心电图定位与冠脉的关系

心电图定位与冠脉的关系第1页

心电图应用于临床已经有１００年以上历史，体表心电图迄今仍是急性心肌梗死ＡＭＩ最惯用诊疗方法。这是因为体表心电图为无创性检验，操作简单，重复性好，可在床旁进行，短时间内即可作出诊疗。如将心电图描记结果与临床资料相结合进行分析，可对７０％～８０％ＡＭＩ作出早期诊疗。心电图定位与冠脉的关系第2页心电图定位与冠脉的关系第3页近１０余年来，一些学者经过心电图与冠脉造影、心功效检验和血清生化标志对比，提出了一些诊疗ＡＭＩ新观点和新指标，提升了体表心电图诊疗ＡＭＩ能力。

心电图定位与冠脉的关系第4页新近分类方法新近有学者提出，ＡＭＩ早期应依据心电图有没有ＳＴ段抬高分为ＳＴ段抬高型心梗（ＳＴＥＭＩ）和非ＳＴ段抬高型心梗（ＮＳＴＥＭＩ）。

心电图定位与冠脉的关系第5页正常冠状动脉分支与走行心电图定位与冠脉的关系第6页心脏位于胸腔与肺之间，是体内最强壮肌肉。它功效是接收来自肺充氧血，和将血经由动脉送至体内全部器官。供血给心脏主要*三条主要冠状动脉：右冠状动脉（RCA）、左前下行动脉（LAD）、和旋动脉（Cfx）。心电图定位与冠脉的关系第7页心电图定位与冠脉的关系第8页心电图定位与冠脉的关系第9页心电图定位与冠脉的关系第10页心电图定位与冠脉的关系第11页心电图定位与冠脉的关系第12页心电图定位与冠脉的关系第13页心电图定位与冠脉的关系第14页心电图定位与冠脉的关系第15页心电图定位与冠脉的关系第16页心电图定位与冠脉的关系第17页心电图定位与冠脉的关系第18页心电图定位与冠脉的关系第19页心电图定位与冠脉的关系第20页心电图定位与冠脉的关系第21页因为冠状动脉解剖特点及供血部位不一样，所以不一样分支发生阻塞会影响心肌梗死部位。心电图定位与冠脉的关系第22页心电图定位与冠脉的关系第23页心电图定位与冠脉的关系第24页心电图定位与冠脉的关系第25页心电图定位与冠脉的关系第26页心电图定位与冠脉的关系第27页心电图定位与冠脉的关系第28页心电图定位与冠脉的关系第29页心电图定位与冠脉的关系第30页心电图定位与冠脉的关系第31页心电图定位与冠脉的关系第32页心电图定位与冠脉的关系第33页心电图定位与冠脉的关系第34页心电图定位与冠脉的关系第35页心电图定位与冠脉的关系第36页心电图定位与冠脉的关系第37页VOXEL-MAN心脏三维CT成像（德国汉堡大学）

心电图定位与冠脉的关系第38页VOXEL-MAN心脏三维CT成像（德国汉堡大学）

心电图定位与冠脉的关系第39页VOXEL-MAN心脏三维CT成像（德国汉堡大学）

心电图定位与冠脉的关系第40页16排C16排CT三维重建心血管图片心电图定位与冠脉的关系第41页16排CT三维重建心血管图片

心电图定位与冠脉的关系第42页16排CT三维重建心血管图片

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心电图定位与冠脉的关系第49页男性，51岁，间断心悸来诊扫描时患者出现，图—1为扫描时ECG图，可见室性早搏。

心电图定位与冠脉的关系第50页心电图编辑前重建右冠动脉MPR图像，可见中远段血管中止，及显著运动伪影。

心电图定位与冠脉的关系第51页同一患者，心电图软件编辑以后，MPR图像示右冠状动脉运动基本消除，不影响对血管病变程度判断。

心电图定位与冠脉的关系第52页65岁，冠状动脉CTA扫描时ECG，显示阵发房颤。R-R间期绝对不均。

心电图定位与冠脉的关系第53页未经ECG编辑软件处理时RCA图像，右冠近中段可见台阶状伪影及血管含糊不清。

心电图定位与冠脉的关系第54页经ECG编辑软件处理后，血管病变显示清楚，无伪影。

心电图定位与冠脉的关系第55页心电图定位与冠脉的关系第56页

冠状动脉疾病(CAD)起因于脂肪过多沉积在供血至心脏动脉管壁内。由于这个过程（动脉粥状硬化）使得狭窄动脉无法提供正常血流到心脏。当症状越来越糟，心脏正常功效会逐步受到影响。冠状动脉疾病有时叫做「动脉硬化」。

