心脏病人非心脏手术的麻醉

冠心病人术前评定和麻醉处理复旦大学从属中山医院麻醉科心脏病人非心脏手术的麻醉第1页冠心病病人非心脏手术麻醉1.术前评定2.术前准备3.术中处理4.术后处理心脏病人非心脏手术的麻醉第2页1999年美国国家健康统计中心公布整年死亡人数心脏病724296癌症538947中风158060COPD114381肺炎流感94828意外事故93207糖尿病67574自杀29264肾病26295慢肝24936共计死亡1871788人，心脏病死亡占总数38.7%心脏病人非心脏手术的麻醉第3页相关冠心病在美国统计2.5亿人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%老年病人中心脏病发病率尤高现有1000万人患CAD，400万人既往发生心梗。每年约有130万人发生心梗，最少有70万人死于CAD造成每年60万例次心导管检验，25~30万例CABG，PTCA不停增加全美年手术约3000万例次，约1/3手术病人患有CAD或处于CAD高危状态心脏病人非心脏手术的麻醉第4页上海市年公布户籍调查60岁以上老年人占18.2，65岁以上老人占13.8%。预计2025年时60岁以上老年人将占总人口33%65岁以上老年人将占总人口25%据调查，从1964年至1999年，80岁以上老人从2.92万增至28.49万，35年内上升近10倍心脏病人非心脏手术的麻醉第5页关注医疗保健领域经济问题各国在医疗健康事业上投资（卫生费用）占国民生产总值（grossnationalproduct,GNP）百分比不停增高，但依然跟不上需要增加。其主要原因是社会老龄化医疗技术高科技化新药不停涌现高级仪器病人对医疗保健期望值提升医疗费用增加大大超出GNP增加！心脏病人非心脏手术的麻醉第6页卫生费用增加与GNP增加比值国家年度卫生费用（亿）占GNP比值（%）人均卫生费用（元）美国19501003.8198125508.7199011.82354U.S$中国1982155.263.2815.271987265.593.2824.301992452.003.7838.59RMB¥心脏病人非心脏手术的麻醉第7页冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所碰到主要临床问题也将成为我国今后主要临床问题心脏病人非心脏手术的麻醉第8页近40年来在此领域主要研究结果1952ASA确定围术期心梗是主要问题61-76心梗<6月内手术是围术期死亡主要危险77-82多原因分析评定术前危险原因82-84特殊术前检验EST，RN，DT85-86术中动态监测ECG和TEE1987术后危险原因动态观察研究心脏病人非心脏手术的麻醉第9页近40年来在此领域主要研究结果90年术后心肌缺血对不良结局预示91年常规DT检验92年术后心肌缺血对长久存活预示95年受体阻滞剂和2激动剂缓解术后心肌缺血96年围术期受体阻滞剂改进长久存活率96年临床指南将受体阻滞剂列为常规治疗用药心脏病人非心脏手术的麻醉第10页相关术前心脏评定逻辑推理围手术期心脏并发症与死亡率是外科病人手术后最常见并发症和死亡原因之一，所以是外科病人医疗和医疗费用增加关键问题术前心脏危险原因评定、判别和有效围手术期处理能够改进心脏病人进行非心脏手术后结局心脏病人非心脏手术的麻醉第11页心脏评定目标确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消）术前适当内科治疗能够改进病人心脏情况，部分心脏病理情况能够治愈（如心律失常病人安装起搏器等）判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益心脏病人非心脏手术的麻醉第12页术前心血管评定主要伎俩术前心血管评定病史体格检验特殊心血管检验其中病史、体检和ECG是术前心脏评定基础心脏病人非心脏手术的麻醉第13页病史、体格检验和ECG检验能够确诊有症状心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心律失常等）评定心脏病变严重性，判断心脏病情是否稳定（