l输血不良事件分析专家讲座

护理安全管理－－－－安全输血l输血不良事件分析专家讲座第1页年――年

输血相关护理不良事件回顾性原因分析与对策

xx县人民医院护理部.11l输血不良事件分析专家讲座第2页美国调查汇报在医院发生医疗差错、事故发生率统计中医师38%药师11%护士38%但其它人发生差错、事故中与护士相关2%全球关注病人安全l输血不良事件分析专家讲座第3页天天10%刚入院患者遭遇医院不良事件20%患者住院期间遭遇过最少一件不良事件每年几千万患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达几百亿美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生医疗不良事件中30~50%能够经过系统介入加以防止全球关注病人安全l输血不良事件分析专家讲座第4页我国文件显示护理不良事件发生率2.9～16.6％

用药错误14.9～28.2%跌倒坠床20%

皮肤压伤2.5～11.6％非计划性拔管

1.胸腔引流管拔脱率3.8%2.气管插管拔脱率3～22.5%全球关注病人安全l输血不良事件分析专家讲座第5页危机四伏l输血不良事件分析专家讲座第6页

护理安全管理

护理安全管理：是指为确保患者身心健康，对各种护理不安全原因进行有效控制。利用技术、教育、管理三大对策，从根本上采取有效预防办法，把差错事故降低到最低程度，创造一个安全高效医疗护理环境，确保患者安全。

护理安全管理意义：是保障患者生命安全必备条件；是降低质量缺点、提升护理水平关键步骤。l输血不良事件分析专家讲座第7页创建愈加安全医疗卫生保健系统医疗人员是好人而不是坏人犯错误是不可防止.美国.科恩等

大多数医疗过失不是因个人粗心大意或某特定群体行为而产生，这不是某一个人犯错问题。更普遍是，错误系统、流程，还有造成人们犯错误或未能预防错误发生条件，造成了错误产生。l输血不良事件分析专家讲座第8页海恩法则警示：任何不安全事故都是能够预防！对于工作现场存在安全隐患任何时候都不能疏忽！l输血不良事件分析专家讲座第9页安全输血概念安全输血:是指经过输血，既能到达预期和应有治疗效果，又能防止由输血不妥或血液制品本身存在质量问题所致不良反应与副作用，甚至发生并发症。

将血液错误地输给患者（输血错误）是最严重差错。对于做好安全输血工作，确保输血安全，防范输血风险，护理人员起到关键、把关作用。

l输血不良事件分析专家讲座第10页如何做到安全输血？l输血不良事件分析专家讲座第11页输血法律法规护士应掌握与输血相关法律文件1.1998年10月1日颁布《中华人民共和国献血法》2.年6月1日颁布《临床输血技术规范》