心电图定位与冠脉的关系第57页心电图定位与冠脉的关系第58页心电图定位与冠脉的关系第59页血脂异常首先在动脉内膜形成粥样斑块，它造成了动脉粥样硬化一个病理改变。表现为在内膜形成斑块中有脂质沉淀及细胞碎片，在斑块表层覆盖着纤维细胞及基质组成纤维盖。斑块向动脉腔内凸起，使管腔狭窄，影响冠状动脉血流，假如斑块继续增大，合并痉挛、血栓形成，使冠状动脉完全闭塞，血流完全中止、闭塞血管供血区内心肌发生缺血、缺氧、坏死，最终造成心肌梗塞。

心电图定位与冠脉的关系第60页动脉粥样硬化斑块缝裂、破裂是血栓形成开始，加上血管痉挛及血小板聚积并释放一些凝血因子、冠状动脉血栓形成，当血管完全闭塞便发生急性心肌梗塞。心电图定位与冠脉的关系第61页冠状动脉管腔较小，发生粥样硬化（粥样斑块）使管腔狭窄超出50-75%，使心肌供血不足，引发心肌缺血。

心电图定位与冠脉的关系第62页斑块分期:Ⅰ期—动脉粥样硬化前期病变；有单核细胞粘附在内皮细胞表面并向血管内膜迁移。Ⅱ期—脂质条纹及脂质斑点；血管内膜局部聚集着充满脂质巨噬细胞(泡沫细胞)。但其内膜是完整。心电图定位与冠脉的关系第63页Ⅲ期—有细胞外脂质和泡沫细胞内脂质，平滑肌细胞数量已增加。Ⅳ期—细胞外脂质汇合到斑块中心，形成脂核，一层平滑肌细胞形成脂核包膜。Ⅴ期—成熟纤维帽将脂核与管腔分开，脂核边缘由泡沫细胞组成。Ⅵ期—斑块+血栓形成，而变得复杂。

心电图定位与冠脉的关系第64页斑块稳定动脉狭窄是稳定性心绞痛机理。斑块破裂及血栓形成是ACS机理。

心电图定位与冠脉的关系第65页尤其说明斑块破裂是引发冠状血栓和ACS主要关键。

心电图定位与冠脉的关系第66页因为冠状动脉病变部位、堵塞程度、血管受累支数、侧枝循环数量以及血管痉挛或急性堵塞性病变参加，临床表现及病程差异极大。为

隐匿性冠心病、心绞痛、心肌梗死、心律失常和心力衰竭、原发性心脏骤停。最有特异性是心绞痛、心肌梗死。

心电图定位与冠脉的关系第67页比较稳定堵塞性血栓可能引发急性Q波性梗死。非堵塞性血栓（或一过性堵塞性血栓）依据心肌缺血时间长短及严重程度出现不稳定性心绞痛或非Q波性心肌梗死。但假如有充分侧枝循环，冠状动脉堵塞不一定引发心肌梗死。急性血栓堵塞引发心肌严重缺血可造成心电不稳定，出现心室颤动而发生猝死。

心电图定位与冠脉的关系第68页心电图定位与冠脉的关系第69页心电图定位与冠脉的关系第70页心电图定位与冠脉的关系第71页心电图定位与冠脉的关系第72页心电图定位与冠脉的关系第73页心电图定位与冠脉的关系第74页心电图定位与冠脉的关系第75页心电图定位与冠脉的关系第76页心电图定位与冠脉的关系第77页心电图定位与冠脉的关系第78页心电图定位与冠脉的关系第79页心电图判断心肌梗死部位，是依据探查电极朝向梗死区时所投照心肌梗死基本图形，异常Q波，ST段升高，T波倒置等改变来确定。但必须强调定位诊疗依据是电极方位，所以，体型、电极位置准确性和心脏位置等原因都会影响定位诊疗，所以在定位中必定或多或少有重合。心电图定位与冠脉的关系第80页前间壁心肌梗死(anteroseptalmyocardialinfarction)前间隔心肌梗死系因左冠状动脉前降支室间隔分支供血障碍而造成室间隔前半部及邻近左室前壁梗死，使这一部分心肌所产生0．01～0.02秒心室起始除极时向右、向前间隔向量消失，而指向后、向左方。心电图表现为V1、V2(V3)导联QRS波呈QS或Qr。急性期ST段弓背抬高，T波倒置。心电图定位与冠脉的关系第81页急性前间壁心肌梗死心电图定位与冠脉的关系第82页前壁心肌梗死(anteriormyocardialinfarction)左冠状动脉前降支前壁分支供血障碍而造成左室前壁心肌梗死。但前间隔未被侵犯，初始0．01秒向量仍正常，但0．02～0.04秒向量移向左后。心电图V3、V4、V5导可呈QS型或QR型，异常Q波宽度≥0．04秒，深度>1／4R波。急性期伴有ST—T改变。心电图定位与冠脉的关系第83页急性前壁心肌梗死心电图定位与冠脉的关系第84页

