四川省等级医院评审医院感染管理评价专家讲座

四川省等级医院评审

（医院感染管理评价）四川省人民医院感染管理办公室陈蜀岚四川省等级医院评审医院感染管理评价第1页评审目标

经过对医院感染管理工作评价，提升各级医院对医院感染管理工作重视，加强对医院感染预防和控制办法落实及监管力度，以确保医疗质量及病人安全。四川省等级医院评审医院感染管理评价第2页评审项目一、组织管理及制度建设二、教育与培训三、落实医院感染监测、诊疗和汇报四、医院布局、设施及工作流程符合医院感染预防与控制要求。五、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。四川省等级医院评审医院感染管理评价第3页六、医院感染重点部门管理（包含感染疾病科、口腔科、手术室、供给室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、血液科、导管室、输血科、麻醉科、肿瘤科等）临床基础科室。四川省等级医院评审医院感染管理评价第4页七、检验科严格执行《病原微生物试验室生物安全管理条例》。八、消毒供给中心管理，可重复使用医疗器械清洗、消毒、灭菌管理，一次性医疗用具、消毒药械管理。九、医疗废物及污水管理十、合理使用抗菌药品，开展耐药菌株监测。

四川省等级医院评审医院感染管理评价第5页一、组织管理及制度建设

依据国家相关法律、法规、规范、标准，建立感染管理组织，制订并落实医院感染管理各项规章制度。四川省等级医院评审医院感染管理评价第6页评价方法1、检验感染管理部门组织结构，到人事处查阅相关文件。2、查看感染管理委员会过去1年会议统计，最少2次；查会议内容和参会人员署名。四川省等级医院评审医院感染管理评价第7页3、抽查2个临床科室，了解感染管理小组人员对其职责和感染管理相关制度熟悉情况。4、检验医院感染管理相关制度、办法及落实情况。四川省等级医院评审医院感染管理评价第8页二、教育与培训

