肥胖病人手术的麻醉

肥胖病人手术的麻醉第1页第三十章

肥胖病人手术麻醉遵义医学院王海英肥胖病人手术的麻醉第2页重点难点肥胖患者各种全身麻醉药药代动力学及药效动力学特点肥胖病人全身麻醉时麻醉药品选择应遵照标准术中通气管理及液体管理注意事项肥胖患者部位麻醉优点及注意事项肥胖患者全麻后气管导管拔管指征OSAS诊疗标准及麻醉选择标准OSAS患者麻醉中应注意问题肥胖病人手术的麻醉第3页第一节

肥胖生理改变肥胖病人手术的麻醉第4页目录一、肥胖定义二、肥胖患者病理生理改变肥胖对比肥胖病人手术的麻醉第5页一、肥胖定义定义：WHO将超重和肥胖定义为“可损害健康异常或过量脂肪积累”评价肥胖最好2个指标（一）体重指数（二）腰围肥胖肥胖病人手术的麻醉第6页（一）体重指数（BodyMassIndex，BMI）体重指数（BMI）：成人超重和肥胖最惯用衡量指标计算方法是：BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高（m2）WHO

BMI分级BMI分级BMI指数危险程度低体重BMI＜18.5（kg/m2）正常体重18.5≤BMI＜25（kg/m2）超重25≤BMI＜30（kg/m2）低危组肥胖30≤BMI＜40（kg/m2）病态肥胖BMI≥40（kg/m2）极高危组肥胖病人手术的麻醉第7页（二）腰围（WaistCircumference，WC）腰围：指腰部周径长度，是衡量中心性肥胖程度最简单、实用指标WHO和亚洲提议作为肥胖腰围标准性别WHO亚洲中国男＞94cm＞90cm女＞80cm＞80cm＞85cmBMI不太高者，WC大于界值可作为独立危险性预测原因肥胖病人手术的麻醉第8页二、肥胖患者病理生理改变（一）肥胖对呼吸功效影响（二）肥胖对心血管功效影响（三）内分泌系统（四）其它脏器肥胖病人手术的麻醉第9页TextText肥胖患者大量脂肪堆积膈肌抬高腹部膨隆胸椎后伸腰椎前凸胸廓固定肋肌运动受限口咽软组织增生肌肉松弛体位呼吸功效改变补呼气量（ERV）功效余气量（FRC）肺活量（VC）肺总量（TLC）闭合容量（CC）气道阻力呼吸做功OSAS发生率V/Q比失调PaO2低胸壁顺应性降低肺顺应性降低咽腔部位狭窄（一）呼吸功效改变肥胖病人手术的麻醉第10页（一）呼吸功效改变睡眠呼吸暂停综合征（sleepapneasyndrome，SAS）指7h/晚睡眠中，呼吸暂停每次发作＞10s，呼吸暂停重复发作>30次，或睡眠呼吸暂停低通气指数（apneahyponeaindex，AHI）＞5次肥胖病人手术的麻醉第11页（一）呼吸功效改变分型阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivesleepapneasyndrome，OSAS）中枢性SAS、混合型SAS，以OSAS最常见61%～90%OSAS患者是BMI＞29kg/m2肥胖者肥胖病人手术的麻醉第12页（一）呼吸功效改变肥胖仰卧位死亡综合征(obesitysupinedeathsyndrome)体位改变对肥胖患者肺容量影响更为严重，少数病态肥胖并伴有心功效障碍患者根本无法耐受仰卧位，可造成心脏贮备失代偿，继发肺淤血、低氧血症、高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒，肺血管阻力升高，血管外肺水增加，形成恶性循环，严重者可猝死肥胖病人手术的麻醉第13页（二）心血管功效改变四大相关原因绝对血容量增加：血容量增加与体重成正比，前负荷增加，心排血量以及左室舒张末压增加，可造成心脏结构改变高血压：如内分泌性、肾性、血流动力性以及单纯体重增加所致血压升高冠心病：肥胖也是其独立风险原因，而高血压、糖尿病以及高脂血症使冠心病病情深入加重心功效下降：以上原因、低氧血症、OSAS、体位等肥胖病人手术的麻醉第14页（三）内分泌系统改变（1）胰岛素：肥胖患者存在胰岛素不敏感性和抵抗性（2）糖皮质激素：单纯性肥胖者，肾上腺皮质功效亢进继发性肥胖者，血浆皮质醇显著增高（3）生长激素：生长激素降低，脂肪合成增多，造成肥胖（4）甲状腺激素：偶见肥胖与甲状腺功效低下合并存在肥胖病人手术的麻醉第15页（三）内分泌系统改变（5）性腺激素：在妇女妊娠期、绝经期，男性去势后，均可出现肥胖（6）儿茶酚胺：肥胖患者脂肪组织对儿茶酚胺类激素作用不敏感（7）胰高血糖素：其作用和胰岛素相反，抑制脂肪合成肥胖病人手术的麻醉第16页（四）其它脏器1.90%肥胖患者合并非酒精性脂肪性肝病，肝功效异常（ALT升高）2.并发肾脏疾病时，有显著性蛋白尿，多数有不足肾小球硬化症及（或）糖尿病性肾病3.肥胖患者胃液分泌量大，腹内压显著升高，围手术期发生反流误吸及吸入性肺炎风险增加肥胖病人手术的麻醉第17页第二节

