医疗保险制度

第七章医疗保险制度第一节医疗保险基本理论第二节医疗保险需求与供给第三节医疗保险市场及存在问题-31医疗保险制度第1页学习要求1、了解我国医疗保险制度演变；2、熟悉医疗保险概念、基本特征以及医疗保险模式；3、掌握医疗保险市场供需理论以及保险市场存在问题-32医疗保险制度第2页城市GovernmentEmployeeInsurance公费医疗LaborInsurance劳保医疗CooperativeMedicalScheme(CMS)合作医疗∠10%(1998)Urbanareas

城市BasicMedicalInsuranceofUrbanEmployee城镇职员医疗保险CommercialMedicalInsurance商业保险

NewCooperativeMedicalScheme(NCMS)新型农村合作医疗MedicalAssistance(MA)贫困人口医疗救助

BeforeReform改革前AfterReform改革后Ruralareas

农村

1998农村中国医疗保障体制

HealthSecuritySystemofChina-33医疗保险制度第3页-34医疗保险制度第4页第一节医疗保险基本理论一、风险（risk）——某种不利事件发生可能性或某种事件与其后果预计中较为不利一面客观性损失性不确定性保险：以确定性损失换取不确定风险损失-35医疗保险制度第5页二、医疗保险（一）疾病风险与医疗保险疾病风险：在人生存过程中，因为疾病而带来经济、生理、心理等损失风险。是人类生产和生活中经常面临一个风险。-36医疗保险制度第6页我国病人人群（第一慢性病大国）•高血压患者1.6亿•2.6亿超重和肥胖（第一“肥国”）•糖尿病4000多万、慢性阻塞性肺气肿(COPD)病人多万•肿瘤每年新发160万例•脑卒中每年新发150万•……•亚健康人群-37医疗保险制度第7页-38医疗保险制度第8页哈佛金字塔-39医疗保险制度第9页医疗保险是保险一个险种，是指被保险人在发生疾病风险时由保险人分担和赔偿医疗费用一个保障行为。医疗保险分担是“疾病风险”所附带经济负担，而不是疾病风险本身。它本质是国民收入在居民个体间再分配一个形式，或者说是社会财富在居民个体间再分配一个形式。-310医疗保险制度第10页“老有所养，病有所医”是全人类共同理想，英国《泰晤士报》曾经做过一次调查，向全国公众咨询“你认为政府在20世纪影响最大业绩是什么？”46%人回答说是建立了全民医疗保健，18%人说是建立了国民福利制度，15%人说是赢得第二次世界大战，只居第三位。由此可见人们将医疗保险看多么主要。-311医疗保险制度第11页医疗保险历史：

医疗保险起源于欧洲伴随工业化进程和工人阶级阶级意识觉起，在行业和地域基础上，工人们自发地组织起来，建立各种基金会和互助会，共同筹集资金，偿付医疗费用。这些组织是医疗保险雏形，到1870年前后，参加这种组织工人已经超出400万，这在当初欧洲已经是一个很大数量了。这些互助会和基金会为其后医疗保险制度建立奠定了基础。-312医疗保险制度第12页1883年颁布了《疾病保险法》1884年同意了工伤保险计划1889年同意了退休金保险计划《疾病保险法》对保险覆盖人群、保险基金、保险范围和组织机构都作了要求，带有强制性。《疾病保险法》颁布标志着社会医疗保险诞生1922年后医疗保险从欧洲流入其它洲不过在今天，在德国高收入人也能够不参加保险

德国-313医疗保险制度第13页1929年蓝十字和健康维持组织建立起来1939年蓝盾成立1935年经过《社会保障法》1950年《社会保障法修正案》要求政府为穷人支付医疗费，1960年美国有四十个州实施了这种名为医疗支助制制度。1965年美国国会经过了《老年医疗保险法》，1966年正式实施，对象为年满65岁以上老年人。

美国-314医疗保险制度第14页

是美国政府办两个主要医疗保险系统，覆盖了美国25%左右人口（美国政府共举行了5个医疗保险）。

其余人主要参加商业性医疗保险，参加人数最多是健康维持组织（HMO）。美国现有约13%人口不享受任何医疗保险，他们主要是：十人以下小企业工人、自雇者中年轻人和最富人。

