多器官功能障碍

多器官功能障碍多器官功能障碍第1页第一节概念多器官功能障碍第2页

Ti1ney等：“多器官功效衰竭综合征”（multipleorganfailuresyndrome，

MOFS）Bone等：“多器官功效障碍综合征”（multipleorgandysfunctionsyndrome，

MODS）Border：“多系统器官功效衰竭综合征”（multiplesystemsorganfailuresyndrome，

MSOF）命名多器官功能障碍第3页表：多器官功效障碍综合症各种不一样命名汉字命名英文命名作者年代序贯系统衰竭sequentialsystemfailureTilney等1973多发、进行性或multiple,progressive,orsequentialsystemsBaue1975序贯性系统器官衰竭ororganfailure

多器官衰竭MOFEiseman等1976-1977多系统器官衰竭MOSFBorder等1976远隔器官衰竭remoteorganfailurePolk等1977急性器官系统衰竭acuteorgan-systemfailureKnaus等1985创伤后脓毒综合征post-traumaticsepticsyndromeCerra等1986多器官系统功效不全综合征syndromedeinsuficenciamultipleSchieppati,1986

desistemas(SIMOS)Bumaschny多器官损害综合征multipleorganinjurysyndromeHyers1987创伤后多系统器官衰竭post-traumaticmultisystemorganfailureDemling等1988创伤后器官系统感染综合征post-traumaticorgan-system-infectionsyndromeBaue1987-1988介质损伤性器官功效不全mediatorinjuryorgandysfunction盛志勇，胡森1991多器官功效障碍综合征multipleorgandysfunctionsyndromeACCP/SCCM1991多器官功能障碍第4页MODS定义严重创伤、休克和感染等过程中，短时间内同时或相继出现了两个或两个以上系统、器官功效损害和障碍。多器官功能障碍第5页MODS由感染或非感染原因所引发感染和休克为最常见诱因MODS原发MODS继发MODS多器官功能障碍第6页一次打击（如缺血再灌注）原发性MODS二次打击如感染全身炎症反应扩充或增强全身性炎性反应继发性MODS恢复死亡图29-1发生MODS二次打击示意图多器官功能障碍第7页MODS:肺肝肠道肾脏衰竭器官系统死亡率单一二十四小时以上40％两个以上60％三个超出72小时以上100％多器官功能障碍第8页影响MODS死亡率原因主要有：