3.年8月1日颁布《医疗机构临床用血管理方法》l输血不良事件分析专家讲座第12页l输血不良事件分析专家讲座第13页安全输血制度

一、临床医师依据患者病情需要，认真填写《临床输血申请单》，并向患者及其家眷说明同种异体输血不良反应及输血传输疾病可能性，征得其同意后，在《输血治疗同意书》上签字，并载入病历。由电脑护士查对医嘱、患者姓名、住院号、床号（必须查对患者两个独立身份信息）等患者信息，正确采集防凝血标本送输血科备血，血标本要确保准确无误并符合配血要求。有两名患者及以上抽血时，一名护士一次只能拿一名患者试管和输血申请单采血（即单采单送），并做到双人查对。l输血不良事件分析专家讲座第14页安全输血制度医务人员到输血科取血时，与输血科工作人员认真查对以下输血资料。1.患者病区、科别、床号、住院号、姓名、性别、年纪。2.血袋编号、血型、交叉配血试验结果。3.血液品种、血量、采集日期、使用期。4.血液外观检验标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有没有显著凝块、血液颜色异常、有没有溶血等。5.以上查对完成后，发血人员及取血人员共同签字后取血。l输血不良事件分析专家讲座第15页安全输血制度－－输血流程三、血液自输血科取出后，放置于血液运输箱内勿猛烈震动，以免红细胞破坏引发溶血。四、取回血液室温放置30分钟内输入，以免长时间放置引发溶血、污染。五、输血前由两名护士对患者信息、《交叉配血汇报单》、血袋完整性、血袋标签内容、血液外观等进行再次查对后，并将血袋上条形码撕下粘贴于交叉配血汇报单上，血液备输。六、至患者床前输血时，双人再次查对医嘱、床头卡及腕带上患者信息，反问式问询患者姓名以确认受血者。假如患者处于昏迷、意识含糊或语言障碍时，需要与其亲属共同进行身份确认并确认患者床头卡及腕带信息。l输血不良事件分析专家讲座第16页安全输血制度－－输血流程七、查对及检验无误后，两名护士签字，将血液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液或血液成份用符合标准输血器输给患者，并签署输血开始时间。八、输血通道为独立通道，不能同时加入任何药品输用。如输用不一样供血者血液，应用生理盐水冲净输血器后，再输另外一袋血液。连续输血时输血器每4小时更换一次。l输血不良事件分析专家讲座第17页安全输血制度－－输血流程九、输血时要遵照先慢后快标准，输血开始时，前15min要慢，并严密观察病情改变，若无不良反应，15分钟后，再依据需要调整速度直至输血结束。在输血全过程要加强巡视和观察，及时统计。输血护理统计内容包含输血开始时间、输血15分钟、半小时、1小时及输血完成时间、血液成份、剂量、有没有不良反应等，在输血开始和结束时必须测量患者生命体征并统计。若出现异常情况应马上减慢输血速度或停顿输血，及时汇报值班医师，并更换输血器为输液器，用生理盐水维持通道，及时配合医师抢救，并按输血反应相关要求处理。若无不良反应，输血完成后将输血袋外用黄色医用垃圾包装后，外面写上患者科室、姓名、住院号、输血结束时间后，送血库低温保留24小时后，再按医疗废物处理。l输血不良事件分析专家讲座第18页安全输血制度－－输血流程十、若疑为溶血反应，应马上停顿输血，通知临床医师、护士长和输血科，进行主动治疗、抢救同时，进行必要查对、检验，保留输血器及剩下血制品，封存送检，并填写《患者输血不良反应回报单》报返输血科，同时经过不良事件上报系统上报至医务科、护理部，必要时上报医院。l输血不良事件分析专家讲座第19页安全输血制度－－输血流程十一、血液为特殊制品，如因故不能马上输用，应及时送输血科保留。不得自行储血，不得长时间放置在温室中或放置在无温度监控冰箱内。血液一经出库标准上不能退回，血液一经开封不能退换。血液离开冰箱30分钟，有迹象表明血袋已被打开或有任何现象者，应该报废。十二、输血过程中和输血结束后，认真检验静脉穿刺部位有没有血肿或渗血并作对应处理。若有输血不良反应，应填写《患者输血不良反应回报单》，反馈给输血科，按相关要求进行处理；若无输血不良反应，将《输血申请单》、《输血科输血（检测）汇报单》和《患者输血不良反应回报单》存入病历永久保留。l输血不良事件分析专家讲座第20页安全输血制度－－输血流程十三、关于血液加温问题：（1）普通血液禁止加温。如输血量较大可加温输血一侧肢体，以消除静脉痉挛。需要加温情况为：（1）大量快速输血：成人＞50ml/(kg.h)；婴儿换血；患者体内有强冷凝集素。（2）血液加温应在血液专用加温器中进行，不得在装有热水容器中加温，也不得使用任何非专用血液加温器器具给血液加温。l输血不良事件分析专家讲座第21页安全输血制度十四、加压输血问题：加紧输血方法是加压输血。加压输血应采取专门加压输血器或血泵。若无加压输血设备，可选取以下输血方法其中之一个：（1）将血压计袖带围绕血袋，然后打气使血袋膨胀起来，便可起到加压输血作用。（2）将血袋卷起来用手挤压是一个较为简便加压输血方法，但血袋内空气必须极少。十五、两名医务人员一次只能为一名患者采血、交叉配血、输血。十六、输血前必须确认患者已签署《输血治疗同意书》。l输血不良事件分析专家讲座第22页输血查对制度

（一）血样采集查对1．护士采血前必须采取反问式问询法查对患者姓名、性别、年纪、房床号、住院号、诊疗、血型等信息，确认以上患者信息后，与床头卡、腕带、输血申请单再次查对后，方可开始采集血样。昏迷、小儿、言语不清者须与家眷重复确认并查对床头卡及腕带信息。2．打印《输血申请单》，护士打印输血标本相关条形码，同时将打印好条码撕下，竖着粘贴于血标本采样试管上。由两名执业护士持粘有条形码试管与《输血申请单》，当面查对患者床头卡及腕带上信息（科别、床号、姓名、性别、年纪、住院号、血型等信息），用EDTA管采取血标本2—3ml后，在患者床前再次查对以上内容，无误后在采血试管标签上标明采血时间及日期、采集者及复核者姓名等。专员送检，并做到单采单送。l输血不良事件分析专家讲座第23页输血查对制度

3．采血时如有疑问，不能在错误《输血申请单》和试管标签上直接修改，应重新查对，确认无误后重新打印《输血申请单》及试管标签。4.交叉配置与血型首次判定不能使用同一标本，且不能是同一次采集标本（急诊抢救除外）。5．医务人员将配血标本送至输血科，与输血科工作人员当面共同查对《输血申请单》和试管标签，无误后登记。l输血不良事件分析专家讲座第24页输血查对制度

（二）取血查对医务人员到输血科取血时，应与输血科工作人员认真查对以下输血资料。1.患者病区、科别、床号、住院号、姓名、性别、年纪。2.血袋编号、血型、交叉配血试验结果。3.血液品种、血量、采集日期、使用期。4.血液外观检验标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有没有显著凝块、血液颜色异常、有没有溶血等。5.以上查对完成后，发血人员及取血人员共同签字后取血。l输血不良事件分析专家讲座第25页输血查对制度

