肺炎专业知识宣讲专家讲座

肺炎漆雪王健仰指导老师徐凯峰肺炎专业知识宣讲第1页/2/14入我院急诊刘xx,F/79,间断发烧、咳嗽１月肺炎专业知识宣讲第2页“感冒”后发烧，无显著畏寒、寒战，Tmax=38.5℃伴咳嗽、流涕，有痰咳不出诊为“小区取得性肺炎”予鼻导管吸氧（2L/min），静脉营养支持，“头孢曲松钠（罗氏芬）+甲硝唑（佳尔纳）”抗感染3天，体温能降至37℃以下/1/17，第一次CAP诊疗肺炎专业知识宣讲第3页/1/17肺炎专业知识宣讲第4页/1/24，第二次体温升至39℃吸氧，静脉营养支持，“头孢曲松钠（罗氏芬）+甲硝唑（佳尔纳）”（加量，不详）抗感染3天，体温能降至37℃以下停药后病情重复同前肺炎专业知识宣讲第5页/1/31，第三次急诊住院期间予吸氧，静脉营养支持，“头孢吡肟（马斯平)+头孢曲松钠（罗氏芬）+甲硝唑（佳尔纳）”抗感染，“氨溴索（沐舒坦）”静点体温逐步降至正常，/2/8出院出院后口服“头孢呋辛(西力欣)+沐舒坦”治疗，但体温一直波动在37.5℃左右，初始几天用“消炎痛栓”半片置肛后体温可降至正常肺炎专业知识宣讲第6页/1/31肺炎专业知识宣讲第7页/2/14，第四次（此次住院）体温升至39℃查体：T38℃P112bpmRR16次/分BP150/90mmHg指氧97％（吸氧2L/min）普通情况差，神尚清，对答不能。听诊呼吸音粗，少许湿罗音。未闻及心杂音。四肢不肿。ABG（吸氧2L/min）：pH7.527,pCO234.2mmHg,pO261.2mmHg,HCO3-28.3mmol/L

肺炎专业知识宣讲第8页头孢曲松，甲硝唑头孢吡肟，头孢曲松钠，甲硝唑头孢呋辛

四次住院肺炎专业知识宣讲第9页/2/14肺炎专业知识宣讲第10页入院常规+生化ALT（U/L）ALB（g/L）K（mmol/L）Na(mmol/L)2/14143.01502/16253.81442/18213.41332/208233.2142HGB（g/L）RBCWBCNEUT％PLT2/141003．9312．8490．02282/16953．7710．0686．52042/18943．6812．5789．32072/20883．508．9484．0246肺炎专业知识宣讲第11页08-2-18肺炎专业知识宣讲第12页纳差，腹泻，病来体重下降显著既往史：否定高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病史。年诊为“老年痴呆”。年初因“股骨颈骨折”后长久卧床，至年夏大小便失禁，不能自主活动，12月出现过数次进食后呛咳，后自行恢复，左侧大腿外侧出现褥疮。年诊疗双眼青光眼，未治疗。30年前曾患“气管炎”，诊治后一直未再犯。痔疮手术史。否定输血、中毒史。青霉素过敏个人史、婚育家族史无殊评定？肺炎专业知识宣讲第13页诊治经过2/16转入下观进流食，吸氧2L/min，静脉补液，甲硝唑0.915g，马斯平1.0g，沐舒坦15mgiv入壶Bid，思密达1袋2/18美常安250mg2/20拜复乐0.4g

肺炎专业知识宣讲第14页/ATSGuidelinesfortheManagementofAdultswithCommunity-acquiredPneumonia