肥胖病人麻醉处理肥胖病人手术的麻醉第18页目录一、麻醉前评定、准备和用药二、围术期麻醉处理标准三、全麻后拔管与镇静镇痛肥胖病人手术的麻醉第19页一、麻醉前评定、准备和用药（一）麻醉前评定常规进行插管困难评定是否伴有OSAS肺功效检验、动脉血气检验以及屏气试验常规心电图检验、动态心电图及心脏彩超等检验评定心血管功效常规问询患者入院前6个月内及住院期间用药史肥胖病人手术的麻醉第20页一、麻醉前评定、准备和用药（二）麻醉前准备和用药麻醉前用药，以到达充分镇静、抗焦虑作用准备适当大小手术床肥胖患者监测特殊要求，利于术中、术后监测预防误吸、静脉或肺栓塞体位与麻醉诱导准备术前呼吸机辅助治疗肥胖病人手术的麻醉第21页二、围术期麻醉处理标准（一）全身麻醉麻醉诱导和气管插管1.麻醉诱导面罩通气使用10cmH2OCPAP或PEEP；25°或30°头高位，或同时头高脚低位，对肥胖患者施行快速诱导气管插管应尽可能在2min内完成肥胖病人手术的麻醉第22页二、围术期麻醉处理标准（一）全身麻醉麻醉诱导和气管插管2.气管插管不论有没有疑似困难气道，均按困难气道准备肥胖患者气管插管操作时，易将导管误入食管，呼气末CO2监测是早期发觉导管误入食管最为灵敏指标术中应严密监测患者气道压力和通气量改变，主动判别并纠正纤维支气管镜可便于术中明确气管导管位置肥胖病人手术的麻醉第23页二、围术期麻醉处理标准麻醉维持1.全身麻醉药药代动力学及药效动力学特点理想体重IBW＝身高（cm）－100（男）或105（女）或瘦体重LBM＝IBW×1.3肥胖病人全身麻醉时药品选择应遵照以下标准：应选取起效快速、作用时间短强效吸入麻醉药、静脉麻醉药和麻醉性镇痛药辅助中等作用时间非去极化肌松药维持麻醉肥胖病人手术的麻醉第24页二、围术期麻醉处理标准麻醉维持2.术中通气管理及液体管理需要良好通气策略，预防肺不张发生普通2小时左右手术需输晶体液3～4L，在第三个小时仍需输相同速率晶体液，以后12小时内输液量应按LBM计算维持量两倍（约200ml/h）肥胖病人手术的麻醉第25页二、围术期麻醉处理标准部位麻醉优点1.能够防止全身麻醉时困难插管和反流误吸2.提供术后安全有效镇痛方法，降低术中和术后阿片类药品用量3.降低呼吸系统相关并发症肥胖病人手术的麻醉第26页二、围术期麻醉处理标准部位麻醉注意事项1.大量脂肪堆积和解剖标志不显著，往往需要辅助全身麻醉2.神经阻滞时采取周围神经刺激仪或超声引导定位3.椎管内麻醉需用加长15cm穿刺针肥胖病人手术的麻醉第27页二、围术期麻醉处理标准部位麻醉注意事项4.肥胖患者穿刺易至硬膜外腔出血5.椎管内麻醉注射局麻药用量只需正常人2/36.平面不宜超出T6，阻滞不全时，应防止辅助应用大剂量镇痛药和镇静药肥胖病人手术的麻醉第28页二、围术期麻醉处理标准腹腔镜手术对肥胖患者影响1.气腹对呼吸系统影响对病态肥胖患者，气腹对气道阻力和肺总顺应性影响可能低于正常体重者2.气腹对循环系统影响腹腔内连续正压可使胸腔内压增高，降低回心血量，增加肺内分流，这对并存心脏疾病肥胖患者可诱发心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭。在快速充气和腹腔穿刺时，可引发心律失常，甚至心脏停搏肥胖病人手术的麻醉第29页二、围术期麻醉处理标准腹腔镜手术对肥胖患者影响3.体位改变影响病态肥胖患者腹腔镜手术应将头低位列为相对禁忌4.CO2吸收影响