（三）输血查对1．输血前，检验血液使用期、血袋有没有外渗、血液外观质量，确认无溶血、无凝血块，无变质后方可使用。2．输血时，由两名执业医护人员（携带病历及《交叉配血汇报单》）共同到病人床旁查对患者床头卡、腕带，确认受血者，查对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成份、血量，查对供血者血型、编号、血液成份、交叉配血试验结果等。3．输血后，再次查对医嘱及输血信息，将《输血科输血（检测）汇报单》贴在病历中，并将血袋、《患者输血不良反应回报单》及时送回输血科低温保留24小时后，按医疗废物处理。l输血不良事件分析专家讲座第26页欢迎主动上报不良事件！首先感激主动上报护理不良事件科室,是你们及时上报,让全院护士了解发生在我们身边每一起不良事件,能够信息共享,并从这些事件中汲取经验教训,及时发觉潜在不安全原因;发觉护理系统存在不足;以免重蹈覆辙.共同探讨有针性,切实有效整改办法.l输血不良事件分析专家讲座第27页不良事件上报意义

1.不良事件上报不代表各科室临床结果，但能显示本科室医护人员对安全重视程度。2.有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发觉问题，落实预防效果，预防类似事件再发生。3.有利于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预办法，有效降低恶性事件发生，尽可能防止不良后果。4.有利于进行根本原因分析，发觉和识别复杂系统问题，改进系统，预防不良事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。5.有利于提供完整资讯。6.有利于安全文化营造。7.有利于护理质量和护理安全改进。l输血不良事件分析专家讲座第28页免罚与奖励－－护理对于主动上报不良事件科室或责任人，依据给病人造成后果，经护理部讨论后免于处罚对不良事件首先提出提议性意见科室或个人给予奖励对主动上报不良事件非责任护士给予奖励。l输血不良事件分析专家讲座第29页护理不良事件重视点鼓励上报分析根本原因转变管理理念l输血不良事件分析专家讲座第30页护理不良事件重视点1，勉励上报：重视系统改进，而非个人追责，重视查找根本原因，更有利于自觉上报。2，分析根本原因：分析与事件相关组织与系统原因：人力资源、管理、环境设备、沟通系统、组织领导等，从中筛选出根本原因。3，主动完善不良事件上报制度。4，最终目标：降低不良事件发生率l输血不良事件分析专家讲座第31页输血不良事件类l输血不良事件分析专家讲座第32页院外案例警示院外错输血事件分析院外案例l输血不良事件分析专家讲座第33页院外案例警示日本：.7.患者男，重症车祸伤，被紧急送达山梨县县立中央医院，马上输“0”血，共输血5600ML，但其中840ML血为“B”型，造成患者不幸死亡。香港：.4.6早晨香港玛嘉烈医院护士将“0”血,错输给相邻床患者体内，患者男70岁“AB”型，输入约5ML时，被同班护士发觉后马上阻止。大陆：.2.12大冶县人民医院，患者84岁“B”RH阳性（非熊猫血），错被血库判定为“B”RH阴性（熊猫血），输血800ML后病情加重，马上转院治疗。l输血不良事件分析专家讲座第34页院外案例警示.2.2西平县患者罗XX,男，60岁，在中牟县打工患痢疾入住中牟县人民医院，一名低资历护士错将其它患者“AB”型血，给罗XX输入约10多分钟，而患者罗XX为“B”型，发生溶血反应后，马上转往河南省人民医院治疗。.4.23日陕西商州区人民医院，护士错将29床“A”型血，错输给19床“B”型血患者，发生严重溶血反应，治疗费高达33万元。.7.4昌江黎族自治县中西医结合医院，护士采集血交叉标本时未做到单采单送，而是与其它标本混放，错将其它患者标本送到血库，血库工作人员未查对就马上交叉，致“O”型血患者袁某，被错输为“B”型血，造成死亡。l输血不良事件分析专家讲座第35页院外案例警示.9.10日，辽宁省凌源市中医院，因为护士查对不认真将400ML“A”型血，错输给邻床“B”血68岁老人，造成患者病情危重，医院为此共发费27万多元，纠纷仍再连续中。l输血不良事件分析专家讲座第36页院内输血不良事件院内输血不良事件院内案例l输血不良事件分析专家讲座第37页一、年输血相关护理不良事件1起

