上消化道出血专题宣讲

1上消化道出血--消化内科

上消化道出血专题宣讲第1页2上消化道出血专题宣讲第2页3上消化道出血专题宣讲第3页4定义指屈氏韧带以上食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道等部位病变引发出血。急性大量出血，短期内失血量>1000ml或失去循环血容量20%。临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量降低引发急性周围循环障碍。上消化道出血专题宣讲第4页5病因临床表现诊疗判别诊疗治疗上消化道出血专题宣讲第5页6病因上消化道疾病：炎症、肿瘤、溃疡、损伤（Mallory-Weiss综合征）、血管异常（如血管瘤、

Dieulafoy病）；门静脉高压：食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病。上消化道邻近器官或组织疾病：胰腺炎、胰腺或肝脏肿瘤、胆系结石。全身性疾病：血管性疾病、血液病、急性传染病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激。上消化道出血专题宣讲第6页7最常见原因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌食管贲门黏膜撕裂综合征上消化道出血专题宣讲第7页8胃溃疡合并出血十二指肠球部溃疡合并出血上消化道出血专题宣讲第8页9食管静脉曲张门脉高压性胃病上消化道出血专题宣讲第9页10贲门胃底癌出血食管溃疡上消化道出血专题宣讲第10页11渗血喷血上消化道出血专题宣讲第11页12病因临床表现诊疗判别诊疗治疗上消化道出血专题宣讲第12页13

临床表现呕血：出血部位多在幽门以上，出血量较大，出血速度较快形容：咖啡色—暗红色—鲜红色

黑便：大出血后都有黑便形容：柏油样—暗红色—鲜红色

上消化道出血专题宣讲第13页14失血性周围循环衰竭

与出血量及出血速度相关

普通表现：头昏、心悸、体位性低血压、晕厥休克表现：神志不清、面色苍白、四肢湿冷、血压下降

上消化道出血专题宣讲第14页15循环血容量降低—静脉回心血量对应不足—心排血量降低—引发系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血后机体经过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积降低来维持有效血容量，以确保主要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒----死亡上消化道出血专题宣讲第15页16

周围血象

贫血：正细胞正色素性贫血，3－4小时后出现24－72小时稀释到程度

白细胞：2－5小时升高，2－3天恢复网织红细胞：24小时升高（5%－15%

）

4－7天达高峰上消化道出血专题宣讲第16页17

发烧

表现：多于24小时出现，普通不超出38.5℃，连续3－5天机理：可能与周围循环衰竭造成体温调整中枢功效障碍相关上消化道出血专题宣讲第17页18

氮质血症

表现：数小时内开始尿素氮浓度升高，1-2天达高峰，3－4天恢复，普通不超出14.3mmol/L机理：血液进入肠道，短期内大量血液蛋白质消化产物在肠道吸收，致血中尿素氮升高；周围循环衰竭使肾血流暂时性降低，肾小球滤过率和肾排泄功效低下氮潴留

上消化道出血专题宣讲第18页19病因临床表现诊疗判别诊疗治疗上消化道出血专题宣讲第19页20诊疗中几个问题病情危重，问诊和查体应抓住关键，突出重点病史：有没有慢性上腹痛病史、消化道出血史、肝胆疾病史、用药史（NSAIDs、肾上腺皮质激素等）及酗酒史等上消化道出血专题宣讲第20页21确定是否为上消化道出血呕血者应排除鼻咽部出血和咯血黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血短期内大出血，有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，注意与其它原因休克判别上消化道出血专题宣讲第21页22病史问询体格检验试验检验内镜检验其它检验诊疗程序上消化道出血专题宣讲第22页23诊疗出血病因及出血部位出血量预计出血是否停顿判断出血程度分级上消化道出血专题宣讲第23页24出血病因判断病史症状可提供主要线索体征血标本：肝功效、血常规等胃镜检验其它检验：x线钡餐检验、选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描、胶囊内镜或小肠镜上消化道出血专题宣讲第24页25