其吸收量及速率与其溶解度、腹腔内压力和手术时间长短相关肥胖病人手术的麻醉第30页三、全麻后拔管与镇静镇痛（一）全麻后气管拔管拔管指征1.患者完全清醒2.骨骼肌松弛药及阿片类药残余作用完全消失3.吸入40%氧气时，PaO2＞80mmHg或SpO2＞96%，PaCO2＜50mmHg，呼吸机现实最大吸气力最少到达-25～30cmH2O，潮气量＞5ml/kg4.循环功效稳定5.对于病态肥胖患者术后都应在ICU或PACU中拔管，并最少监护过夜肥胖病人手术的麻醉第31页三、全麻后拔管与镇静镇痛（一）全麻后气管拔管拔管指征6.拔管后普通需放置口咽和鼻咽通气道，并做好面罩通气准备7.拔管时体位应采取反屈氏位或半卧位，拔管后仍应鼻导管吸氧，维持SpO2＞95%8.全部行手术肥胖患者术后都应连续吸氧治疗并保持半卧位或直立位肥胖病人手术的麻醉第32页三、全麻后拔管与镇静镇痛（二）术后镇静与镇痛术后镇痛有益于改进呼吸功效，降低术后呼吸系统并发症对胸部、腹部切口较大、预计术后疼痛较显著者，采取术后患者自控硬膜外镇痛四肢手术后可施行外周神经阻滞镇痛对OSAS患者应防止使用阿片类药品，尤其是接收上气道手术患者对病态肥胖患者应防止使用患者自控镇痛肥胖病人手术的麻醉第33页第三节