美国是发达国家中唯一一个以商业性医疗保险为主国家。美国也是世界各国中商业性医疗保险覆盖面最大，搞得最成功国家。

医疗照料制（Medicare)和医疗救助制(Medicaid)-315医疗保险制度第15页在亚洲实施医疗保险最早1938年颁布了《国民健康保险法》，主要用于工人和其家眷。1961年日本在农村实施医疗保险，从而实现了全民皆保险。1972年专为70岁以上老人建立了老年医疗保险制度。当前日本人入保率靠近99%。日本-316医疗保险制度第16页英国经过并颁布《国家卫生服务法》，医疗保险覆盖全体人民。这是号称工人阶级政党工党送给全国人民礼品。在资本主义国家中最早实施国家医疗保险。其后，许多北欧高福利国家加拿大、澳大利亚以及苏联等国也实施了国家医疗保险制度。在几十年里英国医疗保险制度受到很多批评，主要是大锅饭，工作效率低，住院难。不过依然被认为是全世界最公平医疗保险制度。依然被认为是全世界最有效医疗保险制度。

英国-317医疗保险制度第17页（二）医疗保险概念医疗保险制度依据立法要求，经过强制性社会保险标准，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把含有不一样医疗需求群体资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来医疗保险基金，当个人因疾病接收医疗服务时，有社会医疗保险机构提供医疗费用赔偿一个社会保险制度-318医疗保险制度第18页健康保险与医疗保险

健康保险：医疗保险：仅医药费所致经济损失广义而言，保险机构对参保人健康异常而出现经济损失给予赔偿，包含因疾病、生育、残废和死亡带来收入损失以及因就医支付医药费而致经济损失狭义而言，包含医疗、预防、保健、康复、健教等卫生服务所致经济损失。-319医疗保险制度第19页社会医疗保险商业医疗保险指导思想社会共济,团结互助个人责任,发觉分散承接部门政府及事业性机构商业保险企业经营方式非盈利盈利参保人强制性,全部个人自由参加承包范围以基本医疗为主部分医疗服务项目保险费起源国家,单位,个人个人或单位保险费标准同一,或按工资百分比因人因险种而异支付方法按疾病需要,普通不定额按保费多少,定额,封顶-320医疗保险制度第20页疾病风险特殊性1、风险损失严重性2、风险复杂性3、风险诱因多样性4、风险普遍性5、风险社会外溢性-321医疗保险制度第21页双重疾病风险感染性疾病新型传染病:SARS/AIDS乙型肝炎结核病性传输疾病急性呼吸道感染腹泻新生儿破伤风微量元素缺乏营养不良一些寄生虫病地方病慢性非传染性疾病心脑血管疾病高血压老慢支恶性肿瘤糖尿病精神疾患问题伤害(injury)老年性痴呆单纯性肥胖-322医疗保险制度第22页（三）医疗保险基本特征1、法律强制性2、普遍性3、复杂性4、支付发放和支付标准不一样于其它社会保险5、属于短期、经常性保险-323医疗保险制度第23页三、医疗保险模式1、按实施形式划分强制保险自愿保险2、按保险费分担形式划分扣除保险共付保险限额和巨额保险-324医疗保险制度第24页%医疗费用混合型保险示意图扣除保险共付保险限额保险-325医疗保险制度第25页3、按资金筹集方式分国家（政府）医疗保险社会医疗保险商业性医疗保险“统账结合”医疗保险（中国）储蓄医疗保险制三、医疗保险模式-326医疗保险制度第26页国家医疗保险模式国家医疗保险（无偿型或福利型医疗保险）国家经过财政拨款，作为医疗保险基金主要起源，以保障本国居民取得医疗保健服务一个健康保障模式。以英国国家卫生服务制度（nationalhealthservice，NHS）为代表加拿大瑞典爱尔兰丹麦挪威澳大利亚-327医疗保险制度第27页特点：⒈医疗保险基金大部分起源于国家财政预算拨款⒉医疗机构属国家全部，医务人员工资由国家支付。⒊医疗保健含有很高福利性，覆盖面往往是全体公民。4.卫生服务过程主要是政府行为，向全民提供无偿或低收费医疗保健服务。国家医疗保险模式-328医疗保险制度第28页英国国家卫生服务制度（NHS）英国是最早实施全民医疗保健制度国家，也是实施国家医疗保险模式最含有代表性国家-329医疗保险制度第29页NHS医疗服务提供中央医疗服务机构地域医疗服务机构

初级医疗服务机构疑难病诊治医学研究综合医疗服务专科医疗服务提供初级医疗服务-330医疗保险制度第30页NHS筹资

NHS资金起源

80％以上来自政府直接税收

购置私人医疗保险病人自付医疗费用（处方费）缴纳国民保险费-331医疗保险制度第31页NHS筹资享受国民卫生服务有职业工作居民，需要每人每个月缴纳工资0.75％，雇主交纳工资总额0.6％独立劳动者和农民交纳收入1.35％作为医疗保健费即可包含其家庭在内享受国家统一要求无偿医疗待遇

