上肢截肢术非常经典

——上肢截肢术

Campbell矫形外科手术学上肢截肢术非常经典第1页截肢当代概念1.几乎在任何平面均可安装假肢。2.对肌肉处理：传统—残端肌肉不缝合，做成圆锥形，以适应塞入式假肢；当代—要求将肌肉瓣缝合，即肌肉成形术（myoplasty）。假肢为全方面接触式受腔，可做到与残肢全方面接触，从而承重合理，穿戴舒适，残肢血运好。3.术后用硬性包扎，马上或及时选取暂时性假肢，以促进双手协调性恢复。上肢截肢术非常经典第2页上肢截肢术适应证1.肢体广泛、严重创伤，无法恢复、保留肢体，且危及生命者。2.肢体骨及软组织恶性肿瘤。3.肢体严重感染（急性感染不能控制；慢性感染可能引发局部组织恶变者。）4.不可恢复肢体血管损害。5.无法补救肢体畸形。上肢截肢术非常经典第3页截肢平面选择标准1.尽可能保留肢体长度—保留了长力臂，使假肢更方便、有力。2.尽可能保留关节保留腕骨—能够保留一部分腕关节屈伸功效。保留下尺桡关节—前臂50%旋前、旋后功效即可传递到假肢。保留肘关节—从而保留部分肱骨旋转功效，肘关节屈伸力。3.高位上肢截肢尽可能保留肱骨头，方便保留肩部外形，也有利于假肢稳定性。上肢截肢术非常经典第4页上肢截肢平面1.腕部截肢术经腕骨截肢术腕关节离断术2.前臂截肢术前臂远端截肢术前臂近1/3截肢术3.肘关节离断术4.上臂截肢术髁上截肢术髁上近侧截肢术5.肩部截肢术经肱骨外科颈截肢术肩关节离断术肩胛带离断术

上肢截肢术非常经典第5页残端组织处理标准1.切口腕部截肢术—长掌侧皮瓣，短背侧皮瓣，长度百分比为2:1。腕以上—前后等长皮瓣，长度为截肢平面直径1/2。2.肌肉前后肌瓣对端缝合，必要时固定在骨端，预防滑动。3.骨断端处理截骨水平以下切断骨膜，向下翻转覆盖骨端，使骨髓腔封闭。关节应彻底切除关节囊滑膜，关节软骨刮除至软骨下骨。4.神经处理不宜过分牵拉，以免神经纤维断裂或发生脱髓鞘改变，术后容易形成瘢痕、神经瘤而出现残肢痛。5.血管处理6.切口缝合及引流上肢截肢术非常经典第6页经腕骨截肢术及腕关节离断术1.作一长掌侧、短背侧皮瓣，长度百分比为2：1。切口起自桡骨茎突远侧1.3cm，向远端延伸，再弧形转向近侧，止于尺骨茎突远侧1.3cm。（为保留肢体长度，必要时可作非标准皮瓣）上肢截肢术非常经典第7页经腕骨截肢术及腕关节离断术2.皮瓣分离至计划截骨平面近侧,显露下方软组织。3.向远端牵拉并切断屈指肌腱和伸指肌腱，任其回缩至前臂。4.从附着点游离屈腕肌腱和伸腕肌腱，翻转至截骨平面近侧。上肢截肢术非常经典第8页经腕骨截肢术及腕关节离断术5.找出正中神经、尺神经和桡神经终末支，向远端牵拉，利刀切断。6.在预计截骨平面近侧，钳夹、结扎并切断桡动脉和尺动脉。7.横断腕骨，锉平边缘。8.在残留腕骨上选择与正常肌腱附着点一致位置，将屈腕肌腱和伸腕肌腱固定，以保留腕关节主动活动。9.缝合皮下组织和皮肤，放置引流。上肢截肢术非常经典第9页经腕骨截肢术及腕关节离断术腕关节离断术在以下方面不一样于经腕骨截肢术1.环形切断腕关节囊。2.切除桡骨茎突和尺骨茎突，锉平残端。注意防止损伤下尺桡关节和三角纤维软骨，从而保留前臂旋前、旋后功效，并防止了关节疼痛。上肢截肢术非常经典第10页前臂截肢术特点1.前臂远端皮肤薄；2.前臂远端深部组织基本由血运相对较差肌腱和筋膜组成。

因而，当前臂血液循环有严重破坏时，前臂中远1/3处截肢更为可取。上肢截肢术非常经典第11页前臂远端截肢术1.从预计截骨平面近端，做前后等长皮瓣。2.将皮瓣、皮下组织和深筋膜向截骨平面近端翻转。上肢截肢术非常经典第12页前臂远端截肢术3.处理血管、神经。4.在截骨平面远端横断前臂肌腹。5.横断尺、桡骨，将骨端锉平。6.缝合、引流。上肢截肢术非常经典第13页前臂远端截肢术为安装当代假肢需要，可做肌成形术（myoplasty)：1.在掀起适当长度皮肤和深筋膜之后，将屈指浅肌腱做成一个肌瓣，其长度能绕过截骨残端，直至背侧深筋膜。2.在截骨平面横断其它软组织。3.截骨并锉平，将肌瓣向背侧翻转，越过背侧肌肉，与深筋膜缝合。