特殊肥胖病人麻醉肥胖病人手术的麻醉第34页目录一、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人手术麻醉二、小儿肥胖患者麻醉小儿肥胖患者肥胖病人手术的麻醉第35页一、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人手术麻醉（一）OSAS病理生理特点当咽腔壁肌肉完全失去张力时，易形成上呼吸道完全梗阻，出现窒息。如窒息时间超出10s，将引发低氧和高碳酸血症，造成患者睡眠减浅和微觉醒，出现肢体活动、翻身、憋醒，咽部肌肉张力增加、咽腔部分开放。气道开放后缓解了低氧和高碳酸血症，又进入深睡状态，如此循环重复肥胖病人手术的麻醉第36页（一）OSAS病理生理特点危害可致中枢神经系统损害及自主神经系统功效紊乱睡眠时重复出现不一样程度低氧和高碳酸血症，引发肺动脉高压、肺心病、高血压、心绞痛、心律失常、甚至夜间猝死窒息时呼吸道负压增加，可引发轻度负压性肺水肿缺氧刺激促红细胞生成素增高，产生继发性红细胞增多症，促发或加重血栓形成肥胖病人手术的麻醉第37页（二）OSAS诊疗标准1.成人于7h夜间睡眠过程中，努力通气情况下，如呼吸气流停顿（较基线水平下降≥90%），连续时间≥10s/次，当每小时睡眠时间内发生5次或以上，伴有SpO2下降最少4%2.儿童睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数（OAI）≥1次/h或呼吸暂停-低通气指数（AHI）≥5次/h，每次连续时间≥2个周期；最低SpO2＜92%；儿童满足以上二者即可诊疗3.当前多以多导睡眠统计（PSG）结果作为OSAS诊疗金标准（见下表）肥胖病人手术的麻醉第38页年中华医学会耳鼻喉头颈外科学分会OSAS病情程度与诊疗依据注：AHI，即呼吸暂停-低通气指数：睡眠中平均每小时呼吸暂停+低通气数OSAS严重程度AHI（次/h）SaO2（%）轻度5～15≥85中度15～3065～84重度＞30＜65（二）OSAS诊疗标准肥胖病人手术的麻醉第39页（二）OSAS诊疗标准中华医学会耳鼻喉科学分会儿童OSAS病情程度与诊疗依据注：OAI，即阻塞性呼吸暂停次数：睡眠中平均每小时呼吸暂停次数OSAS严重程度AHI或OAI（次/h）SaO2（%）轻度5～15≥85中度15～3065～84重度＞30＜65肥胖病人手术的麻醉第40页（三）麻醉前评定与准备1.对OSAS严重性和其围术期风险评定2.困难气道评定3.主要脏器功效评定应注意对心、脑、肺和肾脏功效等进行评定，同时进行对应治疗，使受损器官到达很好功效状态4.麻醉前用药成人可考虑用东莨菪碱0.3mg或长托宁0.5mg静脉注射。应用镇静剂时应在做好气管插管准备后，给予咪达唑仑1mg静脉注射且需亲密监测SpO2和通气状态肥胖病人手术的麻醉第41页（四）麻醉选择1.行悬雍垂腭咽成形术应首选气管内插管全身麻醉2.行非OSAS相关矫正手术，如可满足手术需要，首选区域阻滞（包含局部浸润、外周神经阻滞或椎管内麻醉）3.对于手术创伤大、操作复杂、出血多、伴有大量体液丢失及转移手术以及对患者呼吸和循环功效影响大手术（心、胸和神经外科手术），仍以选择气管内插管全身麻醉为宜肥胖病人手术的麻醉第42页（五）手术中监测手术中应加强患者呼吸、循环功效监测1.呼吸监测包含SpO2、PETCO22.循环监测包含ECG、无创血压、有创动脉压与中心静脉压监测；必要时还可考虑行特殊血流动力学监测如SVV等肥胖病人手术的麻醉第43页（六）麻醉中应注意问题1.需行气管内插管OSAS患者均应视为困难气道2.全身麻醉时可选取起效快速、作用时间短强效吸入、静脉麻醉药和麻醉性镇痛药3.麻醉中深度镇静需要确保呼吸道通畅，潮气量满意4.咽喉部刺激和手术对交感神经系统影响最大，须确保足够麻醉深度肥胖病人手术的麻醉第44页（六）麻醉中应注意问题5.拔管时注意事项（1）准备好适当口咽或鼻咽通气道，做好面罩通气准备，常规