衰竭器官数量衰竭连续时间腹腔感染是否年纪多器官功能障碍第9页第二节

病因与病理生理多器官功能障碍第10页MODS病因MODS诱因严重创伤、大手术快速大量输血输液、吸氧浓度过高重症感染和败血症术后治疗错误、单核吞噬细胞功效障碍严重休克等老年人、免疫功效低下、营养不良等多器官功能障碍第11页表：诱发MODS主要高危原因复苏不充分或延迟复苏营养不良连续存在感染病灶尤其双重感染肠道缺血性损伤连续存在炎症病灶外科手术意外事故基础脏器功效失常糖尿病年纪≥55岁糖皮质激素应用量大、时间长嗜酒恶性肿瘤大量重复输血使用抑制胃酸药品创伤严重度评分≥25高血糖、高血钠、高渗血症、高乳酸血症多器官功能障碍第12页二、病理生理（一）对感染免疫反应（二）对感染炎症反应（三）NO及其对细胞呼吸潜在作用（四）器官功效衰竭多器官功能障碍第13页对感染免疫反应先天性免疫反应脂多糖细菌肽聚糖分枝杆菌糖脂类双链RNA病毒后天取得性免疫反应多器官功能障碍第14页对感染炎症反应白细胞-内皮粘附与浸润低亲和力粘附高亲和力粘附浸润内皮与局部组织反应促炎抗炎多器官功能障碍第15页NO及其对细胞呼吸潜在作用线粒体呼吸链活力NO过氧化物阴离子过氧化亚硝酸脂质过氧化脂肪蛋白分解细胞损伤细胞内ATP含量开启细胞凋亡程序细胞凋亡多器官功能障碍第16页器官功效衰竭(一)肺功效障碍(二)肾功效障碍(三)胃肠道功效障碍(四)肝功效障碍(五)心功效障碍(六)代谢改变多器官功能障碍第17页（一）肺功效障碍肺是最易受到损伤器官:与大气环境直接相通器官惟一接收全部心排血量器官循环内细菌、微粒和异物滤器多器官功能障碍第18页①肺泡毛细血管膜通透性增高②肺组织缺血和活化炎性介质引发肺泡II型细胞代谢障碍③内皮细胞损伤影响肺血管调整功效④肺微血管循环障碍和血栓栓塞多器官功能障碍第19页①肺泡毛细血管膜通透性增高病理基础：肺组织释放趋化因子和来自血循环中炎症介质，造成中性粒细胞在肺组织中浸润和跨内皮移行。多器官功能障碍第20页LPSLBPCD18表示中性粒细胞与内皮细胞间粘附诱发肺泡巨噬细胞产生细胞因子LPS/LBP复合物CD14细胞内生化改变肺损伤补体中性粒细胞和单核细胞集聚多器官功能障碍第21页②肺组织缺血和活化炎性介质引发肺泡II型细胞代谢障碍肺组织缺血和活化炎性介质肺泡II型细胞代谢障碍肺泡表面活性物质成份改变和产生不足肺泡表面张力降低肺间质及血管周围组织压力肺水肿血浆蛋白渗出肺泡萎陷肺不张多器官功能障碍第22页③内皮细胞损伤影响肺血管调整功效内皮细胞损伤缺氧性肺血管收缩ARDS顽固性低氧肺损伤内源性NO合成肺血管阻力右心功效障碍胃肠道淤血和粘膜通透性增加细菌和内毒素移位医源性肺炎多器官功能障碍第23页④肺微血管循环障碍和血栓栓塞通气血流百分比失调混合静脉血掺杂多器官功能障碍第24页

血流灌注不足毒素与活化炎性细胞和介质（二）肾功效障碍多器官功能障碍第25页多器官功能障碍第26页易于发生急性肾功效障碍影响原因①先前有肾脏病者；②糖尿病；③高血压或血管疾病；④黄疽；⑤多发性骨髓瘤；⑥老年患者。多器官功能障碍第27页（三）胃肠道功效障碍胃肠道功效障碍，在临床主要表现为不能耐受饮食、腹胀、肠麻痹和消化道出血。

①肠粘膜机械及免疫屏障丧失②胃内环境改变③肠道菌群失调④单核—巨噬细胞系统抑制低蛋白血症⑤肠内高渗状态和肠外营养多器官功能障碍第28页

易受损代谢免疫关联器官

（四）肝功效障碍多器官功能障碍第29页1．代谢MODS早期：高代谢状态。血内葡萄糖、甘油三酯、氨基酸、胆红素、尿素、乳酸、转氨酶水平升高呈正相关。血内胆红素增高。多器官功能障碍第30页2．单核吞噬细胞系统肝Kupffer细胞可摄取和消除内毒素毒性，对限制内毒素血症起主要作用：①受损后，摄取和去除功效障碍；②释放出大量炎性介质；③影响肝细胞对炎性介质去除，尤其是先前有肝病或肝细胞损害者；④降低急性相蛋白合成和改变其中间代谢，包含C反应蛋白、纤维蛋白原和抗胰蛋白酶等。