案例1：（带教不到位）：、7、22患者女，81岁，白血病，当班护士遵医嘱发放输血申请单给家眷（让其到住院处记帐）时，违反本院实习生带教制度，由实习生独自去发放，而实习生在未做任何核正确情况下，错将该患者输血申请单发给了另一位患者（女，69，上消化出血）家眷，造成该患者家眷又交钱又记帐后才发觉是另一位患者输血申请单，而引发对护士工作不认真，不负责不满情绪，但有幸是及时发觉了此错误，未造成严重后果。l输血不良事件分析专家讲座第38页二、年输血相关护理不良事件5起案例2：（血液质量问题，致输血不畅）：年1月3：患者男、65岁，贫血原因待查。当班护士未认真检验血液质量，以致输血5分钟后血液输入不畅时，才发觉血袋内有大凝块堵塞输液管，马上送回血库，重新配血。影响了患者及时用血。l输血不良事件分析专家讲座第39页年输血相关护理不良事件5起案例3：（交接班不到位，漏输血）：、7、28患者女，42岁，上消化道出血。拟输血，医嘱备血。取血后患者体温37.7℃，医生下达口头医嘱暂不输血。但血库人员通知：血液一经取出并复温便不可再入库,只能代为暂存。因为护士交接班不到位，责任意识不强，夜班护士一直未给患者输血。次晨患者要求转往上级医院治疗，这时血仍未给患者输上（在血库代为保管），而且患者家眷拒绝输血，口头表示患方愿意负担这袋血液销毁所受损失。之后转往上级医院治疗。一周后患属返院要求医院退还其未输上血液各项费用，引发医患纠纷。l输血不良事件分析专家讲座第40页年输血相关护理不良事件5起案例4：（血袋条形码与输血统计单上条形码不一致）：年8月27日：患者女，46岁，开放性颅脑损伤。遵医嘱给予输血，当班护士进行二人核查时发觉，血库送来血液袋上条形码，与血交叉配血单上条形码不一致，值班护士发觉后马上退还血库，并要求血库重新核查，重新交叉配血，因为血库工作人员未认真核查，导到患者输血时间后延，而引发患者家眷不满。l输血不良事件分析专家讲座第41页二、年输血相关护理不良事件5起案例5（交叉单上条形码与血标本试管上条形码不一致）：年9月23日：患者女，78岁，重度贫血原因待查。护士在为患者采集血交叉标本时，违反血标本采集工作流程，未将患者房床号、姓名、性别、住院号及采血者姓名写在试管上，只是把试管标上条形码撕下粘贴于交叉单上，因为第一次采血量不够，遂将此试管丢弃，进行第二次采血时更换了新试管，该护士又将此试管瓶条形码撕下，但未马上贴在此交叉单上，之后找不到条形码，此护士便把粘贴有第一个试管瓶上条形码化验单，连同第二次采血试管一同送检，血库工作人员发觉交叉单上条形码与血标本试管瓶上条形码不一致后，高度怀疑错采血标本，马上请当班护士前往确认，确认了标本正确后，血库人员方才采取，。l输血不良事件分析专家讲座第42页年输血相关护理不良事件5起案例6：（带教不到位，实习生独立采血交叉标本）：年11月8日患者女，24岁，因带教老师违返带教制度，由实习护生单独采集血交叉标本，因为未认真查对，错将此患者血标本试管上，写上了另外一名患者姓名（而恰好那位患者也刚查过血型及血交叉），抽血后带教老师也未再认真查对，即将输血申请单连同血标本一同送检。血库人员发觉同时有两个同一姓名血标本，无法认定，便将血标本退回科室，带教老师重新为患者采集血标本，实习生单独采集血交叉标本存在着极大安全隐患，增加了患者痛苦，增加了带教老师风险患。l输血不良事件分析专家讲座第43页三、年输血相关护理不良事件4起案例7：（血交叉标本采集不规范）:.8.21:患者女,24岁,333533,一胎足月孕.因为责任护士违反血标本采集流程，未将标本号粘贴于血型申请单上，血库工作人员对此标本表示怀疑，于是电话问询电脑护士：“2-4床是否名叫李莉？”，恰此时2-4床已移到72床待产，2-4床已安排新入患者李应敏，电脑护士回答是2－4名叫李应敏时，血库工作人员高度怀疑错采了血标本，所以强烈要求重新抽血采集血标本，因为采血护士工作不认真，违反血标本采集流程，病区管理不善，频繁更换床位给血库工作带来无须要麻烦.l输血不良事件分析专家讲座第44页三、年输血相关护理不良事件4起案例8：（血交叉标本采集不规范）：.9.12：患者，男，43岁，开放性颅脑损伤，病情危重，深昏迷，头面及全身满布血迹，四肢及多处皮肤擦伤，马上建立两路静脉输液通道，紧急备血。因为病情危重极难选择血管，血标本采集难度较大，护士对采集血标本注意事项掌握不到位，临床经验不足，情急之下护士关闭一侧肢体静脉输液通路后，在输液同侧肢体抽取血标本送检，进行血型判定。因为此血标本被大量输入液体淡化，红细胞含量较少，不符合要求，不能做血型判定，血库工作人员要求重新采集血本后，之后抽取患者颈部静脉血标本送检。