原虫感染专业知识专家讲座

第七节原虫感染

疟疾

malaria原虫感染专业知识专家讲座第1页学习目标

疟疾常见护理诊疗及医护合作性问题和办法。疟疾流行病学、临床表现、并发症、辅助检验及处理关键点。疟原虫病原学、发病机制、病理。

掌握了解了解原虫感染专业知识专家讲座第2页疟疾是由按蚊叮咬传输疟原虫引发寄生原虫病。间日疟和卵形疟隔日发作，常有复发；三日疟每三日发作一次；恶性疟发烧不规则，常无复发，严重者可造成脑型疟疾。概述疟原虫→人血→肝细胞内寄生繁殖→红细胞内繁殖→红细胞成批破裂→间歇性寒战、高热、大汗后缓解。原虫感染专业知识专家讲座第3页病原学疟原虫间日疟原虫（可复发）卵形疟原虫（可复发）三日疟原虫恶性疟原虫(临床表现重）原虫感染专业知识专家讲座第4页生活史两阶段无性生殖（人体内）有性生殖（蚊体内）两宿主中间宿主（人）终宿主（蚊）原虫感染专业知识专家讲座第5页

肝细胞内发育迟发型：间日疟卵型疟原虫感染专业知识专家讲座第6页红细胞内发育原虫感染专业知识专家讲座第7页在蚊体内发育阶段

原虫感染专业知识专家讲座第8页原虫感染专业知识专家讲座第9页疟原虫生活史应明确以下几点：(1)当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时,临床上无显著表现.(2)迟发型子孢子在肝细胞内发育是复发根源.(3)间日疟和卵形疟有复发，恶性疟和三日疟无复发.(4)红细胞破坏,大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放入血,引发疟疾发作.原虫感染专业知识专家讲座第10页疟原虫生活史应明确以下几点：(5)周期性发作:一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后再释放入血.(6)裂殖子经3-6代增殖后发育成雌雄配子体时,含有传染性.(7)人为中间宿主,蚊为终宿主.(8)肝细胞内期：复发、潜伏期相关.(9)RBC内期：周期性发作相关.原虫感染专业知识专家讲座第11页流行病学传染源

疟疾患者和带疟原虫者（血液含成熟配子体）传输路径

主要路径—蚊虫叮咬皮肤传输媒介—按蚊（中华按蚊）输血原虫感染专业知识专家讲座第12页流行病学人群易感性普遍易感免疫力不持久各型疟疾间无交叉免疫性重复屡次感染，再感染时症状轻流行特征地域性：热带和亚热带>温带流行分布：间日疟>恶性疟>三日疟>卵形疟季节性：夏秋季原虫感染专业知识专家讲座第13页发病机制疟原虫在肝细胞和RBC内发育阶段普通无症状。经典症状—成批细胞破裂（裂殖子、细胞因子及代谢产物入血）间歇性发作—裂殖子侵入新红细胞。带疟原虫者—经重复发作或重复感染后可取得一定免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可无疟疾发作临床症状。原虫感染专业知识专家讲座第14页发病机制疟原虫数量决定发病及症状严重程度恶性疟—任何年纪RBC（>20%RBC）巨量疟原虫血症，最严重疟疾类型间日疟—年幼RBC（<25000/mm3）卵形疟—年幼RBC（<25000/mm3）三日疟—衰老RBC（<10000/mm3）原虫感染专业知识专家讲座第15页发病机制疟原虫在宿主体内长久存在，在自然界连续传输原因：生活史特点繁殖周期中产生巨大数量子代抗原多样性原虫感染专业知识专家讲座第16页半免疫状态，带虫免疫

（semi-immunestatus)

疟原虫感染虽不能激发机体产生足够细胞免疫，却能够使在不停发生再感染中，出现严重疟疾危险性减小，而且可逐步积累一定免疫力，使感染后疟原虫数量被抑制在临床发作水平以下，对此种不完全免疫状态，称为半免疫状态。也称带虫免疫。机制：未激发机体足够细胞免疫有效体液免疫能够显著降低原虫血症，而彻底去除疟原虫感染主要依靠细胞免疫原虫感染专业知识专家讲座第17页病理改变RBC增大及粘附—微血管堵塞脑组织水肿，充血（脑型疟）肾损害肺水肿单核—巨噬细胞系统有显著疟色素从容细胞因子作用：TNF-α、γ-IFN微血管病变、细胞破坏后释放代谢产物、细胞因子有主要病理意义

