件上报处理主界面不良事件上报制度及实施第30页点击异常事件上报处理进入该界面不良事件上报制度及实施第31页点击“反馈”按钮，进入该界面，对异常事件进行处理操作。不良事件上报制度及实施第32页点