医疗质量安全管理概述

医疗质量安全管理医疗质量安全管理概述第1页目录医疗质量管理1医疗安全管理2病案复印程序3蚌埠五和医院医疗质量安全管理概述第2页医疗质量管理医疗质量概念：医疗服务及时性、有效性和安全性以及强调病人满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果、医疗连续性和系统性，又称医院(医疗)服务质量。内容：诊疗是否正确、及时、全方面;治疗是否及时、有效、彻底;诊疗时间长短;有没有因医、护技和管理办法不妥给病人带来无须要(心理或生理)痛苦、损害、感染和差错事故;医疗工作效率高低;医疗技术使用合理程度;医疗资源利用效率及其经济效益;病人生存质量测量;病人满意度。蚌埠五和医院医疗质量安全管理概述第3页蚌埠五和医院基础质量管理医疗质量管理总体要求

管理关键、管理体系、管理组织规章制度、操作规范、常规标准常抓基础、步骤重点、总结终末追溯制度、监督机制、评价标准优质安全、服务周到、连续改进分配制度、挂钩质量、重点倾斜医疗质量安全管理概述第4页医疗质量管理医疗质量层级院级质量管理：组织协调医院质量详细实施、监管、检验、统计、分析、整改科室质量管理：组织协调本科室质量医疗质量个体管理蚌埠五和医院医疗质量安全管理概述第5页医疗质量管理1基础质量管理2步骤质量管理3终末质量管理蚌埠五和医院医疗质量安全管理概述第6页蚌埠五和医院基础质量管理基础质量管理指满足医疗工作要求各要素所进行质量管理。主要就是各种制度、规范建立和完善如：人员、技术、物质、设施设备、时间、环境、信息、十三项关键制度医疗质量安全管理概述第7页蚌埠五和医院步骤质量管理步骤质量管理1、对各步骤详细工作实践所进行质量管理，是全员管理，也是运行过程中质量管理。

诊疗、治疗、护理、服务、查房、手术、抢救病历、制度、执行、检验、费用※关键制度2、医务处主要监管内容

病案质量、关键制度、危急值、临床路径、单病种、医疗技术准入、危重病人、住院超30天病人、非计划再手术、不良事件汇报医疗质量安全管理概述第8页蚌埠五和医院终末质量管理终末质量管理各种技术、指标完成情况评价。诊疗符合、病床使用、确诊时间、疗程长短、治疗结果、费用高低、并发症状、院内感染、满意程度、统计准确、及时反馈、延伸服务主要是经过归档病案以及各科室相关登记本质量检验，各种数据统计评价反馈。医疗质量安全管理概述第9页蚌埠五和医院医疗质量管理医疗质量评价方法单一病例评价：以病历统计作为资料，按治疗过程进行判断。统计评价方法综合指数评价病种质量控制：选择病种、制订标准。实施控制、考评方法。质量控制图表控制医疗缺欠：诊疗、治疗、病历、抢救、手术、护理、感染、其它医疗质量安全管理概述第10页蚌埠五和医院医疗质量管理统计指标评价法床位平均使用率≧90%

病床周转次数≧19次/年平均住院日≦16天院内麻醉死亡率≦0.02%院内术后死亡率≦1%(10天内)院内分娩死亡率0.25%院内新生儿死亡率≦0.5%会诊率15-20%无菌切口感染率≦0.5%无须要手术率≦5%合并症发生率(3-4%)临床病例讨论会次数15-20%疑难病症好转率≧90%医疗质量安全管理概述第11页蚌埠五和医院医疗质量管理手术前后诊疗符合率≧９５％危重病人抢救成功率≧８０％临床与病理诊疗符合率≧６０％医院感染漏报率≦１０％医院感染率≦１０％输血（夜）反应率？%基础护理合格率≧９０％危重病人护理合格率≧９０％出入院诊疗符合率≧９５％ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ机阳性率≧７０％器械消毒灭菌合格率≧１００％全血和成份输血适应证合格率≧９０％医疗质量安全管理概述第12页蚌埠五和医院医疗质量管理化学室间质评整年平均及格（ＶＩＳ≦１２０）血液室间质评整年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≦２）免疫室间质评在全国平均水平以上救急物品完好率≧１００％甲级病历合格率≧９０％处方合格率≧９５％医疗质量安全管理概述第13页蚌埠五和医院医疗质量管理医院惯用质量控制图质量原因分析图：因果图、排列图质量控制图

1.计量指标控制图(正态分布)

单值控制图、极差控制图平均数控制图、积累和控制图尤登氏控制图、标准化控制图中位数控制图

2.计数指标控制图(二项、泊松分布)率控制图医疗质量安全管理概述第14页因果图（鱼刺图）医疗质量安全管理概述第15页

质量控制图ＵＷＬ(下警告线)ＵＣＬ(下控制线)医疗质量安全管理概述第16页蚌埠五和医院医疗质量管理医疗质量管理办法院长挂帅、分工明确部门指导、亲密协作检验考评、评价监督主任负责、责任追究医疗质量安全管理概述第17页蚌埠五和医院医疗安全管理医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外心理、机体结构或功效损害、障碍、缺点或死亡

其保障关键是医疗质量医疗质量安全管理概述第18页蚌埠五和医院医疗安全管理医疗安全内容1、医疗投诉（纠纷）管理2、医疗安全不良事件管理是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全原因和事件。医疗质量安全管理概述第19页蚌埠五和医院医疗安全管理影响医疗安全原因医疗风险医务人员医院管理医院所面临医疗市场竞争日趋激烈，作为医疗市场竞争关键，医疗质量已直接影响到医院可连续发展。医疗质量安全管理概述第20页医疗事故纠纷逐年增多尤其是王贝事件后！医疗质量安全管理概述第21页蚌埠五和医院医疗安全管理医疗投诉管理包含：