为预防残端臃肿，绝不能将整个掌侧肌肉全部做成肌瓣。上肢截肢术非常经典第14页前臂近端1/3截肢术1.皮肤条件好，做前后等长皮瓣；如条件不好，为保留长度，必要时做非正规皮瓣。2.将皮瓣和深筋膜向截骨平面近侧翻转。上肢截肢术非常经典第15页前臂近端1/3截肢术3.处理血管、神经。4.在截骨平面远端横断肌腹。假如残端在肱二头肌止点以上，按blair和morris介绍方法，应将肱二头肌腱远端2.5cm切除。这将增加功效性残端长度，有利于装配假肢。5.横断尺、桡骨，残端锉平。6.缝合、引流。上肢截肢术非常经典第16页肘关节离断术1.做前后等长皮瓣，起自肱骨内外髁，后侧皮瓣向远端延至尺骨鹰嘴远侧2.5cm，前侧皮瓣至肱二头肌腱止点稍远侧。2.将皮瓣向上翻转，从肘关节内侧开始分离深部组织。依次处理肱二头肌腱膜、屈肌总腱起点、肱动脉、正中神经、尺神经，然后从桡骨剥离肱二头肌腱止点，从尺骨冠突剥离肱肌腱止点，在肱肌、肱桡肌间沟中分离、切断桡神经。在关节线远侧6.3cm处，横断伸肌群，快要端向上翻转。上肢截肢术非常经典第17页肘关节离断术3.在尺骨鹰嘴附近，将肱三头肌腱和后方筋膜一起切开，继而切开前关节囊，去除前臂，完成关节离断。4.将肱三头肌腱前移，与肱肌腱和肱二头肌腱缝合。将遗留在肱骨外上髁部分伸肌群修剪成一薄肌瓣，向内牵拉，与起于肱骨内上髁屈肌残端缝合。5.缝合骨膜和肌瓣，覆盖肱骨残端全部骨性突起和暴露肌腱。6.缝合、引流。上肢截肢术非常经典第18页上臂截肢术指从肱骨髁上至腋窝皱襞之间任何水平截肢。特点1.肘关节以上截肢病人假肢必需含有内部扣锁装置和肘部转盘，肘关节扣锁装置应在接收腔远端3.8cm。所以，在实施肘关节以上截肢时，截骨水平最少应距肘关节3.8cm，以腾出空间来安装该装置。2.保留肱骨头——保留了正常肩关节外形使假肢接收腔易于抓紧，假肢更为稳定。上肢截肢术非常经典第19页肱骨髁上截肢术1.从截骨平面做前后等长皮瓣。2.在截骨平面近侧双重结扎、切断肱动脉，在更高平面横断正中神经、尺神经和桡神经。3.在截骨平面远侧1.3cm处切断前筋膜室肌肉，使其刚好回缩到截骨水平。上肢截肢术非常经典第20页肱骨髁上截肢术4.在尺骨鹰嘴游离肱三头肌止点，将肱三头肌筋膜和肌肉做成一个长形肌肉—筋膜瓣，将该肌瓣向近侧翻转，在距肘关节最少3.8cm处环形切开肱骨骨膜，在此平面截断肱骨，锉圆骨端。5.修整肱三头肌腱成一长瓣，绕过肱骨残端，与前方肌肉表面筋膜缝合。6.缝合、引流。上肢截肢术非常经典第21页肱骨髁上近端截肢术1.在截骨平面近侧做前后等长皮瓣。2.在截骨平面近侧分离、双重结扎、切断肱动脉和静脉。3.处理上臂主要神经。4.在截骨平面远端1.3cm切断前筋膜室肌肉，在截骨平面远端3.8—5.0cm处切断肱三头肌。5.环形切开骨膜，截断肱骨，残端锉圆。6.将肱三头肌切成薄斜形肌瓣，包绕肱骨残端，与前方肌筋膜缝合。7.缝合、引流。Justsoso上肢截肢术非常经典第22页经肱骨外科颈截肢术1.病人仰卧，肩下置沙袋，使病人背部与手术台成45度角。2.切口前部起于喙突，沿三角肌前缘向远端延伸，直至该肌止点。沿三角肌后缘达腋窝皱襞后方，经腋部做横切口将以上切口两端相连。上肢截肢术非常经典第23页经肱骨外科颈截肢术3.在三角肌、胸大肌间沟游离、结扎、切断头静脉。从止点切断胸大肌，向近侧牵拉。4.在胸小肌下方分离、双重结扎、切断腋动脉和静脉。5.分离、切断正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经。上肢截肢术非常经典第24页经肱骨外科颈截肢术6.