出血量预计

潜血试验阳性：每日出血量＞5ml

黑便：每日出血量＞50ml

呕血：胃内积血量＞250ml一次出血量不超出400毫升，能够代偿；超出400~500毫升以上可出现全身症状；短期内失血量超出1000ml可出现周围循环衰竭表现。上消化道出血专题宣讲第25页26继续出血或再出血判断

重复呕鲜血、黑便增多、肠鸣音亢进循环衰竭经补液输血后无改进，或暂时好转又恶化血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数连续增高补液与尿量足够情况下，血尿素氮连续或再次增高休克症状无改进上消化道出血专题宣讲第26页27预后不良危险原因高龄：>60岁有严重伴随疾病：心、肺、肝、肾功效不全、脑血管意外出血量大或短期内重复出血特殊病因和部位出血消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象上消化道出血专题宣讲第27页28病因临床表现诊疗判别诊疗治疗上消化道出血专题宣讲第28页29判别诊疗消化道以外出血：呼吸道、口、鼻、咽

下消化道出血是否服用铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血上消化道出血专题宣讲第29页30上、中下消化道出血判别上消化道出血中下消化道出血病因消化性溃疡、肝硬肠肿瘤、息肉、化并静脉曲张、炎症、血管畸形、急性胃粘膜病变憩室出血部位上消化道(胃、十中下消化道(空肠、二指肠、胆道、胰回肠、盲肠、结肠腺、胃空肠吻合术、直肠、肛管)

后空肠)

便血性质柏油样大便或黑便多为鲜血或暗红色便出血量大量出血多见中等量出血多见血尿素氮>10.71mmol/L正常大便红细胞无有上消化道出血专题宣讲第30页31临床表现上消化道出血中下消化道出血●呕鲜红、暗红、咖啡●排鲜红、暗红、黑色渣样物伴胃内容物，(柏油样)大便或大便排暗红、黑色(柏油隐血阳性，大便可呈样)大便或大便隐血肉水样、粘液脓血样阳性或果酱样●上腹痛●腹痛、里急后重●肝脾肿大●腹部肿块●黄疸、发烧

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呕血与咯血判别关键点呕血咯血基本病因消化性溃疡、肝硬肺结核、支气管扩化并静脉曲张张、支气管肺癌、、急性胃粘膜病变二尖瓣狭窄等失血方式呕出咯出出血先兆恶心、上腹部不适咳嗽、咽痒、胸闷或疼痛、头昏、心、气急等悸、晕厥血性状暗红色、棕褐色和鲜红色，有气泡及咖啡渣样，有时鲜痰液，常呈碱性，红色混杂食物残渣无食物，常呈酸性无气泡出血后情况伴黑便有血丝痰，无黑便

(除非咯血被吞下)上消化道出血专题宣讲第32页33病因临床表现诊疗判别诊疗治疗上消化道出血专题宣讲第33页34治疗基本治疗主动补充血容量止血办法

上消化道出血专题宣讲第34页35基本治疗

对急性上消化道出血患者应收住院，重症患者应卧床休息，并进行监护，必要时给予吸氧。入院后马上抽血交叉配血并建立静脉补液通道。上消化道出血专题宣讲第35页36监护指标临床指标：神志、心率、血压、呼吸、尿量、中心静脉压、呕血黑便量和次数生化指标：血红蛋白、红细胞、红细胞压积、尿素氮、血氧分压、氧饱和度、凝血功效上消化道出血专题宣讲第36页37临床监护出血情况：活动性出血或再出血（呕血和便血量，颜色和次数，胃肠减压量及颜色）生命体征：血压、脉搏和心率中心静脉压(CVP)：病情严重或合并严重心肺疾病需监测CVP

上消化道出血专题宣讲第37页38CVP可反应血容量和右心功效<5cmH2O可加速输液10cmH2O时应放慢输液速度>15cmH2O提醒输液过多或右心功效不全上消化道出血专题宣讲第38页39补充血容量晶体液胶体液输血上消化道出血专题宣讲第39页40补液标准