原虫感染专业知识专家讲座第18页临床表现：潜伏期潜伏期：

间日疟及卵形疟为13—15d三日疟24—30d恶性疟7一12d原虫感染专业知识专家讲座第19页突发寒战高热寒战：连续10min-2h，伴体温快速上升高热：连续2h-6h，体温可达40ºC酸痛，乏力，连续2-6小时大汗，体温骤降，自觉症状缓解，乏力，1-2h间歇期间日疟，卵形疟—48h三日疟—72h恶性疟—无规律重复发作多有贫血和脾大临床表现：经典发作原虫感染专业知识专家讲座第20页脑型疟疾：恶性疟严重临床类型，偶见于间日疟临床表现：发烧，头痛，意识障碍病因：受染红细胞堵塞脑微血管低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺激胰岛素分泌细胞因子临床表现：恶性疟疾原虫感染专业知识专家讲座第21页过高热型：连续高热可达42℃，谵妄、继之昏迷、抽搐，可在数小时内死亡。肾功衰竭：高疟原虫血症阻塞微血管溶血肺水肿：高疟原虫血症阻塞微血管腹痛：肠道微血管阻塞贫血：大量红细胞破坏临床表现：恶性疟疾原虫感染专业知识专家讲座第22页潜伏期：7-10天主要为间日疟临床表现与蚊传疟疾相同无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体无复发临床表现：输血后疟疾原虫感染专业知识专家讲座第23页溶血尿毒综合征(hemolyticurinemicsyndrome)

发生原因：为大量红细胞在血管内溶解破坏加之疟原虫本身及其释放毒素造成直接微血管病变所致,抗疟药品(如奎宁及伯氨喹)亦可诱发.临床表现：寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶血症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾功衰竭.临床表现：黑尿热原虫感染专业知识专家讲座第24页试验室检验血常规：贫血，WBC正常或降低，大单核细胞可增高血涂片（薄片及厚片）：吉姆萨染色骨髓穿刺涂片（阳性率高）其它试验室检验：荧光染色、DNA探针杂交、PCR、血清学方法原虫感染专业知识专家讲座第25页诊疗流行病学资料到过疟疾流行区近期有没有输血史临床表现：间歇性寒战、高热与大量出汗贫血、脾大脑型疟在疟疾发作数日后出现神志改变溶血尿毒综合征试验室检验原虫感染专业知识专家讲座第26页判别诊疗与发烧疾病判别：病原学确实定伤寒败血症钩端螺旋体胆系感染尿路感染脑型疟疾与神经系统疾病判别中毒性菌痢流行性乙型脑炎原虫感染专业知识专家讲座第27页治疗：抗疟原虫治疗抗疟原虫治疗对氯喹敏感疟疾发作治疗氯喹：控制发作首选（杀灭RBC内期裂殖体），口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用轻，老年人和心脏病者慎用。口服3天。伯安喹：控制复发（杀灭肝细胞内裂殖体、“休眠子”），预防传输（杀灭各型配子体）。不能单独控制发作（对RBC内期作用差）。副作用有头晕，恶心呕吐，腹痛，发绀等。先天缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者可急性血管内溶血。口服8天。原虫感染专业知识专家讲座第28页耐氯喹疟疾发作治疗甲氟喹：控制发作（较强杀灭RBC内期疟原虫），长期有效制剂。副作用轻，但耐药株广泛。一次顿服。磷酸咯萘啶：控制发作（杀灭RBC内期）。口服3天。青蒿素衍生物：控制发作。有些疟原虫有抗药性。治疗：抗疟原虫治疗原虫感染专业知识专家讲座第29页凶险型疟疾发作治疗（静脉点滴）氯喹：用于敏感株治疗奎宁：用于耐氯喹株治疗磷酸咯萘啶青蒿琥酯治疗：抗疟原虫治疗原虫感染专业知识专家讲座第30页用于预防乙胺嘧啶：杀灭各种裂殖体，但对已成熟裂殖体无效，控制发作作用较慢。含药血液被按蚊吸入后，可抑制配子体生长发育以预防传输。治疗：抗疟原虫治疗原虫感染专业知识专家讲座第31页脑水肿—脱水低血糖——检测血糖、及时纠正改进微血管堵塞——低分子右旋糖酐黑尿热—停伯氨喹或奎宁，控制溶血，碳酸氢钠，少尿或无尿按急性肾衰处理。慎用肾上腺皮质激素：疗效不确切治疗：对症治疗原虫感染专业知识专家讲座第32页惯用护理诊疗、办法及依据1．体温过高与疟原虫感染、大量致热源释放入血相关。（1）休息与隔离

发作期间应卧床休息,执行昆虫隔离（2）病情观察注意生命体征观察尤其是热型特征（3）对症护理寒战时注意保暖，加棉被，给予热饮；高热:冰敷和温水擦浴（4）用药护理:遵医嘱给予抗疟药，亲密观察疗效和不良反应；一旦出现严重毒性反应，马上停药并配合医生处理原虫感染专业知识专家讲座第33页2．潜在并发症惊厥、脑疝(1)病情观察：

1）观察对象：首次进入疟区感染患病者、年纪较小恶性疟患者2）观察内容：神志、生命体征、瞳孔等改变，有没有颅内压增高及脑膜刺激征表现（2）安全护理（3）用药护理：注意甘露醇滴速，观察心肺功效惯用护理诊疗、办法及依据原虫感染专业知识专家讲座第34页3．潜在并发症黑尿热(1)病情观察：有没有急起寒战、高热、头痛、呕吐、尿量骤减、酱油色尿、进行性贫血、黄疸等表现；生命体征改变；统计24h出入量；监测RBC、Hgb改变（2）对症护理：马上停用奎宁、伯氨喹