产后出血诊疗指南

产后出血诊疗指南

产后出血诊疗指南第1页一、产后出血原因与高危原因

产后出血四大原因：宫缩乏力（70%~90%）胎盘原因（20%）损伤（10%）凝血功效障碍（1%）有时每种原因包含各种病因和高危原因。产后出血诊疗指南第2页（一）宫缩乏力

病因

高危原因子宫过分膨胀

多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿等。产科原因

急产、产程延长或滞产、试产失败等。产科并发症

重度子痫前期、胎盘早剥、前置胎盘等。子宫壁损伤

多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等。羊膜腔内感染

胎膜破裂时间长、发烧等。子宫发育异常

双子宫、双角子宫、残角子宫、子宫肌瘤。药品

过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等。全身原因：

产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或

精神担心等。产后出血诊疗指南第3页（二）胎盘原因：胎盘异常

屡次人流或分娩、

子宫手术史、胎盘植入、前置胎盘、胎盘早剥

胎盘胎膜残留

多产次、既往有胎盘粘连史产后出血诊疗指南第4页（三）产道损伤宫颈、阴道或会阴伤裂

急产、手术助产、软产道弹性差、水肿或瘢痕子宫切口延裂或撕裂

胎位不正、胎头位置过低子宫破裂

前次子宫手术史、催产素使用不妥子宫内翻

多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不妥产后出血诊疗指南第5页（四）、凝血功效障碍血液系统疾病

遗传性凝血功效疾病、血小板降低症肝脏疾病

重症肝炎、妊娠急性脂肪肝产科DIC羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ胎盘早剥、死胎时间长、重度子痫前期、HELLP综合征及休克晚期产后出血诊疗指南第6页二、产后出血诊疗诊疗产后出血关键在于对出血量有正确测量和预计，错误低估将丧失抢救时机。产后出血诊疗指南第7页普遍定义：产后24小时内出血量≥500ml其它定义：红细胞压积降低10％；

“需要输血”出血威胁产妇血液动力学稳定出血量产后出血诊疗指南第8页惯用预计失血量方法：产后出血诊疗指南第9页1、容积法和称重法产后出血诊疗指南第10页阴道分娩计血量：容积法+称重法+未搜集到血量应预计加入。（1）容积法：从胎儿娩出后，用计血盆放在产妇臀部下，搜集阴道出血。（2）称重法：总重（称重）－原纱布量／1.05（血液比重）（3）未搜集到血量：包含计血盆及纱布以外血量，应预计加入。产后出血诊疗指南第11页剖宫产术计血量：容积法+称重法+术后阴道和宫腔积血+未搜集到血量应预计加入（1）容积法：先要查看吸引瓶中羊水量，缝合子宫切口时查看吸引瓶中血量。（2）称重法：总重（称重）－原纱布量／1.05（血液比重）或面积法（一块纱布计血量20ml）。（3）术后阴道及宫腔积血量：用弯盘计血（计血垫）。（4）未搜集到血量：包含吸引瓶中积血、纱布及术后阴道及宫腔积血以外血量。产后出血诊疗指南第12页2、休克指数：休克指数=心率/收缩压（mmHg）。

休克指数与预计失血量休克指数预计失血量预计失血量占血容量百分比（%）＜0.9＜500ml＜10%1.01000ml20%1.51500ml30%

≥2.02500ml≥50%产后出血诊疗指南第13页3、血红蛋白含量测定血红蛋白每下降10g/L，失血400ml~500ml。不过在产后出血早期，因为血液浓缩(未稀释），血红蛋白值常不能准确反应实际出血量。产后出血诊疗指南第14页产后出血临床表现

休克程度代偿轻度中度重度失血量500-10001000-15001500--3000(ml)10-15%

15-25%25-35%35-45%血压改变无轻度下降显著下降极度下降(收缩压)80-100mmHg70-80mmHg50-70mmHg症状和体征心悸虚弱焦躁不安休克头昏眼花出冷汗苍白呼吸困难心动过速心动过速少尿无尿产后出血诊疗指南第15页值得注意是：（1）有些产妇即使未到达产后出血诊疗标准，也会出现严重病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小。（2）突然大量产后出血易得到重视和早期诊疗。而迟缓连续少许出血和血肿易被忽略。（3）失血量绝对值对不一样体重者意义不一样，最好能计算出失血量占总血容量百分数，妊娠末期总血容量（L）计算方法为非孕期体重（kg）×7%×（1+40%）或非孕期体重(kg)×10%。（4）失血速度也是反应病情轻重主要指标，重症情况包含：失血速度＞150ml/min；3h内出血量超出血容量50%；24h内出血量超出全身血容量。