《小区取得性肺炎诊疗和治疗指南》肺炎专业知识宣讲第15页CAP

临床诊疗依据新出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴/不伴胸痛发烧肺实变体征和（或）湿性罗音WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴/不伴核左移胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴/不伴胸腔积液以上1-4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。返回肺炎专业知识宣讲第16页CURB-65评分系统Confusion(对人、地点、时间认知障碍)Urea(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)Respiratoryrate(>30次/分)Bloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)Age(>65岁)该评分系统直接与肺炎严重程度相关，2分以上需要住院治疗3分以上需要入住ICU返回肺炎专业知识宣讲第17页PSI评分Demograph.Age(M)Age(F)-10Age+10(住养老院)Exam精神意识障碍

+20RR>30/min+20SBP<90+20T<35or>40+15HR>125/min+10CoexistProb.肿瘤+30肝病+20充血性心衰

+10脑血管病+10肾病+10LaboratorypH<7.35+30BUN>30+20Na<130+20Glu>250+10Hct<30%+10pO2<60+10胸腔积液+10该评分与患者死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强评分系统复杂，难以快速完成，急诊受限肺炎专业知识宣讲第18页两种评分系统与患者死亡率得分分级死亡率%<51I0.151-70II0.671-90III0.991-130IV9.5>130V26.7

CURB-65PSI得分死亡率%00.712.129.2314.5440557肺炎专业知识宣讲第19页CAP患者住院指征（1）年纪＞65岁有基础疾病COPD、支气管扩张、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾衰、心衰、慢性肝病、嗜酒、营养不良、脑血管疾病、脾切除术后等体检发觉呼吸频率≥30次/分；舒张压≤60mmHg或收缩压＜90mmHg；脉搏≥125次/分；体温＜35或≥40℃；神志改变；肺外部位感染证据肺炎专业知识宣讲第20页CAP患者住院指征（2）试验室检验包含白细胞数＜4×109/L或＞30×109/L或白细胞绝对计数＜1×109/L。PaO2＜60mmHg或Pco2＞50mmHg。有肾功效异常证据，Cr＞1.2mg/dl或BUN＞20mg/dl。有预后不好胸片提醒如有2或2个以上肺叶受累；出现空洞；病变快速扩展和出现胸腔积液。红细胞压积＜30%或血红蛋白＜9mg/dl。有脓毒血症或脏器功效不全表现如代谢性酸中毒或凝血机制异常。肺炎专业知识宣讲第21页重症CAP临床定义意识障碍呼吸频率>30次/minPa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300,需行机械通气治疗动脉收缩压<90mmHg并发脓毒性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48h内病变扩大≥50%少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功效衰竭需要透析治疗肺炎专业知识宣讲第22页CAP病原学诊疗细菌检测：经典病原体；TB、PCP、真菌痰涂片和痰培养血、胸水培养纤支镜毛刷和灌洗液培养肺组织活检“非经典”病原体尿抗原：军团菌、肺炎链球菌血清抗体：双份血清抗体支原体、衣原体、军团菌、病毒肺炎专业知识宣讲第23页小区取得性肺炎病原学肺炎链球菌流感嗜血杆菌革兰阴性肠杆菌金黄色葡萄球菌厌氧菌病毒非经典病原菌肺炎支原体肺炎衣原体军团菌混合感染肺炎专业知识宣讲第24页基础疾病与病原菌（1）青霉素耐药和大环内酯耐药肺炎球菌：年纪>65岁3月内有β-内酰胺类药品治疗史慢性酒精中毒史免疫缺点疾病（包含应用皮质激素治疗）各种内科疾病史有日间监护中心内儿童接触史肺炎专业知识宣讲第25页基础疾病与病原菌（2）革兰氏染色阴性肠道细菌：养老院病人潜在心肺疾病各种内科疾病近期抗生素治疗史铜绿假单胞菌：结构性肺疾病（支气管扩张）皮质激素治疗（泼尼松>10mg/日）近一月广谱抗生素治疗>7天营养不良肺炎专业知识宣讲第26页一些特定状态下CAP患者易感染病原体