前侧壁心肌梗(anteriorlateralmyocardialinfarction)因左冠状动脉前降支供血障碍而造成侧壁心肌梗死。心电图I、aVL、V5可有异常Q波，宽度≥o．04秒，深度≥1/4R波。急性期ST段弓背抬高，T波改变。

心电图定位与冠脉的关系第85页急性高侧壁心肌梗死心电图定位与冠脉的关系第86页广泛前壁心肌梗死(extensiveanteriormyocardialinfarction)；因为左冠状动脉前降支根部供血障碍，致梗死累及前间隔、前壁及侧壁等部分，范围较大。心电图V1、V2、V3、V4、V5、V6、I、aVL出现异常Q波或QS波，急性期ST—T呈单向曲线抬高。心电图定位与冠脉的关系第87页急性广泛前壁心肌梗死心电图定位与冠脉的关系第88页下壁心肌梗死(inferiormyocardialinfarction)由右冠状动脉供血障碍引发下壁梗死。QRSO．02～o．04秒向异常向上方移位。心电图表现为II、III、aVF导联出现异常Q波或QS型。急性ST-T异常改变。

心电图定位与冠脉的关系第89页急性下壁心肌梗死

急性下壁心电图定位与冠脉的关系第90页后壁心肌梗死(posteriormyocardialinfarction)左心室面向背部之部分称为后壁，它常合并下壁或侧壁心肌梗死。后壁心肌发生梗死时，常规12导联心电图均不可能显示出经典Q—ST—T改变。心电图定位与冠脉的关系第91页依据向量心电图及尸检材料对照研究，发觉后壁心肌梗死心电图表现有：1）．右胸前导联V1～V3出现R波增高、增宽。R／S>1，Rv，=0．04秒(75%病例)，Rv2=0．04(100％病例)，V2(100％病例)。2）．STV1-V3，降低，凹面向上，TV1-V2高耸直立对称。R／S=13）V7、V8、V9导可出现病理性Q波，T波倒置及ST段抬高并有衍变规律.心电图定位与冠脉的关系第92页急性后壁心肌梗死心电图定位与冠脉的关系第93页（7）右室心肌梗死右心室主要由右冠状动脉供血，左室下壁也由右冠状动脉供血，故右室梗死大多与左室下壁梗死合并存在。单纯右室梗死较少见，约为2．4％，尸解汇报右室梗死发生率为13．8％～43％。70年代以前，右心室梗死多为尸解诊疗，70年代以后，用血液动力学方法可诊疗右室梗死。心电图定位与冠脉的关系第94页80年代提出了心电图诊疗标准。右胸前导联，V3R、V4R、V5R、V6R、V7R任一导联ST段抬高≥lmm，是右心室梗死可靠指标。其它导联ST段抬高可起辅助诊疗作用：ST段：I导抬高>lmm,III／II>1；STV2下降，STaVF抬高，ST段V2下降不到aVF抬高50％，ST段抬高导联越多，梗死范围越大，诊疗右心室梗死特异性越高。但需除外前壁间隔心肌梗死，因为前间壁心肌梗死时Vl—V3，ST段显著抬高，亦可使V3R、V4RST段抬高，头胸导联右胸导联心电图可增加诊疗右心室梗死敏感性。心电图定位与冠脉的关系第95页冠状动脉疾病(CAD)一直占美国和欧洲发病率和死亡率首位，在西方发病率增加同时，东方发病人数也在增加。假如您有以下任何CAD危险因子，医生能帮助您降低发展成CAD所造成冲击。而您能改变CAD危险原因包含有：