四川省等级医院评审医院感染管理评价第9页评价方法1、检验过去一年每位专职人员参加继续教育和学术交流活动培训统计。2、新职员（本年度无新职员，则查前一年）上岗培训统计。3、过去一年全院性相关医院感染知识培训统计。四川省等级医院评审医院感染管理评价第10页三、落实医院感染监测、诊疗和汇报四川省等级医院评审医院感染管理评价第11页评价方法1、查阅医院感染监测年度计划及季度计划。2、目标性监测：开展以下一项有效医院感染病例监测，如ICU感染、手术部位感染、呼吸机相关性肺部感染、泌尿道感染等,查阅过去1年资料。四川省等级医院评审医院感染管理评价第12页3、开展细菌耐药性监测：如MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），VRE（耐万古霉素肠球菌），MROs（泛耐药鲍曼不动菌），MRSCON（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌），MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌），查阅过去1年每季度分析反馈资料。四川省等级医院评审医院感染管理评价第13页4、查看医院感染暴发汇报制度和控制程序，现场抽查3名医务人员（医生、护士、微生物检验人员各1名）对感染暴发定义认知程度；经过医院感染监测资料或其它路径如病原微四川省等级医院评审医院感染管理评价第14页生物登记资料，了解过去一年是否发生病例超出5例医院感染暴发流行,以及向医院感染管理部门汇报情况。四川省等级医院评审医院感染管理评价第15页5、环境卫生学监测应在当怀疑医院感染暴发与环境卫生相关时进行监测；紫外线灯、多功效消毒器消毒及强度检测统计。查阅过去1年资料。四川省等级医院评审医院感染管理评价第16页6、查阅过去1年每个月对血液透析液、透析用水及内窥镜进行微生物监测统计；对透析复用器处理统计。四川省等级医院评审医院感染管理评价第17页7、每个月对医院消毒灭菌效果进行检测：（1）高压灭菌器应有工艺监测、化学监测、生物监测及每日进行B-D测试、PCD检测统计和高压灭菌器检修统计。四川省等级医院评审医院感染管理评价第18页（2）查环氧乙烷、低温等离子灭菌器工艺监测、化学监测、生物监测统计。（3）查每个月对消毒剂、灭菌剂监测统计（现场查含氯剂、过氧乙酸、戍二醛等浓度）。四川省等级医院评审医院感染管理评价第19页（4）、医院感染管理部门要定时（3-6月）总结、分析医院感染监测资料，向临床及相关部门反馈和向医院感染管理委员会汇报。四川省等级医院评审医院感染管理评价第20页8、建立有医院感染暴发流行应急预案、办法及控制程序；控制工作完成后有书面分析与总结；出现5例以上医院感染暴发，按要求及时上报至上级医院卫生行政部门和院内感染管理部门。四川省等级医院评审医院感染管理评价第21页9、查看医院文件，了解科室医疗质量管理中是否有医院感染管理监控指标。四川省等级医院评审医院感染管理评价第22页四、医院布局、设施及工作流程符合医院感染预防与控制要求四川省等级医院评审医院感染管理评价第23页评价方法1、医院新建、扩建、改建方案有感染委员会会议统计。2、现场抽查（1）～（8）项目，每项查看1～2处。（1）手术室分区与布局合理。（2）中心供给室分区与布局合理。四川省等级医院评审医院感染管理评价第24页（3）传染病房、肝炎/肠道/发烧门诊三区划分符合要求。（4）手术室和ICU有良好通风或空气净化设备。（5）ICU床单位面积不少于15～18M2。四川省等级医院评审医院感染管理评价第25页（6）新生儿病房床单位面积不少于3M2。（7）有独立内镜（胃镜）清洗、消毒室。（8）医疗废物运输与储存场地符合要求。四川省等级医院评审医院感染管理评价第26页五、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。四川省等级医院评审医院感染管理评价第27页评价方法1、手卫生规范，现场查看：（1）重点部门（如ICU等）采取非手触式水龙头开关（脚踏式、肘式、感应式），安装位置要方便使用。四川省等级医院评审医院感染管理评价第28页（2）配置医用洗手液（或皂液），以防止固体肥皂造成二次污染；提议使用纸巾或烘手器干手，使用毛巾干手应采取一用一清洗消毒。四川省等级医院评审医院感染管理评价第29页（3）ICU床旁、口腔科、发烧/肝炎/肠道门诊、检验科采血室、治疗车等处配置含护肤剂速干手消毒剂。四川省等级医院评审医院感染管理评价第30页（4）医务人员接触病人应洗手或手消毒（不论是否换手套），暗访2-3名医务人员。四川省等级医院评审医院感染管理评价第31页2、消毒隔离制度及个人防护落实，现场查看：（1）ICU、感染疾病科等感染多发部门检验对多重耐药、传染病有没有隔离制度和办法，标识醒目。四川省等级医院评审医院感染管理评价第32页（2）口腔科配置和正确使用口罩、眼罩和手套。（3）内镜消毒人员配置和正确使用口罩、眼罩、手套和防水围裙。四川省等级医院评审医院感染管理评价第33页（4）重点部门如血液科、肿瘤科、新生儿室、血液透析室等有保护性隔离办法制度，如器官移植病人、中性粒细胞降低症处置。3、现场查看无菌技术操作，随机抽2-3名医务人员。四川省等级医院评审医院感染管理评价第34页六、医院感染重点部门管理包含感染疾病科、口腔科、手术室、供给室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、血液科、导管室、输血科、麻醉科、肿瘤科等临床基础科室。四川省等级医院评审医院感染管理评价第35页评价方法1、现场查看、查阅病历及规章制度等，确定（1）～（11）项目执行是否符合要求。（1）口腔科：口腔拍片过程、口腔开髓腔、洁牙过程有没有感染控制办法及落实情况。四川省等级医院评审医院感染管理评价第36页（2）手术室：①特殊感染如开放性肺结核、炭疽等隔离及术后手术室专门消毒制度及落实统计。②腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜必须一用一洗一灭菌。四川省等级医院评审医院感染管理评价第37页（3）供给室：有清洗、消毒、灭菌工作流程，符合规范要求；对特殊感染性疾病（破伤风、炭疽、朊毒体等）污染器械有专门操作规程和处理办法；有供给室职业安全防护办法、制度；消毒灭菌监测发觉问题有统计和整改办法。四川省等级医院评审医院感染管理评价第38页（4）重症监护室：开展各种留置导管如中心静脉置管、导尿管、气管插管等相关感染监测和定时反馈统计。四川省等级医院评审医院感染管理评价第39页（5）新生儿病房：制订并实施严格清洗、消毒隔离制度。对高危新生儿有保护性隔离办法。（6）产房：特殊感染性疾病产妇消毒隔离制度及办法。四川省等级医院评审医院感染管理评价第40页（7）内镜室：内镜及配件数量能满足诊疗工作需要；在内镜室查看现场和登记本，必要时采取操作演示、估算消毒时间（依据内镜数量和以往登记本显示半天检验人数）了解消毒是否符合要求：四川省等级医院评审医院感染管理评价第41页①内镜及配件消毒前要认真清洗，并采取多酶浸泡。②内镜采取2%碱性戍二醛浸泡消毒，消毒时间：胃镜、肠镜、十二指肠镜不少于10分钟；支气管镜不少于20分钟；结核杆菌或其它分支杆菌等感染患者使用后内镜浸泡时间不少于45分钟。四川省等级医院评审医院感染管理评价第42页③接触破损粘膜或血液内镜附件包含活检钳、细胞刷、切开刀等，必须一用一灭菌（首选压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷、2%碱性戍二醛浸泡10小时）。四川省等级医院评审医院感染管理评价第43页（8）血液透析室：一次性透析器不得重复使用；透析液监测结果符合要求。四川省等级医院评审医院感染管理评价第44页（9）导管室：一次性使用导管不得重复使用，查病历号及导管号统计。（10）输血科：发血统计及输血袋回收统计完整。四川省等级医院评审医院感染管理评价第45页（11）麻醉科：麻醉机、呼吸机管路及喉镜处理符合要求，现场查看、查阅统计。四川省等级医院评审医院感染管理评价第46页