酗酒肺炎链球菌(包含耐药肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属COPD/吸烟者肺炎链球茵、流感嗜血杆茵、卡他莫拉茵居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧茵、肺炎衣原体患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球茵、流感嗜血杆茵接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入原因厌氧菌结构性肺病(支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌近期应用抗生素耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞茵肺炎专业知识宣讲第27页CAP初始经验治疗分级经验性治疗注意一些特殊感染罹患诱因起病后8小时内用药推荐强有力治疗降阶梯治疗和序贯疗法肺炎专业知识宣讲第28页ATS分级ATSClassProtocolDescriptionI门诊无心肺基础疾病和附加危险原因II伴心肺基础疾病和/或附加危险原因III住院普通病房IIIA伴心肺基础疾病和/或附加危险原因IIIB无心肺基础疾病和附加危险原因IVICUIVA无绿脓杆菌感染危险原因IVB伴有绿脓杆菌感染危险原因

Niederman,MS,Mandell,LA,Anzueto,A,etal.GuidelinesfortheManagementofAdultswithCommunity-acquiredPneumonia.Diagnosis,assessmentofseverity,antimicrobialtherapy,andprevention.AmJRespirCritCareMed;163:1730肺炎专业知识宣讲第29页抗菌素选择

–非住院者１既往健康，3月内未使用抗菌素者

首选大环内酯类，次选强力霉素

２存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，DM，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂，3月内使用抗菌素者（推荐使用其它种类药品）ａ．呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星７５０ｍｇ）ｂ．β－内酰胺类＋大环内酯３在耐大环内脂肺炎链球菌（ＭＩＣ＞１６ｕｇ／ｍｌ）流行区域（耐药率＞２５％）

考虑使用２推荐药品肺炎专业知识宣讲第30页抗菌素选择

–非ICU患者ａ．呼吸喹诺酮ｂ．β－内酰胺类＋大环内酯两种治疗一样有效，但应依据患者既往用药历史选择其一肺炎专业知识宣讲第31页抗菌素选择—ICU患者

β－内酰胺类（头孢噻肟、头孢三嗪、氨苄西林＋舒巴坦）＋阿奇霉素／呼吸喹诺酮（青霉素过敏者：呼吸喹诺酮＋氨曲南）怀疑绿脓杆菌感染ａ．同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性β－内酰胺类（哌拉西林＋三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）＋环丙沙星／左氧氟沙星７５０ｍｇｂ．上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋阿奇霉素Ｃ．上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋具抗肺炎链球菌活性氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替换上述β－内酰胺类）怀疑小区取得性ＭＲＳＡ感染加用万古霉素或者利奈唑胺肺炎专业知识宣讲第32页肺炎专业知识宣讲第33页静脉/口服序贯治疗

血流动力学稳定病情明确好转能口服且胃肠道功效正常静脉转口服最好为同类药品肺炎专业知识宣讲第34页抗菌素疗程

抗菌素治疗最少5天体温正常48-72小时各项指标基本回复正常（见下表）增加疗程对治疗意义不大肺炎专业知识宣讲第35页无反应性肺炎

定义：抗菌素治疗后，临床症状改进不充分分类：1恶化2无改变对策：1.升级治疗2.诊疗试验3.治疗转变肺炎专业知识宣讲第36页出院标准体温正常超出24h平静时心率≤100次/min平静时呼吸≤24次/min收缩压≥90mmHg不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常能够接收口服药品治疗，无精神障碍等情况肺炎专业知识宣讲第37页老年肺炎肺炎专业知识宣讲第38页病原谱年1月完成全国17家医院院内感染革兰阴性菌敏感性监测汇报显示:院内感染革兰阴性菌中以铜绿假单胞菌最为常见,达21%,大肠埃希菌20%,肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌分别为18%、16%和7%。老年人青年人肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体革兰阴性杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体肺炎专业知识宣讲第39页病因及危险原因危险原因：吸烟，>65y，低血清蛋白，托老所，基础疾病。基础疾病：充血性心衰，COP