-332医疗保险制度第32页NHS支付按人头付费政府按人头拨给通科医生一定预算（注册居民数1800~3200，平均2200

）由通科医生代表消费者向专科医生和医院购置服务患病被保险人与医院之间不发生直接财务关系

-333医疗保险制度第33页

英国详细做法：

⒈卫生服务费用绝大部分由政府税收中支付。⒉对每个人提供广泛医疗服务。⒊对大部分医疗机构实施国有化，这些机构医务工作者为国家工作人员。⒋居民就医只交挂号费。⒌为了满足部分居民需求，1965年重新允许建立私人医院和私立保险机构，居民能够自费自由地参加私人保险和到私人医院就诊。当前在私人医院就诊病人约占全部病人10%。⒍国家所支付卫生事业费占国民生产总值6%±⒎国家卫生服务系统由全科医生担任守门人。-334医疗保险制度第34页存在问题：

⒈医护人员领取国家固定工资，医护人员酬劳与付出劳动量无关。所以医务人员工作主动性较差，医疗服务效率低下。⒉医疗服务供不应求，门诊排长队，住院也要等候几个月或一年以上。⒊有医院六个月多月就用完了整年经费，那么则有几个月关门。⒋高水平医生流向国外，流向私立医院，造成公立医院水平降低，国内医学水平发展减缓。英国自90年代初开始进行卫生改革，主要是引入市场机制，实施所谓“内部市场”改革。布莱尔工党政府又声言纠偏，要搞“一体化保健”。并于正式宣告停顿“内部市场”-335医疗保险制度第35页社会医疗保险模式社会医疗保险

包含：社会统筹型社会统筹与个人帐户结合型国家经过立法形式强制实施一个医疗保险制度，医疗保险金主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补助，参保者及其家眷因疾病需要取得必须医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。以德国社会医疗保险制度(SocialMedicalInsurance)为代表日本法国奥地利巴西韩国阿根廷-336医疗保险制度第36页特点：⒈保险机构以及与其配套一系列政策都是依照国家法律要求，不以赢利为目标。⒉国家除了立法和监督之外，能够直接参加保险计划、实施及组织管理。⒊保险基金主要起源于雇主和雇员按一定工资百分比交纳保险费，国家也要给予一定财政补助。德国是最早实施社会医疗保险国家到20世纪80年代初近百个国家实施了社会医疗保险，其中二分之一是发展中国家。社会医疗保险模式-337医疗保险制度第37页商业性医疗保险：特点

⒈把保险作为一个商品在市场上自由买卖，按商业通例自由经营。卖方：私人保险企业，买方：个人、企业、团体，也能够是政府。⒉是一个契约行为⒊保险机构之间存在着激烈地竞争⒋有以赢利为目标，有不以赢利为目标如HMO美国HMO是世界上运行最成功商业性医疗保险组织。-338医疗保险制度第38页储蓄医疗保险：

其实质是以医疗为目标强制性专题储蓄

代表性国家是新加坡，雇主和雇员各交纳工资6%左右作为保险金进入储蓄专户，住院时依据病房等级按百分比从储蓄专户／个人现金中支付（A级100%自付，B1级80%，B2级30%，C级20%）储蓄医疗保险往往与国家医疗保险或社会医疗保险并存彼此作用互为补充，当前尚无储蓄医疗保险制度独立存在实例。-339医疗保险制度第39页-340医疗保险制度第40页四、医疗保险基金筹集和支付（一）筹资渠道筹资起源国家补助单位资助或社会捐赠个人出资-341医疗保险制度第41页保险机构被保险者服务供方自付费用部分服务政府保险费付费雇主社会医疗保险系统中三角四方关系（二）支付方式主导地位-342医疗保险制度第42页偿付方式后付制(post-payment)预付制（pre-payment）按服务项目支付（FFS）按人头支付(capitation)按病种支付DRGs总额预算支付(globalbudget)按定额支付(按服务单元支付flatrate)

保险机构依据医院提供服务被保险人人数，定时向医院支付一笔固定费用，医院提供协议要求一切服务，不再另行收费依据预先确定住院日费用标准支付住院病人每日费用。勉励医院降低每日成本，但在缩短住院日方面缺乏经济刺激。由保险机构依据与医院协商确定年度预算总额进行支付，实施费用封顶。病人在接收医疗服务时，按服务项目（如诊疗、治疗、化验、药品、护理等）价格计算费用，然后由医疗保险机构向病人或医疗服务提供者支付费用。-343医疗保险制度第43页五、保险对医疗消费调整方式1、设起付线2、按百分比分担3、保险封顶4、不保项目5、转诊限制统筹基金起付标准标准上控制在当地职员年平均工资10％左右统筹基金最高支付限额控制在当地职员平均工资4倍左右，是依据大额医疗费用人群分布情况测算确定。经过转诊限制来控制投保人选择成本高医疗服务-344医疗保险制度第44页