多器官功能障碍第31页

肝细胞损害，将造成凝血因子缺乏，以及进行性血小板降低症，而出现出血倾向３．凝血系统多器官功能障碍第32页血内苯二氮卓样物质作用于与其受体相邻v-氨基丁酸（GABA)受体，而包括GABA通路所致。脑水肿，也是引发死亡主要原因之一，可能因细胞毒性和血管源性发生血管内皮细胞损害，引发了血脑屏障改变。４．肝性脑病多器官功能障碍第33页（五）心血管功效障碍血管舒缩功效失调心功效衰竭多器官功能障碍第34页脓毒性休克心室功效异常:舒张末和收缩末容量增加心室射血分数和每搏作功下降造成心室功效障碍原因:冠状血流降低内毒素对心肌毒性循环内存在心肌抑制因子（MDF）等多器官功能障碍第35页(六)代谢改变糖代谢蛋白质代谢脂质代谢乳酸代谢多器官功能障碍第36页第三节发病机制多器官功能障碍第37页器官血流量降低和再灌流损伤(器官微循环灌注障碍)全身性炎症反应失控内毒素血症和肠道菌群移位细胞代谢障碍多器官功能障碍第38页

直接细胞损伤内源性炎症介质释放ARDS、脓毒症和MODS：生理连续改变过程中不一样表现和严重程度上差异。多器官功能障碍第39页细胞因子缴活和介质释放缺血再灌注损伤氧化剂一氧化氮氧供与氧耗失衡热休克反应与细胞凋亡多器官功能障碍第40页一.细胞因子缴活和介质释放肿瘤坏死因子血小板活化因子补体花生酸类白三烯类激肽类多器官功能障碍第41页肿瘤坏死因子TNF－αTNF－α在介导炎症反应中起主要作用；同时也是引发脓毒症和MODS主要介质。TNF－α由单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、Kupffer细胞和其它细胞中释放。TNF－α可引发低血压、发烧、乳酸酸中毒、DIC、全身和肺血管通透性增加，以及促进应激激素如儿茶酚胺、胰高血糖素和皮质醇分泌。多器官功能障碍第42页血小板活化因子PAF扩充TNF－α和IL—1作用血小板集聚白细胞活化支气管收缩增加血管通透性心抑制和低血压刺激白三烯合成介导内毒素血症引发肠坏死多器官功能障碍第43页补体碎片

感染休克组织损伤补体级联反应C3a和C5a碱性白细胞肥大细胞血管扩张通透性增加氧自由基血栓素A2激活、扩充炎性反应组胺释放多器官功能障碍第44页花生酸类（eicosanoids）前列腺素类白三烯类创伤感染磷脂酶细胞膜磷脂类花生四烯酸脂氧酶环氧酶+多器官功能障碍第45页花生四烯酸前列腺素类前列腺环素（prostacyclin）血管扩张支气管扩张抑制血小板集聚作用血栓素A2（thromboxaneA2）血管收缩支气管收缩白三烯类LTB4：中性粒细胞趋化剂并促进它粘附LTC4和LTD4：支气管和血管收缩和增加血管通透性多器官功能障碍第46页激肽类（kinins）舒缓激肽和胰激肽扩张血管增加毛细血管通透性局部水肿局部伤口疼痛激活磷酸脂酶产生花生烷酸类多器官功能障碍第47页二、缺血再灌注损伤内脏循环因受局部激素影响，最易受到血流再分布损害。组织器官水平：低动力性休克高动力性休克在微循环水平：多器官功能障碍第48页多器官功能障碍第49页三、氧化剂氧化剂不是炎症介质，而是引发细胞损伤效应剂。机体内氧自由基主要来自嘌呤氧化酶（XO）、活性白细胞、线粒体、前列腺素合成酶，以及儿茶酚胺自氧化作用（auto-oxidation），以XO和白细胞活化在引发细胞、组织损伤中发挥主要作用。氧自由基超氧化物阴离子（O2—）羟自由基（OH·）过氧化氢（H2O2）单一态氧（1O2）活性氧多器官功能障碍第50页氧化剂有害作用①脂质过氧化作用和细胞膜断裂，引发细胞死亡②经过糖酵解和线粒体路径，以抑制ATP合成③对DNA氧化损伤④降低细胞内辅酶I（NAD）水平⑤干扰细胞内钙调整作用⑥对氨基酸和蛋白质氧化损伤多器官功能障碍第51页四、一氧化氮NO内皮细胞衍生松弛因于（EDRF）维持和调整机体血管张力神经、免疫系统和肠道调整和效应剂多年来，还认为严重脓毒症病人发生血管扩张性低血压，且对缩血管药品反应差，是与NO合成过多相关。多器官功能障碍第52页NO与肠道①内生性NO有利于保持小肠粘膜正常通透性；②若阻断正常NO合成，将增加肠粘膜通透性；③如在缺血／再灌流损伤或内毒素中毒状态下，将损害肠粘膜屏障完整性；此时，若给以外源性NO,则可恢复正常上皮细胞结构和功效；④若在病理状态下，阻断NO生物合成，势必加重肠粘膜结构和功效损害。多器官功能障碍第53页五、氧供与氧耗失衡DO2—VO2平衡氧供依赖性氧供多器官功能障碍第54页六、热休克反应与细胞凋亡应激反应基因表示程序：急性相反应和热休克反应。急性相反应在不良刺激时，保持全身内稳态，和由特殊细胞类型表示不一样基因。热休克反应细胞反应，保持拮抗内毒素引发细胞毒性；内毒素又可经过热休克反应使细胞发生凋亡，从而增加细胞死亡。这两个不一样应激基因表示含有相互作用，经过不一样基因表示程序，