在止点处切断三角肌，将大圆肌和背阔肌在肱二头肌间沟附近切断。在预计截骨平面远侧1.9cm处切断肱二头肌长头和短头、肱三头肌和喙肱肌。7.在肱骨外科颈处截断肱骨，锉平残端。8.将肱三头肌长头、肱二头肌长短头喙肱肌包绕截骨端缝合，将胸大肌转向外侧，在骨端缝合。9.修剪外侧皮瓣及其下方三角肌，缝合、引流。上肢截肢术非常经典第25页肩关节离断术1.切口同经肱骨外科颈截肢术。2.一样标准处理三角肌和胸大肌、头静脉。3.在喙肱肌和肱二头肌短头间隙显露神经血管束，分离、双重结扎、切断腋动脉和静脉，找到胸肩峰动脉，一样方法处理。上肢截肢术非常经典第26页肩关节离断术4.找到并处理正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经。5.将喙肱肌和肱二头肌短头在喙突上起点附近切断。在三角肌肱骨止点处游离切除该肌并向上翻转，显露肩关节囊。将大圆肌和背阔肌在止点附近切断。将上臂内旋，显露短外旋肌群和肩关节囊后方，切断上述全部结构。上肢截肢术非常经典第27页肩关节离断术6.将上臂置于极度外旋位，切断肩关节囊前方和肩胛下肌。在起点处切断肱三头肌，切断肩关节下方关节囊，从躯干完全离断上肢。7.将全部肌肉残端翻入关节盂腔并在该处缝合，充填去除肱骨头后遗留空腔。将三角肌瓣向下牵拉，在关节盂下方缝合。8.切除过分突起肩峰，使其外形圆滑。9修剪皮瓣，逐层缝合，放置引流。上肢截肢术非常经典第28页肩胛带离断术概念—指从肩胛骨和胸壁间截除整个上肢和肩胛带。适应症—用于切除恶性肿瘤或已蔓延至或穿越肩关节区域及广泛浸润至三角肌、胸肌和肩胛下肌时。特点1.因为手术本身及疾病特征，经常要做非经典皮瓣。2.切口关闭困难，经常需要腋部植皮。上肢截肢术非常经典第29页肩胛带离断术之前方入路（berger)1.切口上部起自胸锁乳突肌外缘，沿锁骨前方向外侧延伸，经肩锁关节，越过肩关节上方抵达肩胛冈，然后向下沿肩胛骨脊柱缘抵达肩胛角；切口下部起自锁骨中1/3，沿三角肌、胸大肌间沟向下延伸，经过腋部，在肩胛角与上部切口相连。上肢截肢术非常经典第30页肩胛带离断术之前方入路（berger)2.在切口锁骨部深切至锁骨，切断并向远侧翻转胸大肌起点。紧贴锁骨分离锁骨上缘深筋膜，用手指和钝性弧形分离器游离锁骨深面。牵拉颈外静脉（必要时切断），用钢丝锯在胸锁乳突肌外缘截断锁骨，向上提起，切断肩锁关节后去除锁骨。上肢截肢术非常经典第31页肩胛带离断术之前方入路（berger)3.分别切断胸大肌在肱骨上止点和胸小肌在喙突上止点，以完全显露神经血管束。游离、双重结扎、切断锁骨下动脉和静脉。分离出臂丛神经，逐一切断。上肢截肢术非常经典第32页肩胛带离断术之前方入路（berger)4.切断背阔肌和连接于肩胛带和前胸壁间软组织，让肢体坠向后方。握住上臂横过胸壁，向下牵拉，从上向下切断肩关节固定在肩胛骨上肌肉。5.切断肩胛骨固定于胸壁上斜方肌、肩胛舌骨肌、肩胛提肌、大、小菱形肌及前锯肌，移去游离上肢。上肢截肢术非常经典第33页肩胛带离断术之前方入路（berger)6.缝合胸大肌、斜方肌及其它残留肌肉，覆盖外侧胸壁，形成一个软组织衬垫。7.缝合皮瓣，放置引流。上肢截肢术非常经典第34页肩胛带离断术之后方入路（littlewood)1.先做后侧切口，起自锁骨内侧端，沿锁骨向外侧延伸，经肩峰抵达腋后皱襞，再沿肩胛骨腋缘到肩胛骨下方，弧形转向内侧距背中线5cm处。上肢截肢术非常经典第35页肩胛带离断术之后方入路（littlewood)2.从肩胛肌表面提起整个全厚皮瓣和皮下组织，向内分离至肩胛骨脊柱缘内侧。找到斜方肌和背阔肌，平行于肩胛骨切断。找到并切断肩胛提肌