产后出血诊疗指南第16页二、产后出血预防办法产后出血诊疗指南第17页（一）产前预防办法1、入院时认真评定产后出血高危原因，针对高危原因采取预防办法。2、主动治疗妊娠并发症及合并症。产后出血诊疗指南第18页（二）产时预防1、第一产程：要亲密观察胎心、宫缩及产程进展，正确处理产程，预防产程延长或产程过快。2、第二产程：（1）正确指导产妇使用腹压，防止胎儿娩出过快（2）注意保护会阴，掌握会阴侧切时机（3）规范阴道手术操作，预防软产道损伤（4）有产后出血倾向者，及时建立静脉通道1—2条，以备应用缩宫剂、输液输血、补充血容量、纠正休克等治疗使用。产后出血诊疗指南第19页3、第三产程：（1）主动处理第三产程循证医学研究表明，第三产程主动干预有效降低产后出血量和发生产后出血危险度。主动处理第三产程包含3个主要干预办法：①头位前肩娩出后、胎位异常胎儿全部娩出后、多胎妊娠最终一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素，使用方法为缩宫素10U肌注或稀释后静脉注射，也可加入500ml液体中，以100~150ml/h静脉滴注；②胎儿娩出后（45~90s）及时钳夹并剪断脐带，有控制牵拉脐带，耻骨联合上方上推子宫，促进胎盘尽快娩出；③胎盘娩出后马上按摩子宫。（2）检验胎盘胎膜是否完整（3）术后常规检验软产道有没有裂伤或血肿。产后出血诊疗指南第20页（三）产后预防1、产后2小时在产房严密观察。（1）观察内容：①血压、脉搏、膀胱充盈情况、宫底高度、阴道出血量、会阴伤口、肛门有没有坠胀感。②每次检验宫底时，应按摩子宫，将宫腔内及阴道内积血有效地挤出，以促进宫缩。③及时排空膀胱，如排尿困难，应导尿。④产妇生命体征、全身情况和面色改变，识别大出血发生休克症状。（2）观察时间：胎盘娩出后15min、30min、60min、90min、120min（出室时）。产后出血诊疗指南第21页2、回病房做好12h监护，前面3h每小时监护一次，以后每三个小时监护一次。产后出血诊疗指南第22页四、产后出血处理流程1、产后出血处理可分为预警期、处理期和危重期，分别开启一级、二级和三级抢救方案，见图。产后出血处理2：1：1标准：（1）产时出血量＞200ml（胎儿娩出至胎盘娩出结束），产后在产房观察期间＞100ml；（2）回病房＞100ml。剖宫产病人按一样方法处理。产后出血诊疗指南第23页主动处理第三产程产后2h内出血＞400ml求援建立两条可靠静脉通道吸氧监测生命体征、尿量检验血常规、凝血功效，交叉配血主动寻找原因并处理出血量：500—1500ml预警线：一级抢救处理处理线：二级抢救处理抗休克治疗扩容、给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等病因治疗宫缩乏力产道损伤胎盘原因凝血功效障碍按摩子宫使用宫缩剂宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch及其它子宫缝合术子宫血管结扎缝合裂伤去除直径＞3cm血肿恢复子宫解剖位置人工剥离刮宫等补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等出血量：＞1500ml危重线：三级抢救处理继续抗休克和病因治疗呼吸管理容量管理DIC治疗使用血管活性药品纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术主要脏器功效保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）产后出血处理流程图