再次进行了血型判定，延误输血及抢救时间，并引发患者家眷对护士不満。l输血不良事件分析专家讲座第45页三、年输血相关护理不良事件4起案例9：（输血交接班不认真漏输血）：患者，男，65岁，11608，胃癌。.10.1.09：00：医师为患者开具输血申请单，拟为其输入同型去白悬浮红细胞2U及血浆200ml。因为护士工作不认真，查对不仔细，交接班不到位，在为患者输完同型去白悬浮红细胞2U后，未再打电话通知血库送血浆，也未向下一个班交班。血库人员也未问询。直至4天后护士长在查账时，才发觉患者血浆已扣费却未输到患者体内，便电话通知血库人员，半小时后为患者输入同型血浆200ML。l输血不良事件分析专家讲座第46页三、年输血相关护理不良事件4起案例10：（两次血型判定不一致）：患者：女，31岁，339805，右胫腓骨骨折。.11.15.20：00入院，所检验血型为AB型，11.17.17：00手术。11.22.08：00因贫血给予输血。再次检验血型却变成了B型，与第一次所测血型不符。责任护士拒绝给患者输血，并马上汇报血库主任及护士长、科主任，同时上报护理部，马上重新判定血型后配血。虽未造成不良后果，但致输血时间后延，引发患者不满。l输血不良事件分析专家讲座第47页四、年输血相关护理不良事件4起案例11：（输血标本采集不规范）：患者女，67岁，607081，糖尿病，慢性肾功效不全。年10月21日09：30：护士在给患者采集静脉血标本时，违反血标本采集流程，采血之后既未在试管表面上注明日期、科别、床号及住院号、患者姓名、及采血者姓名，也未将试管瓶上编码撕下粘贴于检验单上，只是将血标本连同化验单一同送检。血库工作人员发觉后，便要求患者家眷签字确认此血标本属于患者，可家眷认为护士一次采集多人血标本，而且血液标本已经离开患者本人，无法确认，所以拒绝签字，造成对患者重新采集血标本，给患者造成痛苦，也增加了护理工作量，护理部到血库检验血标本采集质量时发觉。l输血不良事件分析专家讲座第48页四、年输血相关护理不良事件3起案例12：（交接不认真，血液在常温下放置时间延长）：年1月4日：女，50岁，脑出血，343670。拟为患者术中输血，因为血库人员将已交叉配型血液交给患者家眷，手术室护士不了解医嘱，未认真查对医嘱，及我院取送血液流程不规范，造成患者术中未输血，术后亦未与病区护士交接此血液，患者回病房后，在病房内由当班护士发觉，才马上输上血液，致血液出血库时间超出30分钟。l输血不良事件分析专家讲座第49页四、年输血相关护理不良事件3起案例13：（陪护对血液不妥加温）：患者男，67岁，359522，胃癌术后肝、肺转移。年7月15日17：30：拟为该患者输血。输血科人员将血制品送至病区，经两名护士查对后准备输血，因为当班护士缺乏输血相关知识，而且未对陪护进行禁止对输血管及血袋加温等知识宣传教育，只嘱其陪护将血袋放在身上暖一会儿（用人身体暖血无科学依据，而且只有在大量快速,<50ML/千克.小时>输血时,可在专业人员操作下对血液进行复温,普通情况下输入全血、成份血和其它血液制品时，应从血库取出后在室温下放置15-20分钟后既可输入）。该护士交待后离开血液，患者陪护考虑到在身上暖血太冰凉，便用灌满热水输液瓶对血液进行加温，接班护士在巡视病房时发觉此事，马上将血液取出，此袋血液已被热水加温了大约有20秒，为了患者安全，该护士汇报护士长，而且问询了输血科后与患者陪护协商后，将血制品报废处理。并上报护理部。l输血不良事件分析专家讲座第50页五．年输血相关护理不良事件2起案例14.（输血操作不妥，扎破血袋）年5月20日：患者男，81岁，蛛网膜下腔出血，住院号：627171。护士当日09：50在准备给患者输血（去白细胞膜悬浮红细胞2单位）时，因为护士操作不妥，误将血袋扎破，血液发生渗漏，患属拒绝再输此袋血，要求重新配血，护士重新为其备血之后输入。造成血液资源浪费，延长了患者等候输血时间，也造成了科室与护士经济损失。l输血不良事件分析专家讲座第51页五．年输血相关护理不良事件2起案例15：外二科、手术室、ICU（科室之间交接不认真，漏输血）：患者女，65岁，632147，开放性颅脑损伤，双股骨髁上骨折，患者于年7月3日17：43急诊入科。失血性休克，病危重。马上给予输血，吸氧，心电监护及对症支持治疗。当日共输血12U，血浆1200ml，7月4日遵医嘱再次给患者备血1200ml，当患者输入血浆400ml时发生过敏反应，余血浆800ml。7月5日复查患者血分析示：血红蛋白84g/L,于是管房医生下达口头医嘱：余下血浆将在患者术中输。7月11日患者在全麻下行双侧股骨髁上骨折手术，术后转入ICU室。