依据体能情况和近期心血管治疗情况）确定伴随疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系统病变和肾功效不全等心脏病人非心脏手术的麻醉第14页75%缺血意外和20~30%心梗为“Silent”全部心梗中30~90%无前驱症状有汇报广泛心梗病人可有半数为“Silent”25~50%CAD病人12导联心电图可正常另有20~50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法作出正确诊疗以往有心梗病人仅25~50%可作出诊疗病史、体检和ECG对确定或排除CAD效能有限心脏病人非心脏手术的麻醉第15页冠心病易患原因男性老年病人吸烟史高血压病糖尿病，高脂血症血管病变肥胖心脏病人非心脏手术的麻醉第16页已知冠心病病人，应了解心梗病史心绞痛类型和发作情况心功效情况体能情况心脏病人非心脏手术的麻醉第17页心肌梗死病史急性心肌梗死（0~7天）近期内心梗（<30天）急性心梗康复期（1~6个月）陈旧性心梗（>6个月）心脏病人非心脏手术的麻醉第18页心梗时间和围手术期再次心梗发生心梗后时间（月）Tarham（1972）Rao（1983）Shah（1990）0~337%,n=185.8%,n=524.3%,n=234~616%,n=192.3%,n=860%,n=18>65.6%,n=3221.5%,n=5955.7%,n=174未知--------3.3%,n=60心脏病人非心脏手术的麻醉第19页高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率以往观点心梗后3~6个月禁忌进行外科手术此观点存在较大问题科学性不够研究方法学有缺点回顾性资料分析病例数太少，不能进行有价值统计分析既往心梗时严重性和外科手术时心脏功效均无法反应无围手术期标准化处理无CABG或PTCA术作用，亦未考虑外科手术类型影响心脏病人非心脏手术的麻醉第20页当前已不再考虑心梗后3~6月才行外科手术界限心梗后心脏功效康复约需要30天。所以任何类型手术最好不在此时间内进行病人耐受外科手术程度影响：心脏功效贮备比时间间隔愈加主要病人心脏贮备功效能够经过评价病人剩下心肌缺血程度得到预计。通常采取临床症状、ECG、DTS和DSE等判定心梗后近期内静息性心绞痛复发、心衰且EF<0.3；心梗发生48小时后又发生室速和室颤，提醒心脏贮备功效严重下降，这类情况为外科手术绝对禁忌证心脏病人非心脏手术的麻醉第21页心梗后外科手术相对禁忌证：心脏贮备功效降低体能贮备受损运动心电图显示ST段压低≥2mm运动试验达最大运动量时血压降低DTS检验存在可逆性充盈缺损心脏病人非心脏手术的麻醉第22页20世纪90年代初确定MI后外科手术时机普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行急诊手术危及生命，必须进行。术中应全方面监测病人血流动力学限期手术病人低危病人普通心梗4~6周后就可进行外科手术高危病人超声心动图、心导管检验，先行或同时行CABG或PTCA术心脏病人非心脏手术的麻醉第23页心绞痛病史稳定型心绞痛不稳定心绞痛心脏病人非心脏手术的麻醉第24页稳定型心绞痛严重程度分级1级：日常活动无症状2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发3级：日常活动显著受限，上二楼可诱发4级：轻微活动即可诱发心绞痛心脏病人非心脏手术的麻醉第25页不稳定冠脉综合征近期内心梗：即急性心梗30天内，临床症状或无创检验提醒病人有严重心肌缺血危险不稳定型心绞痛严重稳定性心绞痛（加拿大分级3~4级）心脏病人非心脏手术的麻醉第26页心功效分级Ⅰ级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引发疲乏、心悸和呼吸困难等Ⅱ级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适心脏病人非心脏手术的麻醉第27页心功效分级Ⅲ级