产后出血诊疗指南第24页五、产后出血处理标准产后出血诊疗指南第25页（一）普通处理1、应在寻找出血原因同时进行普通处理，包含向有经验助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科医师求援，通知血库和检验科做好准备；2、建立2~3根静脉通道，其中一根为深静脉通道，主动补充血容量；3、保持气道通畅，给氧，必要时加压给氧，维持血氧饱和度在93%以上；4、监测生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。留置尿管，统计尿量；交叉配血；5、进行基础试验室检验（血常规、凝血功效、肝肾功效检验等）并行动态监测。产后出血诊疗指南第26页（二）抗休克补液标准1、输液量通常为出血量2~3倍。2、液体次序：先晶体后胶体及/或成份血。3、急性失血时输血。产后出血诊疗指南第27页急性失血时输血：＜15~20%血容量，输液以晶体为主辅以胶体；20~40%血容量失血，输液以晶体为主辅以胶体液+红细胞，胶体液24小时内总量不超出1000ml；＞40%血容量失血，输液（晶体及胶体液）+红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。失血量在ml以上时，普通输血量为失血量70%左右。产后出血诊疗指南第28页4、输液速度：20分钟先输入晶体液1000ml，第一个小时内输入ml左右。然后依据生命体征、血化验结果调整输血量及其它液体量，最好用中心静脉压指导输液速度和输液量。产后出血诊疗指南第29页5、休克纠正指标（1）收缩压＞100mmHg（2）心率＜100次/分。（3）脉压差＞30mmHg（4）尿量＞30ml/h（5）神志清楚，皮肤颜色红润。产后出血诊疗指南第30页（三）针对产后出血原因特殊处理病因治疗是最根本治疗，检验宫缩情况、胎盘、产道及凝血机制，针对原因进行主动处理。产后出血诊疗指南第31页1、宫缩乏力处理：（1）子宫按摩或压迫法：可采取经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。产后出血诊疗指南第32页①缩宫素：方法：缩宫素10U肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后10—20U加入500ml晶体液中静脉滴注，常规速度250ml/h。静脉滴注能马上起效，但半衰期短（1—6min），故需连续静脉滴注。副作用：大剂量应用时可引发高血压、水钠潴留和心血管系统副作用；快速静脉注射未稀释缩宫素，可造成低血压、心动过速和（或）心律失常。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现副作用，故24h总量应控制在60U内。产后出血诊疗指南第33页②卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：需要冷藏。引发全子宫协调有力收缩。方法：使用方法为250ug（1支）深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起作用，30min到达作用高峰，可维持2h；必要时15~90min重复使用，总量不超出ug（8支）。副作用：哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；副反应轻微，偶然有暂时性恶心、呕吐等。产后出血诊疗指南第34页③米索前列醇：系前列腺素E1衍生物，可引发全子宫有力收缩。方法：米索前列醇200—600ug顿服或舌下给药。副作用：恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、心脏病、肝肾功效不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。产后出血诊疗指南第35页④卡孕栓（卡前列甲酯）：方法：卡孕栓1mg含服、塞肛或塞阴道，10分钟起作用，连续2~3小时，因起效慢，需提前给药，副作用：口服给药胃肠道反应重。产后出血诊疗指南第36页（3）手术治疗：在上述处理效果不佳时，可依据患者情况和医师熟练程度选取以下手术方法。产后出血诊疗指南第37页①宫腔填塞：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选取水囊压迫，剖宫产术中选取纱条填塞。宫腔填塞后应亲密观察出血量、子宫底高度、生命体征改变等，动态监测血红蛋白、凝血功效情况，以防止宫腔积血，水囊或纱条放置24—48h后取出，要注意预防感染。产后出血诊疗指南第38页②B-Lynch缝合：适合用于宫缩乏力、胎盘原因和凝血功效异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫患者。先试用两手加压观察出血量是否降低以预计B-Lynch缝合成功止血可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并发症报道较为罕见，但有感染和组织坏死可能，应掌握手术适应证。如合并凝血功效异常，除手术外，需补充凝血因子等。产后出血诊疗指南第39页③子宫动脉结扎：难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘原因出血，经宫缩剂和按摩子宫无效者。产后出血诊疗指南第40页④经导管子宫动脉栓塞术：适应证：经保守治疗无效各种难治性产后出血（包含宫缩乏力、产道损伤和胎盘原因等），生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动患者；合并有其它脏器出血DIC；严重心、肝、肾和凝血功效障碍；对造影剂过敏者。产后出血诊疗指南第41页⑤子宫切除术：适合用于各种保守性治疗方法无效者。普通为次全子宫切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行子宫全切除术。操作注意事项：因为子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意防止损伤输尿管。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，用大纱条填塞压迫止血并主动纠正凝血功效障碍。产后出血诊疗指南第42页2、产道损伤处理：应在良好照明下，查明损伤部位，注意有没有多处损伤，缝合时尽可能恢复原解剖关系，并应超出裂伤顶端