多器官功能障碍第55页第四节

临床诊疗与病情评定多器官功能障碍第56页表29-2MODS不一样阶段病程临床表现

1期2期3期4期

普通表现正常或轻度不安病态，不安显著不安濒死

心血管功效需补充容量容量依赖性高动休克，CO水肿升压药依赖性，

力水肿，SvO2

呼吸功效轻度呼吸性呼吸急促，ARDS严重高CO2，气压伤

碱中毒低CO2血症血症低氧血症低氧血症

肾功效尿少，对利尿药尿量固定，轻度氮血症，尿少一无尿，

反应受限氮血症透析透析效果不稳定胃肠道功效腹胀不能耐受食物肠绞痛，应激缺血性结肠炎

性腹泻，溃疡肝功效正常或轻度高胆红质血症，临床黄疽转氨酶胆液郁积PT延长深黄疽

代谢高糖血症提升严重分解代谢代谢性酸中毒，肌肉耗损，

对胰岛素需要高糖血症乳酸酸中毒

CNS朦胧嗜睡木僵昏迷

血液学呈不一样表现血小板白细胞凝血障碍难纠正凝血障

碍

多器官功能障碍第57页MODS严重程度评分法

评分

器官系统

01234

呼吸（PaO2／FiO2）＞300226～300151～22576～150＜75

肾（血肌酐umol/L）＜100101～200201～350351～500＞500

肝（胆红素umol/L）＜2021一6061～120121～240＞240

心血管（PAR）＊＜1010～1515.1～2020.1～30＞30

血小板计数＊109／L＞12080～12051～8021～50＜20

Glasgow评分1513～1410～127～9＜6

*采取PAR调整血压与心率（经调整血压与心率（PAR）＝心率＊右房压（或CVP）／平均动脉压）以消除因应用变力药品产生影响多器官功能障碍第58页诊疗依据基础条件严重打击失控SIRS同时或序贯发生高分解代谢高动力循环非特异性无后遗痕迹多器官功能障碍第59页多器官功能障碍第60页临床监测1．呼吸监测2．有创性血流动力学监测3．心电图监测4．B型超声检验5．肾功效监测6．肝功效监测7．凝皿功效测定多器官功能障碍第61页1．呼吸监测

①临床症状观察体位、呼吸肌协调运动、呼吸频率、胸廓运动幅度、发绀和出汗等。②呼吸功效监测潮气量、分钟通气量、最大吸气压力、肺顺应性等。③X