余血浆800ML术中、术后均未输。因为护士交接班制度未落实、责任心不强、违返口头医嘱执行制度，造成7月17日患者出院结账后，仍有800ml血浆未输入，更未退回未用血浆费用。l输血不良事件分析专家讲座第52页六．年输血相关护理不良事件5起案例16：（血液质量问题）：患者男，48岁，原发性肝癌，，1，19经两名注册护士三查八对后，给输入O型去白悬浮红细胞2个单位。当输血30分钟后输血器毛菲氏管内出现絮状物，并堵塞输血通道，马上更换输血装置后再次输入，仍无法顺利输血。马上更换生理盐水，并上报血库、护理部、医务科等相关科室，并做好患者安抚工作。案例17：（输血操作不妥，扎破血袋）年6月18日：患者女、46岁、消化道出血，住院号：664728。责任护士当日09：50在准备给患者输血（去白细胞膜悬浮红细胞2单位）时，因为护士操作不妥，误将血袋扎破，血液发生渗漏，患属拒绝再输此袋血，要求重新配血，重新为其备血之后输入，该费用由科室负担。但此不良事件造成血液资源浪费，延长了患者等候输血时间，也造成了科室与护士经济损失。l输血不良事件分析专家讲座第53页六．年输血相关护理不良事件5起案例18（输血查对不认真，血液质量问题）：患者女，43岁，665497，胆管结石。拟手术治疗。术前检验结果示：血红蛋白5.6g/L，护士遵医嘱给予输血。7月1日09：32血液由血库发出，两名注册护士三查八对无误后，给患者常规生理盐水冲管，09：40输入同型去白细胞悬浮红细胞2U，护士发觉血液在输血器茂菲氏滴管内凝成长条状，且堵塞输血管，血液不滴，便马上停顿输血，改换输液器及生理盐水，同时抚慰患者，上报输血科及护理部。l输血不良事件分析专家讲座第54页六．年输血相关护理不良事件5起案例19（输入白蛋白外渗）：患者女，81岁，670575，腹水原因待查，胰腺癌。医嘱给予输白蛋白及对症治疗。因药房无白蛋白，属患者自备药。年8月14日早晨，给予患者生理盐水冲管后，因为当班护士缺乏责任意识及风险意识，工作不认真，输液巡视不及时、用药指导不到位，由陪护自行给患者更换白蛋白，在输注过程中患者又屡次去卫生间，发生了白蛋白外渗，护士发觉后马上给予拔针，并使用NS40+甲磺酸酚妥拉明40连续湿敷，但仍出现红肿热痛症状，8月19日以上症状显著好转。l输血不良事件分析专家讲座第55页六．年输血相关护理不良事件5起案例20：（违反输血操作规程，血液流出）：患者女，78岁，678411，冠心病，心衰，重度贫血。年11月10日21：10，护士遵医嘱为患者输血200U。当同型去白细胞悬浮红细胞输至21：12、余血量约为150ML时,患者突然出现发烧，马上停顿输血、汇报医师及血库等，同时马上更换输液器及生理盐水,并对血液进行封存，在更换输液器过程中，因为当班护士过于慌张，违反了输血操作流程，未先将血袋从输液架上取下，便慌张拔下悬挂在输液架上血袋，造成血液从血袋中流出，并撒落于患者床铺上，造成患者及亲属担心、不满，后经当班护士重复道歉及沟通，取得了患者及其亲属谅解。l输血不良事件分析专家讲座第56页七．年输血相关护理不良事件3起案例21：（电脑护士错打输血条码，责任护士未查对，将错误条码粘于正确血交叉标本上）：患者王小雨，女，48岁，688474左股骨转子下骨折。拟于年年2月19日下午手术，当日早晨遵医嘱备血，并采集血交叉标本。因为电脑护士未认真查对，错将王小雪（三天前已输过血）血交叉条形码打印出来后，交于责任护士，责任护士违反《血标本采集流程》，未认真查对患者姓名、床号、住院号，只用习惯性思维，错将王小雪血交叉标本条形码粘贴于患者王小雨血液试管上，送到血库后，被血库人员发觉异常退回病区，重新为患者采集了血交叉标本，虽未发生严重后果，不过风险极大，并给患者带来二次采血之痛苦。l输血不良事件分析专家讲座第57页七．年输血相关护理不良事件3起案例22：（电脑护士漏打采血条码，漏采血标本）：患者女，21岁，685336.急性结石性胆囊炎。年1月18日入院。完善术前检验，准备手术，因为电脑护士查对不认真，未及时打印对应血型判定条形码，护士交接班不认真，造成次日漏采血交叉标本，直至次晨医生查房时方发觉，致血型判定延期。l输血不良事件分析专家讲座第58页年输血相关不良事件共2起案例23：（漏输血2U）：患者，女，27岁，一胎足月孕，双胎，试管婴儿。患者因怀双胎，责任医生担心患者产后出血多，备同型去白细胞悬浮红细胞2U，因剖宫产术后患者出血不多，未输血。护士未核查便扣除费用。4月11日护士长检验病历时发觉此事。原因分析：①电脑护士查对医嘱不认真；②护理交接班制度执行不到位.③责任制工作未落实。