医疗质量管理核心制度范本

医疗质量管理关键制度医疗质量管理核心制度范本第1页现实状况:

1.医院医疗关键制度不完善;

2.医务人员尤其医务管理者不熟知医疗关键制度;

3.医疗关键制度执行不力。

医疗质量管理核心制度范本第2页执行医疗关键制度

现实意义医疗质量管理核心制度范本第3页规范诊疗行为，发挥团体合作精神提升医疗质量，保障医疗安全医务人员自律维权表达医疗质量管理核心制度范本第4页医疗关键制度

关键点解读

医疗质量管理核心制度范本第5页核心制度首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度急危患者抢救制度手术分级管理制度手术前病例讨论制度医疗质量管理核心制度范本第6页核心制度：死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度新技术准入制度临床用血审核制度医患沟通制度转院、转科制度医疗质量管理核心制度范本第7页

一、首诊负责制度患者首先就诊科室为首诊科室第一个接诊患者医师为首诊医师医疗质量管理核心制度范本第8页首诊医师必须认真做好患者诊疗工作，并认真书写病历。需请会诊，要及时会诊。需住院，负责收住入院。果断杜绝科室间、医师间推诿病人。医疗质量管理核心制度范本第9页主动抢救急、危、重症患者。复合伤或包括多个科室抢救，为明确哪个科室主管前，由首诊医师负责诊治，但相关科室应主动协同抢救，不得私自离去。首诊医师有组织相关人员会诊和决定收住科室等决定权。医疗质量管理核心制度范本第10页需转院急、危、重症患者，须由二线医师亲自审查病情，决定要否转院。病人稳定之前不得转院。急、危、重症患者做辅助检验、住院、转院时，首诊医师或其它医务人员要陪同，并做好随时抢救准备。医疗质量管理核心制度范本第11页急、危、重症患者住院、转院时，与对方做好交接。首诊医师对病人去向或转归进行登记，被查。首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接统计。医疗质量管理核心制度范本第12页二、三级医师查房制度住院医师依据病情改变随时查房，每日最少二次。医疗质量管理核心制度范本第13页主治医师查房，普通新入院病人，48小时内完成首次查房并做好统计；急、危、重症患者入院要及时查房；日常查房每日一次。医疗质量管理核心制度范本第14页主任（副主任）医师查房，每七天2次以上。医疗质量管理核心制度范本第15页三、危重患者抢救制度任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者。制订应急预案。制订急、危、重症抢救技术规范。医疗质量管理核心制度范本第16页日常一切抢救用具、药品要处备用状态。抢救由在场医务人员中职称最高者统一指挥，上级医师要尽快抵达抢救现场。医疗质量管理核心制度范本第17页抢救中口头医嘱，护士必须复述一遍，并得到认可，方能执行。适时与患者家眷沟通，书面通知要及时签字。家眷拒绝主要检验、主要抢救办法，要通知、签字。医疗质量管理核心制度范本第18页及时书写抢救统计。因抢救而未能及时统计，抢救结束后6小时内如实补记，并加注明。抢救结果，汇报医务科。医疗质量管理核心制度范本第19页四、会诊制度门诊会诊：由年资较高医师审签，患者持门诊病历前往被邀科室会诊。急诊会诊：电话邀请或标有“急”字会诊单邀请，被邀科室医师必须在10分钟内抵达申请科室。医疗质量管理核心制度范本第20页院内会诊：被邀科室收到会诊单48小时内派主治医师以上人员会诊。节日期间普通由值班医师当班完成。院外会诊：按卫生部42号令《医师外出会诊管理暂行要求》执行，医务科做好登记。医疗质量管理核心制度范本第21页五、查对制度开医嘱、处方或治疗时，要查对。执行医嘱时，要“三查十对”。使用药品前，要查对。给药前要查对。手术、输血时要查对。各科室都要制订自己查对制度，并认真执行。医疗质量管理核心制度范本第22页六、值班与交接班制度值班医师必须是有执业资格本专业医师。一、二线值班医师实施坐班制，不得擅离职守。做好早交班。医疗质量管理核心制度范本第23页对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交接班，并做好交接班统计，双签字。重大问题，及时汇报。医疗质量管理核心制度范本第24页七、疑难（危重）病例讨论制度凡确诊困难，疗效不确切，病情危重患者，都要及时组织讨论。三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复杂，包括多个学科，全院讨论。医疗质量管理核心制度范本第25页讨论统计内容：时间、地点、主持人、参加人员经治医师汇报病历讨论目标讨论意见（每人讲话统计）结论或主持人意见统计者署名医疗质量管理核心制度范本第26页八、术前病例讨论制度