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适Ⅳ级：为休息时也出现心功效不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感心脏病人非心脏手术的麻醉第28页心脏特殊检验无创检验冠状动脉造影常规心电图运动心电图动态心电图超声心动图放射性核素扫描心脏病人非心脏手术的麻醉第29页术前常规无创检验指征冠心病危险程度到达中危患者体能贮备<4MET高危外科手术心脏病人非心脏手术的麻醉第30页常规心电图检验（12导联）多数冠心病病人会出现心电图改变但最少有15%病人没有任何心电图表现常见心电图表现心律紊乱：各种早搏、传导异常和房颤等ST-T改变左心室肥大心脏病人非心脏手术的麻醉第31页常规心电图检验价值价值作为术前深入心脏检验依据术前心电图改变能够指导术前治疗作为术中和术后心电图改变对照和比较，有利于及时发觉术中和术后异常缺点缺乏特异性，需要结合临床判断心脏病人非心脏手术的麻醉第32页动态心电图检验（AmbulatoryECG）利用连续和动态心电图统计发觉静止缺血、心律紊乱和心率改变Raby等人研究176名血管外科病人进行动态心电图检验，32例出现静止缺血，其中12例(12/32)术后出现心脏并发症144例正常病人仅1例术后出现心脏并发症所以认为：敏感性92%，特异性88%心脏病人非心脏手术的麻醉第33页动态心电图价值Raby、Fleisher和Mcphail等认为动态心电图阳性预示率低，但含有很好阴性预示价值但Eagle等1996年制订心脏病人进行非心脏手术指南时指出动态心电图不但阳性预示率低（4~15%），而且阴性预示价值也低，不适合术前心脏危险分层评定

Circulation1996,93:1278~1317心脏病人非心脏手术的麻醉第34页运动心电图检验经过运动激发心肌缺血阳性者有缺血性心电图改变或出现心肌缺血，为左心功效减退症状运动中血压下降常预示全心缺血，心功效减退在较低心脏负荷就出现阳性症状者常预示有心脏并发症高度危险心脏病人非心脏手术的麻醉第35页运动心电图价值敏感性为81%特异性为67%阳性可诊疗为冠心病，但阴性不能完全排除冠心病可能能够判断病人对应激耐受程度缺点是：部分病人缺乏运动能力，难以完成运动试验。以下肢血管病变病人等心脏病人非心脏手术的麻醉第36页放射性核素扫描201铊扫描有两种方式运动201铊扫描药品激发201铊扫描静脉注射201铊后即刻扫描，4小时后再次扫描。阳性者开始有充盈缺损，4小时后有201铊再分布，表示心肌缺血无201铊再分布，可能是梗死病灶放射性核素扫描对冠心病诊疗有帮助，但不能依据其结果评定心脏功效情况，判断是否存在心肌缺血心脏病人非心脏手术的麻醉第37页放射性核素扫描价值运动201铊扫描敏感性达94%，特异性为82%药品激发201铊扫描敏感性为85%，特异性为90%对冠心病诊疗有帮助，但不能评定心脏功效情况最大缺点是检验结果与实际结果无显著相关性，提醒其对预后警示作用较差心脏病人非心脏手术的麻醉第38页放射性核素扫描价值阳性预示价值4～20％，阴性预示价值98～100％准确性不高是否能够改变治疗方案当前尚无前瞻性随机对照研究证实放射性核素扫描能够改变原有治疗方案利弊权衡结果是否利大于弊不佳。阳性结果者普通都会继续做冠状动脉造影，既增加花费，还无须要拖延手术时间心脏病人非心脏手术的麻醉第39页GraybumPA,etal.AnnInternMed,,138:506-511Positivelikelihoodratio>10,Negativelikelihoodratio<0.2心脏病人非心脏手术的麻醉第40页心脏病人非心脏手术的麻醉第41页超声心动图检验检验方式常规超声心动图应激超声心动图运动应激试验药品应激试验（多巴酚丁胺）心脏病人非心脏手术的麻醉第42页常规超声心动图心脏基本解剖结构了解心室壁运动情况了解心瓣膜活动情况测量压力测量心脏射血分数心脏病人非心脏手术的麻醉第43页超声心动图应激试验利用药品或运动使心脏应激多巴酚丁胺、阿托品或潘生丁均可使用能够发觉心脏应激后心肌缺血表现出现心室壁活动异常原有心室壁活动异常加重心脏病人非心脏手术的麻醉第44页超声心动图检验价值临床充分必定其价值，已经被列入严重冠心病人术中常规监测项目对左心室射血分数预示作用还有争论术前超声心动图应激试验敏感性和特异性分别到达87%和99%，被认为对围手术期心脏并发症发生率最含有警示作用心脏病人非心脏手术的麻醉第45页超声心动图检验价值阳性预示价值7～25％，阴性预示价值93～100％准确性不高阳性似然比低，阴性似然比高。