l输血不良事件分析专家讲座第59页年输血相关不良事件共2起、案例24、（漏输血0.5U）：患者，女，张霞，747273,贫血原因待查。8月13日09:26以“头晕、心慌10天”为主诉入科。检验血常规提醒贫血，需输血治疗。8月15日医生下医嘱输血2U，09:15取回同型去白悬浮红细胞1.5U，双人查对时仅与交叉配血单子查对，未再次与医嘱查对，造成患者仍余0.5U血未输，8月18日发觉时，患者已出院。原因分析：①查对制度不到位；②护理交接班制度执行不到位；③医嘱执行制度执行不到位。④血库未按医嘱剂量发血。l输血不良事件分析专家讲座第60页与输血相关纠纷6起输血纠纷事件6起与输血有关的纠纷l输血不良事件分析专家讲座第61页年以来与输血相关医疗纠纷6起案例1：患者男，60岁，年２月２6日18：30入院：车祸伤，双股骨干骨折，失血性休克，入院时测血压56/40mmhg,脉搏102次/分，因为病情危重,马上双路输液，吸氧、心电监护，紧急配血,于当日20点半,血库送血到病区,因为患者失血性休克,血管极度难扎,一直到21：30才输上血,患者于22点抢救无效死亡,医生宣告死亡时,200毫升血液只输进去50毫升。家眷以护士建立输脉通路太慢，输血不及时，抢救不力而引发医疗纠纷，继而对科室工作人员及院领导进行围攻、谩骂，其家眷组织相关人员打砸医院三天。停尸病房三天。l输血不良事件分析专家讲座第62页年以来与输血相关医疗纠纷6起案例2：患者男，25岁，车祸，重度肺挫裂伤，血气胸，肝、脾、内脏复合伤.于年7月5日13：30入院，入院后马上给于三路输液、升压药品应用、胸腔闭式引流、吸氧、紧急配血、心电监护等抢救。15：40血库送血到病区，15：45患者呼吸、心跳停顿，马上胸外心脏按压，抢救半小时后，由医生宣告抢救无效死亡。其家眷以入院三个小时才给输上血，输血不及时，抢救不到位为由发生医疗纠纷，谩骂、围攻医务人员，拉条副，围堵医院大门数天.l输血不良事件分析专家讲座第63页年以来与输血相关医疗纠纷6起案例3：患者，男，55岁，车祸伤，重度肺挫伤，多发性骨折，重度复合伤.于年1月13日夜晚凌晨2点入院，马上给予输液、吸氧，紧急配血、升压药品应用、心电监护等抢救，于当日2点55分抢救无效死亡。家眷以输血不及时，抢救不力为由，用围堵医院大门，设灵堂、围攻漫骂医务人员、威胁科室人员及院领导等非法伎俩要求赔偿，连续达7天之久。l输血不良事件分析专家讲座第64页年以来与输血相关医疗纠纷6起案例4（错采血标本，要求赔偿）患者女，71岁，卵巢癌。.9.26日07：20夜班护士为其邻床患者采集血标本时，因为查对不认真、不规范，且该患者姓名与相邻床患者姓名只有一字相差，护士未采取反问式问询患者姓名，造成错抽血标本，家眷发觉后投诉护理部，要求当班护士赔理道谦并经济赔偿。l输血不良事件分析专家讲座第65页年以来与输血相关医疗纠纷6起案例5：患者，女，59岁，重症肌无力，重复住院，输血治疗屡次。年1月12日患者家眷到医院投诉以下：患者、12、26时以重度贫血，重症肌无力入院。先后于12月26日和12月31日两次进行输血治疗。最终一次输血后十多小时死亡，其家眷以血库工作人员，违规使用病区护士六天前输血时所采集血交叉标本进行此次血交叉，超出《临床输血技术规范》要求要求（第十四条受血者配血试验标本必须是输血前3天之内）为由，引发不满，因而重复投诉到医院政工科、护理部、办公室等。l输血不良事件分析专家讲座第66页年以来与输血相关医疗纠纷6起案例6（扎破血袋）：患者，女，46岁，664728，上消化道出血。年6月18日：责任护士遵医嘱给患者输血。在准备给患者输血（同型去白细胞膜悬浮红细胞2单位）时，因为护士工作经验缺乏，操作不妥，误将血袋扎破，血液发生渗漏，患属拒绝再输此袋血，要求重新配血，护士重新为其备血之后输入。造成血液资源浪费，延长了患者等候输血时间，也造成了科室与护士经济损失。l输血不良事件分析专家讲座第67页-年29起输血不良事件类型分析事件类型例数占比查对不认真、血标本采集不规范（含错采、漏采、在输液肢体处采血）621%交接不认真，漏输血621%护士操作不妥，扎破血袋者414%因血液质量问题，输血不畅311%因输血不及时，引发纠纷311%血型或条形码不一致，退回血库26%带教不到位，由实习生独立操作引发错误26%其它311%累计29起l输血不良事件分析专家讲座第68页l输血不良事件分析专家讲座第69页l输血不良事件分析专家讲座第70页l输血不良事件分析专家讲座第71页l输血不良事件分析专家讲座第72页l输血不良事件分析专家讲座第73页原因分析主要原因分析l输血不良事件分析专家讲座第74页