需多少补多少,既要有效地纠正低血容量，

也要注意预防发生急性心力衰竭和肺水肿，随

时调整输液速度及液体用量

上消化道出血专题宣讲第40页41补液标准当失血量<总血量20％(1000ml)时，单输电解质液。但婴幼儿、老年人、原有贫血者，应依据需要及时输血。当失血量为总血量20－40％时，先输电解质和胶体液，血容量恢复后输红细胞。当失血量>总血量40％时，应先给予5％碳酸氢钠和电解质液快速静点，同时输血。上消化道出血专题宣讲第41页42

输血

输入红细胞纠正贫血，提升携氧能力；输入血浆增加血容量、补充凝血因子。大量输血有可能发生出血倾向、高钾血症、低温、肺血管微栓塞等，所以应每输3000ml补充1克钙剂,冷藏血应升温后再用，随时监测血钾水平，应用25－40μm过滤网除去微小凝块等。输血过程中发生输血反应需得到及时处理。上消化道出血专题宣讲第42页43

紧急输血指征体位性晕厥、血压下降、心率加紧>120次/分收缩压＜90mmHg，或较基础压下降25％血红蛋白<70g/L或红细胞压积<25％上消化道出血专题宣讲第43页44输血速度收缩压为90mmHg时，1小时内输血500ml收缩压为80mmHg时，1小时内输血1000ml收缩压为60mmHg时，1小时内输血1500ml加压输血时，100ml/min上消化道出血专题宣讲第44页45止血办法非静脉曲张性上消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血上消化道出血专题宣讲第45页46血小板聚集及血浆凝血功效所诱导止血作用需在pH>6.0时才能有效发挥，而且新形成凝血块在pH<5.0胃液中会快速被消化。所以，非静脉曲张破裂出血首要是

留置胃管，连续胃肠减压！非静脉曲张性上消化道出血上消化道出血专题宣讲第46页47二、惯用抑酸药品质子泵抑制剂(PPI)：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、埃索镁拉唑H2受体拮抗剂(H2RA)：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁

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三、止血药品：去甲肾上腺素：刺激α-肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。凝血酶类制剂：白眉蛇毒血凝酶(reptilase)：将前凝血酶激活为凝血酶。能够静注、肌注或皮下注射。开始静注和（或）肌注1KU。凝血酶：通常1000～U加入适量生理盐水口服或经胃管灌注，2～4小时一次。上消化道出血专题宣讲第48页49四、内镜治疗消化性溃疡出血约80％不经特殊处理可自行止血，其余部分患者则会连续出血或再出血内镜如见有活动性出血或暴露血管溃疡应进行内镜止血其它原因引发出血，也可视情况选择上述方法进行内镜止血上消化道出血专题宣讲第49页50证实有效方法包含热探头高频电灼激光微波注射疗法钛夹止血上消化道出血专题宣讲第50页51注射疗法上消化道出血专题宣讲第51页52钛夹止血法上消化道出血专题宣讲第52页53五、手术治疗重复屡次出血，经内科主动处理后难以控制胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者胆道出血：主动控制出血和感染后，应择期手术

对癌肿出血诊疗一旦明确，应尽早手术六、介入治疗选择性肠系膜动脉造影血管栓塞

上消化道出血专题宣讲第53页54食管、胃底静脉曲张破裂大出血止血办法上消化道出血专题宣讲第54页55一、药品治疗上消化道出血专题宣讲第55页56

1、生长抑素及其拟似物：特点：可显著降低门脉及其侧支循环血流量，止血效果必定；因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应。分类：14肽天然生长抑素，使用方法为:250ug／h连续静脉泵入。本品半衰期极短，应注意滴注用药过程中不能中止。奥曲肽是8肽生长抑素拟似物，该药半衰期较长，用量为:25～50ug／h连续。上消化道出血专题宣讲第56页572、血管加压素：经过对内脏血管收缩作用，降低门脉血流量，降低门脉压。血管加压素推荐疗法是0.2u／min静脉连续滴