低、中危病人无额外价值是否能够改变治疗方案当前尚无前瞻性随机对照研究证实放射性核素扫描能够改变原有治疗方案利弊权衡结果是否利大于弊不佳。阳性结果者普通都会继续做冠状动脉造影，既增加花费，还无须要拖延手术时间心脏病人非心脏手术的麻醉第46页GraybumPA,etal.AnnInternMed,,138:506-511Positivelikelihoodratio>10,Negativelikelihoodratio<0.2多巴酚丁胺应激超声心动图价值心脏病人非心脏手术的麻醉第47页冠状动脉造影是诊疗冠心病“黄金标准”冠状动脉造影指征药品难以控制心绞痛或休息时也有心绞痛发作，症状严重近期心绞痛症状加重运动试验心电图阳性潘生丁-铊闪烁摄影存在可逆性充盈缺损超声心动图应激试验有异常心室壁活动心脏病人非心脏手术的麻醉第48页相关进行冠状动脉造影提议除非经皮冠状动脉成形术或冠状动脉旁路移植术是可行，不然，冠状动脉血管造影只会增加费用和危险而无益处冠状血管造影应限于极高危病人，包含那些有高度缺血风险证据或症状者，尤其是怀疑有左主支或三支冠状动脉病变者心脏病人非心脏手术的麻醉第49页增加冠心病非心脏手术危险内科疾病糖尿病高血压心瓣膜病变慢性阻塞性肺病（COPD）肾功效不全血液系统疾病心脏病人非心脏手术的麻醉第50页冠心病人术前评定指南应将以下三种情况结合进行综合评定冠心病严重程度（ClinicalPredictors）病人体能贮备（FunctionalCapacity）外科手术危险程度（Surgicalprocedure）心脏病人非心脏手术的麻醉第51页冠心病人术前综合评定指南FunctionalCapacitySurgicalprocedureClinicalPredictors心脏病人非心脏手术的麻醉第52页高危原因不稳定冠脉综合征近期内心梗，临床症状或无创检验提醒病人有严重心肌缺血危险不稳定性或严重心绞痛（CCSCIII或IV级）失代偿性充血性心力衰竭ClinicalPredictors心脏病人非心脏手术的麻醉第53页高危原因显著心律失常高度房室传导阻滞心脏病基础上有临床症状室性心律失常未控制心室率室上性心律失常严重瓣膜疾病ClinicalPredictors心脏病人非心脏手术的麻醉第54页中危原因轻度心绞痛（CCSC分级I或II级）心肌梗死>30天（病史或病理性Q波）代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史糖尿病（尤其是胰岛素依赖型糖尿病）肾功效不全ClinicalPredictors心脏病人非心脏手术的麻醉第55页低危原因高龄心电图异常（LVH、LBBB和ST－T异常）非窦性心律（如房颤）体能贮备差（MET<4）脑血管意外史高血压未控制ClinicalPredictors心脏病人非心脏手术的麻醉第56页高危手术报导心脏风险>5%急诊大手术，尤其是高龄患者主动脉或其它大血管手术外周血管手术长时间有大量液体转移和（或）血液丢失手术Surgicalprocedure心脏病人非心脏手术的麻醉第57页中危手术报导心脏风险<5%颈动脉内膜剥脱术头颈部手术腹腔内和胸腔内手术矫形外科手术前列腺手术Surgicalprocedure心脏病人非心脏手术的麻醉第58页低危手术报导心脏风险<1%内窥镜手术表浅手术白内障手术乳房手术Surgicalprocedure心脏病人非心脏手术的麻醉第59页体能评定（MET,MetabolicEquivalent）1MET生活能否自理4METs爬山，登楼吃穿、自己上卫生间平地走6.4km/h平地走1~2个街区短距离跑每小时走3.2~4.8km做重家务活，擦地板或搬动重家俱能否做轻度家庭劳动，如吸尘或清洗工作参加娱乐活动如打高尔夫、跳舞、打双人网球、打篮球和踢足球4METs10METs参加猛烈运动如游泳、单打网球、踢足球、篮球、滑雪FunctionalCapacity心脏病人非心脏手术的麻醉第60页术前心脏评定步骤1.外科手术紧急程度2.在5年内是否做过CABG3.近期内是否做过心脏评定4.临床有何种程度危险原因5.病人体能情况怎样6.计划进行外科手术危险程度心脏病人非心脏手术的麻醉第61页心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评定指南