中等以上手术都应进行术前病例讨论。尤其是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。医疗质量管理核心制度范本第27页讨论统计内容：时间、地点、主持人、参加人员明确诊疗手术指征手术准备情况手术方案医疗质量管理核心制度范本第28页麻醉、术中、术后可能发生问题及防范办法术后主要治疗、护理办法术中用血选择围手术期抗菌素选择统计者署名医疗质量管理核心制度范本第29页九、死亡病例讨论制度凡住院死亡包含入院不足二十四小时死亡和已经住院，但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织讨论。医疗质量管理核心制度范本第30页普通在死亡后一周内讨论。特殊情况二十四小时内讨论。尸检病例、待病理汇报发出后一周内讨论。医疗质量管理核心制度范本第31页讨论统计内容：时间、地点、主持人、参加人员、病历汇报。个人讲话统计、重点是诊疗、治疗及抢救过程、死亡原因、最终诊疗、经验教训。结论和小结。统计者署名。医疗质量管理核心制度范本第32页十、新技术准入制度本院还未开展医疗技术称新技术，包含诊疗性技术与治疗性技术。新技术分三类：第一类指安全性、有效性确切，医院经过常规管理能确保其安全性、有效性技术。医疗质量管理核心制度范本第33页

第二类：指安全性、有效性确切，包括一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应该加以控制管理技术。第三类：指安全性、有效性尚需经规范临床试验研究深入验证或者安全性、有效性确切，包括重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部要求其它需要特殊管理医疗技术，卫生行政部门应该严加控制管理技术。

医疗质量管理核心制度范本第34页本制度制只适合用于第一类医疗技术准入。医疗质量管理核心制度范本第35页必须符合相关法律、法规、伦理道德．必须与医院等级、功效、任务一致。必须是对应目录中技术项目。不能开展安全性、有效性未经临床证实技术项目。要与科室专业技术水平相当。不能开展跨科室、跨专业技术项目。医疗质量管理核心制度范本第36页审批程序：科室先论证，写出临床应用可行性汇报---汇报与申请表上交医务科审核---院教授委员会论证并统计---院领导审签---医务科立案---通知科室开展。医疗质量管理核心制度范本第37页开展过程中，医务科进行全程监管并做好监管统计。新技术、新项目马上中止七种情形：1、医疗技术已被卫生部废除或禁用;2、主要专业技术人员或关键设备、设施及其它辅助条件发生改变，不能正常临床应用;

医疗质量管理核心制度范本第38页3、发生与医疗技术直接相关严重不良后果;4、医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患;5、医疗技术存在伦理缺点;6、医疗技术临床应用效果不确切;7、省级以上卫生行政部门要求其它情形。医疗质量管理核心制度范本第39页尊重患者知情权、选择权，并签署知情同意书。科室定时总结评价，并报医务科存档。医务科进行分析、评定。医疗质量管理核心制度范本第40页被停顿医疗技术，若重新开展必须重新准入。不能按期开展或不能按期完成者，要向医务科与院教授委员会提交书面汇报，说明原因。医疗质量管理核心制度范本第41页十一、手术分级管理制度手术级别应与医院等级、功效、任务一致医师分级手术分级：一级手术，风险较低，过程简单，难度低普通手术；二级手术，有一定风险，过程复杂程度普通，有一定难度手术；