医疗纠纷防范

医疗纠纷处理医疗纠纷处理路径协商处理、上级主管部门调解、司法路径医疗质量安全管理概述第22页蚌埠五和医院医疗安全管理医疗安全管理制度医疗安全管理工作主要标准：以预防为主，以制度为保障

，以日常监督检验为伎俩。各职能科室要不停完善各项制度建设，规范和完善各项应急预案，并加强监督力度。各级医护人员要严格恪守医院各项规章制度和岗位责任制；严格落实各项法律、法规、部门规章，依法执业；严格恪守诊疗常规和技术操作规范，保障医疗安全。各科室要制订科级医疗安全管理制度，并按照要求每季度进行医疗安全自查，认真总结医疗不安全原因，防患于未然。各职能科室要不停加强监督和检验力度，保障医疗安全。各级医护人员要严格落实“医患沟通制度”和“通知、谈话制度”，做好医患沟通，维护患者正当权益，保障医疗安全，降低医疗投诉和纠纷。医疗质量安全管理概述第23页蚌埠五和医院医疗安全管理法人类活动特点：群体性

人们行为：包括他人利益

限束性要求

社会舆论：道德

国家以立法：法律对应行为限制、约束、规范对应立法

临床医学工作，实施是医疗卫生行为，国家立法趋于完善。

《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》及《医疗机构药事管理要求》等。这些都是我们必须遵照行为准则。医疗质量安全管理概述第24页蚌埠五和医院医疗安全管理法

代表意志，由国家制订或认可，由国家强制力确保实施行为规范总和。

就法律意义上行为规范而言，普通可分为三个类型：

1、授权性规范

2、义务性规范

3、禁止性规范医疗质量安全管理概述第25页蚌埠五和医院医疗安全管理

医疗行为一旦违法则可能包括法律后果：

行政责任刑事责任民事责任医疗质量安全管理概述第26页蚌埠五和医院医疗安全管理行政责任

即医务人员或医疗机构行为违反了行政法律规范。其后果是：将可能受到国家行政权力制裁。警告、记大过、暂停执业、吊销执业证书、降级、降职等。医疗质量安全管理概述第27页蚌埠五和医院医疗安全管理不得自行改变执业地点、执业类别、执业范围。常见情况是“走穴”，造成后果往往难以收拾。卫生部07年2月9日出台《医师定时考评管理方法》26、27条要求：注销注册、收回执业医师证书。例某医院干部外科医生办理外院教授会诊手续医疗质量安全管理概述第28页蚌埠五和医院医疗安全管理刑事责任即医务人员实施了刑法要求禁止行为，触犯刑律组成犯罪。其后果是：将可能受到刑事处罚。比如：《刑法》第335条要求：“医务人员因为严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康，处三年以下有期徒刑或者拘役。”医疗质量安全管理概述第29页蚌埠五和医院医疗安全管理例：XX县医院退休医师进修生、轮转生、实习生及有执业医师资格但未办理执业医师证人员被安排独立工作，造成不良后果时一样属于非法行医。例：某医院聘用一名未取得执业资格妇产科医生医疗质量安全管理概述第30页蚌埠五和医院医疗安全管理民事责任即医务人员实施医疗行为违反了法律、法规或部门规章要求，违反了技术操作规范与常规，过失造成人身损害后果，组成侵权民事责任。

其后果将负担对应民事赔偿。医疗质量安全管理概述第31页蚌埠五和医院医疗安全管理有通知义务，有尊重患者隐私权义务。《侵权责任法》第55条要求：“医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗办法。需要实施手术、特殊检验、特殊治疗，医务人员应该及时向患者说明医疗风险、替换医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明，应该向患者近亲属说明，并取得其书面同意。”一是要详细书写知情同意书，要有“协议”意识。二是关键问题要有证据，不能只是口头说说完事。医疗质量安全管理概述第32页蚌埠五和医院医疗安全管理医疗质量安全管理概述第33页医疗文书书写规范入院统计（24小时内）姓名出生地性别民族年纪职业婚姻住址联络电话电子邮件入院时间统计时间病史陈说者入院方式主诉现病史既往史个人史月经史婚育史家族史体格检验专科情况辅助检验结果入院诊疗；

医生署名；医疗质量安全管理概述第34页医疗文书书写规范首次病程统计（入院8小时内时）年、月、日、时、分1、病历特点；临床表现；包含病史、主要症状和体征。专科情况；辅助检验；住院前各项检验结果2、诊疗依据；3、入院诊疗；4、病历分型；5、诊疗计划；（治疗办法安排）医生署名；医疗质量安全管理概述第35页医疗文书书写规范术后首次病程统计（术后即时完成）年、月、日、时、分手术简明过程（包含手术时间、麻醉方式、手术简明过程），术后处理办法（抗生素要写药品名称）及尤其注意观察事项等。上级医生署名∕医生署名；手术统计（术后24小时内完成）包含；术时体位、消毒；手术切口部位、长度；切除组织大小；主要手术步骤；术中用缝线；术中留置物、引流管、术中出血量；术中、术终患者情况。上级医生署名∕医生署名；医疗质量安全管理概述第36页医疗文书书写规范日常病程统计（前3天天天一次）年、月、日、时、分上级医生查房统计统计今天症状和普通情况、体征，上级医生（姓名、职称、查房意见）上级医生查房意见及深入诊疗、治疗办法。今日采取治疗办法，医嘱更改及理由，向患者及亲属通知主要事项。上级医生署名∕医生署名；术前讨论1、有疑难二或三级手术需术前讨论。2、在病程统计