浙江省住院病历质量检查评分表专家讲座

浙江省住院病历质量检验评分表

医疗质量管理科浙江省住院病历质量检查评分表专家讲座第1页病历首页1、各项目填完整、正确、规范。2、有一处不符要求扣0.5分。科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师浙江省住院病历质量检查评分表专家讲座第2页普通项目

A、姓名、年纪、性别、地址四项中有一项缺或错写，此项不得分。B、其它项目有缺或错写扣0.5分。浙江省住院病历质量检查评分表专家讲座第3页主诉1）主要症状或体征简明。（1分）A、如用体征代主诉，而在病史中发觉有症状则须扣1分。B、主诉超出20个字扣0.5分。浙江省住院病历质量检查评分表专家讲座第4页现病史

1）起病时间与诱因。（1分）2）主要症状、体征部位、时间、性质、程度描述：伴随病情，症状与体征描述。（5分）3）有判别诊疗意义阴性症状与体征。（1分）4）疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分）5）普通情况（饮食、睡眠、二便等）。（0.5分）6）与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗疾病。（1.5分）浙江省住院病历质量检查评分表专家讲座第5页既往史1）既往普通健康情况、主要疾病史。（1.5分）2）手术、外伤史，主要传染病史，输血史。（1.5分）3）药品过敏史必问。（2分）浙江省住院病历质量检查评分表专家讲座第6页个人史1）个人史。（1分）2）婚育史：婚姻、月经、生育史。（1分）3）个人史主要是与本病相关生活习惯、癖好、职业、地方病接触史冶游史。浙江省住院病历质量检查评分表专家讲座第7页家族史1）与疾病相关遗传或含有遗传倾向病史及类似本病病史。2）直系家庭组员健康、疾病及死亡情况。A、如系遗传疾病，病史问询少于三代家庭组员，扣0.5分。B、直系亲属中有死亡者，死因未描述扣0.5分。浙江省住院病历质量检查评分表专家讲座第8页体格检验1）项目填写完整、正确。（2分）2）专科检验情况全方面、正确。（4分）3）与该病症判别诊疗相关体检项目充分。（3分）头颈、胸、腹、四肢及神经系统检验如缺项扣2分浙江省住院病历质量检查评分表专家讲座第9页诊断1）辅助检验结果。（1分）2）初步诊疗合理、主次分明。（2分）3）有医师署名并注明日期（1分）4）以症状、体征待查代替诊疗，扣2分。浙江省住院病历质量检查评分表专家讲座第10页首次病程录

1）入院病史、体检及辅助检验归纳重点突出，逻辑性强。（1分）2）诊治断依据、判别诊疗合理。（1分）3）诊疗、诊疗计划详细明确。（1分）4）住院医师或以上医生书写。（1分）5）首次病程录当日班内完成。（1分）浙江省住院病历质量检查评分表专家讲座第11页上级医师查房1）主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。（2分）2）主治医生首次查房于患者入院48小时内完成。（1分）3）每七天必须有一次副高以上医生（或科主任）查房。（1分）4）查房诊疗意见明确、详细。（2分）5）统计内容符合规范要求。（1分）浙江省住院病历质量检查评分表专家讲座第12页日常病程统计1）病人自觉症状及普通情况统计，病情改变（症状、体征、化验改变）统计及分析。（3分）2）治疗效果观察、分析统计。（1分）3）上级医生医疗指示统计。（1分）4）主要化验、特殊检验、病理结果统计和分析。（2分）5）病程统计及时：重危、抢救病人依据病情随时统计，统计时间详细到分钟，新入院3天、病重患者天天统计，病情稳定患者最少3天统计一次，病情稳定慢性病患者4~5天统计一次。（2分）6）危重病人抢救统计详细、病危通知合理性及统计。（2分）7）其它：交接班统计、转科统计、会诊统计、阶段小结符合规范。（1分）浙江省住院病历质量检查评分表专家讲座第13页诊疗知情同意

1）非手术病人知情同意统计及时，内容符合规范。（5分）2）特殊检验、治疗同意统计符合规范（目标、并发症及风险、防范办法详细）。（6分）3）手术知情同意书内容符合规范（手术指证、术中术后危险性及防范办法详细）（3分）4）病情较重或手术难度较大病人有术前讨论统计。（1分）浙江省住院病历质量检查评分表专家讲座第14页5）麻醉知情同意书及麻醉统计完备、规范。（2分）6）手术统计客观（术中所见，手术方式、范围及经过）。（3分）7）术后首次病程录内容符合规范（术中所见，病人回病房时普通情况、术后处理、术后注意事项、患方、主刀或一助医师署名）。（2分）8）术后置入内置物（如骨科内固定、起搏器等）术前谈话中应记明选择类型。手术统计中应记明植入内置物厂家、类型、数目（如固定钢板、螺钉），产品附有合格证、编号标识应粘贴在手术统计中。浙江省住院病历质量检查评分表专家讲座第15页出院统计或

死亡统计1）出院统计内容符合规范，于患者出院二十四小时内完成（出院时病人全身及局部情况，出院带药及注意事项）。（4分）2）死亡统计内容符合规范（病情演变、抢救经过、死亡时间详细到分）。（2分）3）死亡病例讨论统计内容符合规范，在患者死亡一周内完成。（2分）A、出院医嘱需详细、复诊时间明确，不符合扣2分。B、死亡统计无死亡原因扣1分。浙江省住院病历质量检查评分表专家讲座第16页治疗合理性1）诊治过程合理，符合医疗标准和规范，调整及时。（5分）2）诊疗检验合理。（2分）3）药品使用合理（符适用药指证，选药、剂量适当，严重不良反应有统计、有处理）。（8分）A、如严重违反医疗标准和规范，严重违反用药标准及剂量要求，此项不得分。B、使用抗生素前须有样必采、送细菌培养，不符扣2分；使用或更改抗生素须有理由及统计，不符合扣2分；手术预防性应用抗生素不规范扣2分。C、药品严重不良反应统计，无处理扣2分。浙江省住院病历质量检查评分表专家讲座第17页诊疗正确性1）门诊与出院诊疗符合。2）入院与出院诊疗符合。3）术前与术后诊疗符合。4）临床与病理诊疗符合。A、有一处不符，扣0.5分。B、诊疗按ICD-10标准书写，诊疗如使用不通用英文简称成缩写如胃Ca等均扣1分。浙江省住院病历质量检查评分表专家讲座第18页书写基本要求1）错处用双划线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。（4分）2）字迹清楚