七、检验科严格执行《病原微生物试验室生物安全管理条例》四川省等级医院评审医院感染管理评价第47页评价方法1、查阅试验室生物安全制度及工作人员培训材料。2、现场查看试验室生物安全标志、试剂管理、标本处理、工作人员防护情况。四川省等级医院评审医院感染管理评价第48页八、消毒供给中心管理，可重复使用医疗器械清洗、消毒、灭菌管理，一次性医疗用具、消毒药械管理。四川省等级医院评审医院感染管理评价第49页评价方法1、查阅消毒供给中心质量考评合格证。2、现场查看：消毒供给中心回收、分类、清洗、消毒、打包、灭菌、发放工作流程；各临床科室不得自行清洗、浸泡、消毒器械；一次性无菌医疗用具、可重复使用无菌医疗用具储存规范。四川省等级医院评审医院感染管理评价第50页3、查阅消毒药械、一次性无菌医疗用具管理制度、国家资质及监管办法。四川省等级医院评审医院感染管理评价第51页九、医疗废物及污水管理四川省等级医院评审医院感染管理评价第52页评价方法1、查医疗废物、污水管理制度及操作流程；查医疗废物流失、泄漏、扩散应急处理预案。2、查污物、污水处理专职业人员医院感染及个人防护知识培训统计；抽查个人防护用具及使用情况；抽考1-2名。四川省等级医院评审医院感染管理评价第53页3、检验污水定时监测结果（每个月医院抽检、每六个月环境保护部门及疾控中心抽检统计）符合国家排放标准；检验污水处理装置国家资质。4、抽查医疗废物分类搜集是否合格（随机查2个科室）。5、查微生物室细菌培养物是否进行压力灭菌。四川省等级医院评审医院感染管理评价第54页6、医院医疗废物存放点符合要求，交接有登记，运输符合要求。7、查医疗废物处理人员每年体检统计。四川省等级医院评审医院感染管理评价第55页十、合理使用抗菌药品，开展耐药菌株监测。四川省等级医院评审医院感染管理评价第56页评价方法1、检验有没有详细药品分类目录，“限制使用”类医生范围，“特殊使用”类医生名单。2、随机抽过去1周内治疗性使用“限制”或“特殊”类药品住院病历5-10份，核查医嘱医生是否在上述范围或名单内。四川省等级医院评审医院感染管理评价第57页3、查围术期抗菌药品预防应用制度，在不一样科室随机抽取术后时间超出4天2-3份病历，检验