原因分析l输血不良事件分析专家讲座第75页原因分析l输血不良事件分析专家讲座第76页

原因分析护士方面：1、与护士责任相关护理安全问题，如有护士责任心不强，在护

理工作中，不恪守规章制度，不严格按操作规程操作，按习惯、凭印象草率办事，是造成不安全严重隐患2、与护士技术相关护理安全问题，如护士技术操作不熟练或经验

不足，协作能力不强，以至于引发患者及家眷不满，甚至延误病人治疗、抢救等。3、与护士整体素质相关护理安全问题，如法律意识淡薄，没有充

分认识到自己法律责任，不能正确执行医嘱或不能发觉医嘱中存在问题，护理统计书写不规范、不严谨，对观察到病情或执行各种治疗统计不及时或漏记等，与患者沟通交流时态度冷淡，语言生硬，考究沟通方式和技巧，以致患者或家眷有时难以接收而引发纠纷。l输血不良事件分析专家讲座第77页原因分析管理方面：管理者思想麻痹，安全意识淡薄，存在侥幸心理；管理缺乏力度，分工不清，要求不严，奖罚不明；缺乏详细改进办法，质量控制办法形同虚设，流于形式，对上应付行事，对下放任自流；思想教育工作微弱，规章制度不健全、落实不到位，管理者工作重心偏移，管理职能受到影响。有护士长不能把主要精力放在质量管理上，而是被一些日常琐事所困扰，造成护理人力安排不合理，紧急情况时人员、设备得不到保障等。

常见护理安全问题l输血不良事件分析专家讲座第78页原因分析病人及社会方面：病人不依从行为，有病人价值观念发生扭曲，对医护无故挑剔刁难不配合；个别媒体片面报道，使病人对医疗群体失去信心等。

l输血不良事件分析专家讲座第79页防范办法l输血不良事件分析专家讲座第80页护士应该做到:“三查八对九不用十不执行”:

1.“三查”：查血使用期、血质量、输血装置是否完好。2.

“八对”：对姓名、床号、住院号、血袋号（储血号）、血型、交叉配血试验结果、血液型号种类、血量。3.“九不用”：①标签有破损血液不用；②标签字迹不清血液不用；③血袋有破损血液不用；④有显著凝块血液不用；⑤血液呈乳糜或暗灰色血液不用；⑥血浆层有大量气泡、絮状物或大颗粒血液不用；⑦血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血血液不用；⑧红细胞层呈紫红色血液不用；⑨过期血或有疑问血液不用。l输血不良事件分析专家讲座第81页护士应该做到:十不执行(1)医嘱不“三查八对”，不执行；(2)口头医嘱不复述两遍，不执行；(3)转抄或重整医嘱不经两人查对，不执行；(4)服药、输液、注射有疑问不查询，不执行；(5)药品质量、标签、使用期不检验，不执行；(6)药品作用、配伍禁忌不清楚，不执行；(7)易过敏药不经过敏试验，不执行；(8)集中大批摆药不经两人查对，不执行；(9)使用毒、麻、剧、限药品不重复查对，不执行；(10)输血时不在床边经两人查对，不反问式问询查对患者身份，不执行。l输血不良事件分析专家讲座第82页护理管理方面应做到:一，加强培训:法律法规、规范标准：法律法规类：《传染病防治法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理方法》、《医疗机构临床用血管理方法》等相关法律法规规章。规范标准类：掌握《临床护理实践指南》、《静脉输液操作技术规范》、《护理分级》、《临床输血操作技术规范》等规范标准。二，勉励主动上报输血不良事件，创建我院护理安全文化。l输血不良事件分析专家讲座第83页一套科学完整规章制度护士遵章守纪自觉性人人自觉关注安全工作气氛养成良好工作习惯护理安全文化实质l输血不良事件分析专家讲座第84页现实中，完成工作、提供服务是大家最为关注潜意识上误区：尽快完成患者给药或治疗树立“准确完成患者给药或治疗”意识药物核对患者患者药物防范输血及用药错误l输血不良事件分析专家讲座第85页防范输血及用药错误正确查对极难吗？操作必带执行单（如输血统计单，输液单、治疗单）仔细查对患者身份：床头牌，手带，反问式、昏迷及小儿患者与家眷共同参加查对。输血及特殊治疗时双人查对并签字病人和家眷参加查对。患者及家眷有疑问时马上停顿，马上核查。l输血不良事件分析专家讲座第86页苛责文化缺点分享文化管理者转变观念“犯错必罚”使部分错误难以浮出水面汇报多寡不代表科室安全程度，确代表着安全意识提升。具备有缺点分享文化理念分析问题是管理者主要工作护士转变观念改变独自修正错误、问题方法护士有义务说出安全隐患或虚惊事件管理者要转变观念l输血不良事件分析专家讲座第87页布置工作同时强调安全特殊时间点加强提醒夜班、交接班、节假日工作特忙、特闲、护士考试