心电图定位与冠脉的关系第96页抽烟

高胆固醇

高血压

糖尿病

较不活跃生活方式

心电图定位与冠脉的关系第97页冠心病介入治疗心电图定位与冠脉的关系第98页心电图定位与冠脉的关系第99页心电图定位与冠脉的关系第100页心电图定位与冠脉的关系第101页心电图定位与冠脉的关系第102页心电图定位与冠脉的关系第103页心电图定位与冠脉的关系第104页心肌梗死是因为冠状动脉堵塞而引发，所以冠状动脉所供给心肌快速经历缺血、损伤以及坏死过程。心电图展现对应T波、ST段以及QRS波群系列改变。

部分类似心肌梗死图形改变判别心电图定位与冠脉的关系第105页、ＡＭＩ诊疗（1）ＡＭＩ诊疗标准:必须最少具备以下三条标准中两条:①缺血性胸痛临床病史;②心电图动态演变;③心肌坏死血清心肌标识物浓度动态改变。

心电图定位与冠脉的关系第106页心电图诊疗心肌梗死和梗塞血管对应关系心电图定位与冠脉的关系第107页注意：心肌梗死心电图定位当然不一定准确!确诊还是要冠脉造影

心电图定位与冠脉的关系第108页临床诊疗：下壁急性心肌梗死导联定位：II,III,aVF(对应aVL下移)梗塞血管；RCA或盘旋支

心电图定位与冠脉的关系第109页临床诊疗：下壁右心室心肌梗死导联定位：II,III,aVF(对应aVL下移)+V1

右心导联V4R梗塞血管：RCA近端至RV锐缘支心电图定位与冠脉的关系第110页临床诊疗：下-间隔性AMI导联定位：II,III,aVF(对应aVL下移)+v1~v4导联ST段压低梗塞血管：主要为RCA(70%)，主要为盘旋支(30%)心电图定位与冠脉的关系第111页临床诊疗：下-侧壁AMI导联定位：II,III,aVF+(I,aVLand/orV5,V6)梗塞血管：主要为盘旋支或RCA及其侧支心电图定位与冠脉的关系第112页临床诊疗：侧壁AMI导联定位：V2-V4梗塞血管：前降支中段

心电图定位与冠脉的关系第113页临床诊疗：前间隔AMI导联定位：V1-V4梗塞血管：前降支远端到第一间隔支，非前降支近端至第一对角支

心电图定位与冠脉的关系第114页临床诊疗：前间隔-侧壁AMI导联定位：V5-V6,I,aVL梗塞血管：前降支近端到第一对角支，第一间隔支心电图定位与冠脉的关系第115页即使冠状动脉造影号称冠心病诊疗金标准，但心电图在临床中作用无法替换。从心电图判断心肌缺血是每个临床医生必须掌握方法。

心电图定位与冠脉的关系第116页急性进展性心肌梗死定义以下任何一项标准均可诊疗急性、进展性心肌梗死:1.心肌坏死生化标志物经典升高和降低,最少伴有下述情况之一:(1)心肌缺血症状;(2)心电图病理性Q波形成;(3)心电图ST段改变提醒心肌缺血;(4)冠状动脉介入治疗,如血管成形术2.病剪发觉急性心肌梗死。心电图定位与冠脉的关系第117页陈旧性心肌梗死定义1.系列心电图检验提醒新出现病理性Q波,患者可有或可不记得有任何症状,心肌坏死生化标志物可已降至正常。2.病剪发觉已经或正在愈合心肌梗死。

心电图定位与冠脉的关系第118页急性心肌梗死病理学定义急性心肌梗死定义为长时间心肌缺血所造成心肌细胞死亡。心电图定位与冠脉的关系第119页不经典心肌缺血心电图识别技巧

心电图定位与冠脉的关系第120页不经典心肌缺血心电图表现

心电图定位与冠脉的关系第121页1、TV1>TV5,即V1T波高于V5T波高度

心电图定位与冠脉的关系第122页2、TI<TIII，即III

导联

T波高于I导联T波高度

心电图定位与冠脉的关系第123页3、T波高度小于同导联R波1/10心电图定位与冠脉的关系第124页4、u波倒置心电图定位与冠脉的关系第125页5、ST段平直延长（大于0.12s)心电图定位与冠脉的关系第126页6、胸前导联R波过渡不良（V1~V5R波逐步降低，若有经典心绞痛，可考虑有急性非Q波心梗）

心电图定位与冠脉的关系第127页提升体表心电图对AMI

诊疗能力心电图定位与冠脉的关系第128页据报道，15％～18％急性心梗患者在第一次描记心电图时无改变，25％患者心电图改变不经典。

心电图定位与冠