医疗保险在世界范围内基本情况

⒈在发达国家主要是实施国家医疗保险和社会医疗保险制度，其中又以实施国家医疗保险略多一些。实施商业性医疗保险只是个别国家。⒉当前除美国外，尚无依靠商业性医疗保险实现广覆盖、并取得适当水平服务实例。⒊实践证实，医疗保险确实发挥了巨大社会减震器作用。⒋在实施国家医疗保险和社会医疗保险国家，政府功效对保险系统运行效果起到了决定性作用。-345医疗保险制度第45页

⒌实施国家医疗保险和社会医疗保险会引发效率降低，不过成熟市场经济国家并未所以而将医疗服务简单地推向市场，这里有一个小道理服从大道理问题，也是一个局部服从全局问题。这也是社会文明发展到一定程度表现。⒍医疗保险有其正效应：分散了疾病风险，提升了医疗服务公平性以及人民健康水平。也有其副效应：主要是推进了医疗费用上涨，加重了社会负担。不过普通而言，正效应要大于副效应。⒎许多国家在改革自己医疗保险制度。

-346医疗保险制度第46页⒏没有一个医疗保险制度是十全十美，不过有医疗保险制度总比没有好。9、在一个社会中完全依靠商业性医疗保险，普通无法到达较高保险覆盖率。甚至无法确保保险平稳运行。在少数商业性医疗保险搞得比很好国家，经常主要不是个人决议结果。-347医疗保险制度第47页第二节医疗保险需求与供给一、医疗保险需求(medicalinsurancedemand)（一）需求概念医疗保险需求指在特定时间内，一定医疗保险费（价格）水平上，消费者愿意而且能够购置医疗保险数量形成条件：

①消费者有购置医疗保险意愿;②消费者有购置医疗保险支付能力。-348医疗保险制度第48页（二）医疗保险需求分析经济理论两个基本假设：——消费者追求效用最大化——财富边际效用递减规律-349医疗保险制度第49页消费者追求效用最大化自我保险患病而遭受较大经济损失，概率小不患病，没有任何损失，可能性很大购置医疗保险消费者向保险机构购置医疗保险，预先缴纳一笔费用，患病时，再取得对应赔偿。（负担一个数目不大保险费

）消费者怎样选择？财富拥有量W1U1U3ABW3总效用预期效用曲线-350医疗保险制度第50页财富边际效用递减规律

伴随拥有财富数量增加，财富给人们带来总效用在不停增加，但增加财富给人们带来边际效用是递减。财富拥有量总效用总效用曲线-351医疗保险制度第51页假设：

①预期效用曲线两个端点A和B两点也是总效用曲线上两个点②总效用曲线总是在预期效用曲线之上保险费依据“纯保险费”来确定财富拥有量总效用总效用曲线与预期效用曲线AW1U1W3U3B选择是否购置医疗保险？消费者对医疗保险需求数量主要取决于其是否接收纯保险费以外附加费以及接收水平-352医疗保险制度第52页（三）医疗保险需求影响原因保险价格(附加费)消费者避险心态消费者收入其它疾病风险程度疾病发生概率疾病损失程度健康情况,受教育程度,年纪,性别,种族等.避险心态越重消费者，对医疗保险需求越大；风险偏好者对医疗保险需求越小对于医疗保险，往往收入很高或很低消费者对医疗保险需求相对不大财富拥有量总效用总效用曲线与预期效用曲线AW1U1W3U3BW2-353医疗保险制度第53页二、医疗保险供给

（medicalinsurancesupply）（一）医疗保险供给概念基本条件：①医疗保险机构有提供医疗保险服务愿望②医疗保险机构必须具备一定医疗保险服务提供能力。指医疗保险机构在一定时期内，一定医疗保险费（价格）条件下，愿意而且能够提供医疗保险服务总量。-354医疗保险制度第54页（二）医疗保险供给经济理论保险供给者经济行为1、保险供给者尽可能吸收收入高、支付能力强，且身体健康人群参保。2、保险机构会采取各种方式来提升医疗服务供需双方费用意识，到达控制医疗费用目标。3、医疗保险机构通常对承保内容加以限制。4、医疗保险机构可表现出金融机构所特有行为规范。-355医疗保险制度第55页（三）医疗保险供给影响原因保险成本承保能力信誉程度供给难易程度保险价格影响原因承包能力要素：①保险经营资本②纯保险收入③保险机构数量及分布④保险从业人员数量和素质⑤保险业工作效率-356医疗保险制度第56页三、医疗保险供给与需求均衡消费者经过购置一定数量保险产品能够实现效用最大化；保险方经过提供对应数量保险供给能够取得利润最