（ACC/AHA）择期外科手术急诊手术CABG<5年，无症状再发两年内作过心脏评定，至今无改变临床评定病史和体检高危原因不稳定冠脉综合征失代偿心衰病理性心律失常严重瓣膜病变中危原因轻度心绞痛有心梗病史代偿性心衰糖尿病肾功效不全低危原因老年ECG异常非窦性节律体能低下脑血管意外史高血压未控制体能良好或中等（>4METs）低危手术中危手术高危手术手术室考虑冠状动脉造影取消或推迟手术内科治疗体能差（<4METs）无创检验冠脉造影体能良好或中等（>4METs）手术室体能差（<4METs）中、低危手术高危手术无创检验冠脉造影心脏病人非心脏手术的麻醉第62页Goldman多原因心脏危险指数（1977年）病史心肌梗死<6月10年纪>70岁5体检第3心音，颈静脉怒张等心衰表现11主动脉瓣狭窄3ECG非窦性节律，房性节律7连续室早>5次/min7其它普通情况差3腹腔、胸腔和主动脉手术3急诊手术4心脏病人非心脏手术的麻醉第63页心功效分级与心脏危险原因对围手术期心脏并发症及心脏原因死亡之关系心脏危险程度分级计分心脏原因死亡（%）危及生命并发症（%）Ⅰ0~50.20.6Ⅱ6~121.03.0Ⅲ13~253.011.0Ⅳ≥2639.012.0非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭和室性心动过速心脏病人非心脏手术的麻醉第64页DetskyCardiacRiskIndex,1986严重主动脉瓣狭窄5点心绞痛（CCSC）Ⅲ10点心绞痛（CCSC）Ⅳ20点心梗<6月10点心梗>6月5点不稳定心绞痛连续6月10点一周内有过肺水肿10点曾经有心绞痛5点非窦性节律5点室性早搏>5次/分5点普通情况差5点年纪>70岁5点急诊外科10点累计超出15点预示高危心脏病人非心脏手术的麻醉第65页EagleCardiacRiskIndex

1989年建立于200例血管外科手术病例年纪>70岁糖尿病心绞痛ECGQ波室性心律失常以上原因存在3项以上为高危心脏病人非心脏手术的麻醉第66页心脏评定后三种结局取消手术首先进行CABG手术或PTCA手术推迟手术进行必要术前准备（内科治疗），降低手术风险能够手术低危急诊心脏病人非心脏手术的麻醉第67页术前普通不主张做CABG或PTCA围手术期CABG和PTCA指征与普通病人无异CABG手术死亡率大于非心脏手术PTCA手术死亡率比较低严格掌握手术指征心脏病人非心脏手术的麻醉第68页术前评定实例（1）女性，71岁，体重58千克。1998年因直肠癌拟手术治疗而入院。患者有高血压病史20年，冠心病史10年。1988年8月因胸痛入心内科治疗，监护发觉“LBBB，ST段改变”。心导管检验：右冠状动脉99%阻塞，左前降支50%阻塞，左盘旋支90%阻塞。诊疗“冠心病，不稳定心绞痛，LBBB”心脏病人非心脏手术的麻醉第69页术前评定实例（2）男性，75岁。因胃癌入院。病人有高血压病史多年。曾在1997年因急性胸骨后疼痛入院。心电图和心肌酶谱提醒急性心肌梗死。后做冠状动脉造影，提醒右冠状动脉100%阻塞，左前降支80%阻塞，左盘旋支100%阻塞，左冠状动脉70%阻塞。心内科会诊认为上腹部手术风险极大。心脏外科请麻醉科共同会诊。