医疗质量管理核心制度范本第42页三级手术，风险较高，过程较复杂，难度较大手术；四级手术，风险高，过程复杂，难度大重大手术。各科室制订各科室手术分级目录，报医院审定。医疗质量管理核心制度范本第43页医师手术权限授权，要依据专业技术职务任职资格，又要依据实际专业能力。抢救性手术，医师可超范围实施，但要及时报请上级医师参加。定时（只少每三年）对医师进行技术能力再评价与手术权限再授权。医疗质量管理核心制度范本第44页重大手术、特殊手术审批制度

凡重大、疑难、高危、毁容、致残、新开展和特殊身份病人手术，要执行上报审批制度。审批程序：科内进行术前讨论---填写《重大手术、特殊手术审批表》---医务科审核---主管院长或院长审批---施行手术。医疗质量管理核心制度范本第45页急诊抢救手术电话汇报主任、医务科或主管院长。手术结果汇报医务科。医疗质量管理核心制度范本第46页

十二、病历书写基本规范与管理制度

《规范》四章36条，规范五章38条。新版《规范》增加了一章3条，即第四章“打印病历及要求”，对打印病历作了明确要求：

医疗质量管理核心制度范本第47页1、打印病历内容按新版《规范》内容要求。要及时打印，由对应医务人员手写署名。2、符合病历保留期限和复印要求。统一纸张、字体、字号与格式。3、已完成录入打印并署名病历不得修改。医疗质量管理核心制度范本第48页新版《规范》增加以下内容:1.病程统计中增加：有创诊疗操作统计麻醉前访视统计麻醉后访视统计手术安全核查统计医疗质量管理核心制度范本第49页2.麻醉同意书3.输血治疗知情同意书4.病危通知书医疗质量管理核心制度范本第50页新版《规范》有以下新要求：1.病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任医疗质量管理核心制度范本第51页4.一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采取二十四小时制统计5.门(急)诊抢救统计按照住院病历抢救统计书写内容及要求执行6.日常病程统计时限要求由原来1、2、3、5天改为1、2、3天

医疗质量管理核心制度范本第52页7.明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中统计会诊意见执行情况8.术前小结还应统计手术者术前查看患者相关情况9.手术同意书经治医师与术者都要署名

医疗质量管理核心制度范本第53页十三：

分级护理制度（护理专题）医疗质量管理核心制度范本第54页十四、临床用血审核制度

临床用血要严格执行《医疗机构临床用血管理方法》（试行）、《临床输血技术规范》

医疗质量管理核心制度范本第55页十五、医患沟通制度基本要求：及时、客观、真实、准确、完整、规范沟通内容沟通方式注意事项：1、以病人为中心，充分尊重患者知情权、选择权医疗质量管理核心制度范本第56页2、保护性医疗办法3、保护患者隐私4、沟通时要深入浅出、科学、准确，充分倾听患者意见，耐心回答患者咨询5、有创检验治疗由施术者亲自参加沟通6、对病情、治疗等出现争议时，医务人员应该尽可能取得一致意见，统一由一个人与患者沟通，任何人不得将争议泄露给患者医疗质量管理核心制度范本第57页7、主要沟通一定要签署知情同意书，并于病程统计中摘要统计8、对患者意见、提议要认真考虑，及时处理，并将处理结果及时反馈给患者9、若非患者本人签字，必须先办签字授权委托书，而且要规范书写医疗质量管理核心制度范本第58页十六、转院、转科制度（一）转科：凡因病情需要转科住院患者须经转入科室会诊同意。转出科室凭会诊单联络好床位，办妥转科手续后才能转科。1、转入科室对转科患者优先安排好床位，及时转科；2、如系危重症患者，甚是转科途中有造成生命危险者，应待病情稳定后，由转出科室医务人员护送至转入科室，并与值班或经管医师做好床边交接工作。转入科室应及时诊治或抢救，并按时完成接班统计；3、转出科室经管医师应下达转科医嘱，完成转科统计；4、转入患者应按照转入患者接收，及时开具转科医嘱，停顿转科前医嘱。医疗质量管理核心制度范本第