心脏病人非心脏手术的麻醉第70页能够改进心脏情况心律失常药品治疗放置起搏器心力衰竭心肌缺血高血压心脏病人非心脏手术的麻醉第71页能够改进非心脏情况糖尿病控制血糖，预防糖尿病并发症慢性阻塞性肺病降低围手术期肺部并发症发生率心脏病人非心脏手术的麻醉第72页术前准备调整心血管用药洋地黄类受体阻滞剂钙拮抗剂硝酸酯类药品抗高血压药品术前用药治疗其它非心脏疾病心脏病人非心脏手术的麻醉第73页调整心血管用药洋地黄类不是冠心病人惯用药治疗窗较小，过量产生毒性症状用于心衰病人控制房颤病人心室率注意预防低钾术前1天停药，术中、术后按需追加心脏病人非心脏手术的麻醉第74页调整心血管用药－受体阻断药用于治疗缺血性心脏病，心绞痛和中、重度高血压尤其适合于缺血性心脏病，频发心绞痛室性或（和）房性心律失常中、重度高血压，尤其伴有冠心病病人心肌梗死后以及心率较快病人心脏病人非心脏手术的麻醉第75页文件汇报心梗后合并心衰同时有糖尿病病人，最适适用美托洛尔可使心脏猝死发生率降低40~50%改进心功效改进病人运动能力和生活质量总体评价－受体阻断药在围手术期应用十分主要心脏病人非心脏手术的麻醉第76页Ferguson,etal.JAMA,,287：22211996~1999年497个心脏中心629,887例病人分析证实，CABG术前应用受体阻滞剂可使病人取得持久生存效益，LVEF<30%者除外。该分析还提醒，术前应用受体阻滞剂可能是改进CABG质量有效办法心脏病人非心脏手术的麻醉第77页心脏病人非心脏手术受体阻滞剂应用

（Fleisher提出）心率达何程度将发生缺血危险并无绝对值，应个体化文件和临床经验均证实用受体阻滞剂可降低围手术期心肌缺血危险围手术期保持心率稳定与降低并发症，用受体阻滞剂极主要围手术期发生缺血最大危险时期是拔气管导管时候。短效受体阻滞剂如艾司洛尔是理想选择病人术前用受体阻滞剂治疗，在整个围手术期应继续应用心脏病人非心脏手术的麻醉第78页调整心血管用药钙拮抗药扩张冠状动脉减轻心脏后负荷，降低心肌氧耗抑制心肌收缩力心脏病人非心脏手术的麻醉第79页调整心血管用药钙拮抗药缺点对围手术期心肌缺血无保护作用无交感肾上腺素抑制作用，故对麻醉和外科手术伤害性刺激无保护作用总体评价：单独用于冠心病术前准备效果较差心脏病人非心脏手术的麻醉第80页调整心血管用药钙拮抗药常和受体阻断药适用应注意两药联合应用时能够严重抑制心肌收缩力联适用药组合受体阻断药+硝苯地平或恬尔心受体阻断药+尼卡地平心脏病人非心脏手术的麻醉第81页硝酸酯类药品使用提议有明确心肌缺血症状而无低血压高危冠心病病人，且先前已经服用硝酸酯类药品。是术中使用硝酸酯类药品适应证高危冠心病病人预防性使用硝酸酯类药品。尤其是需要控制心绞痛病人是相对适应证有低血压或低血容量病人是硝酸酯类药品禁忌证调整心血管用药心脏病人非心脏手术的麻醉第82页调整心血管用药抗高血压药品治疗惯用利尿剂和受体阻断药联合应用伴有心衰病人可用ACEI或ACRA应控制舒张压<110mmHg抗高血压药品术前不宜停药普通应口服至手术当日晨心脏病人非心脏手术的麻醉第83页调整心血管用药抗高血压药品治疗2受体激动剂围手术期给予2受体激动剂有利于预防心血管事件发生2受体激动剂相对适应证是：控制高血压、伴有高血压冠心病和高危冠心病病人心脏病人非心脏手术的麻醉第84页心脏病病人手术危险性取决于心脏病本身性质、程度和心功效状态非心脏病变对循环影响择期或急诊手术手术创伤大小和对循环功效干扰程度麻醉与手术者技术水平术中和术后监测条件心脏病人非心脏手术的麻醉第85页术中管理标准防止心动过速防止心律失常保持血压平稳，防止显著升高或下降防止缺氧和二氧化碳蓄积，或PaCO2长时间低于30mmHg心脏病人非心脏手术的麻醉第86页心肌缺血心肌氧供降低心肌氧耗增加冠脉血流降低血液携氧量降低心动过速舒张压过低前负荷增加低碳酸血症冠状动脉痉挛贫血低碳酸血症2,3DPG降低心动过速心肌收缩力增强心室壁张力增加心脏后负荷增加心脏前负荷增加心脏病人非心脏手术的麻醉第87页心脏病病人麻醉和围手术期管理普通标准及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱防止心脏前负荷增加过多，同时也要预防输血或（和）输液不足造成低循环动力防止低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30mmHg保持血压平稳，防止显著升高或下降加强监测，及时处理循环功效不全先兆和各种并发症尽可能缩短手术时间并降低手术创伤心脏病人非心脏手术的麻醉第88页术中监测常规监测心电图血压SpO2和ETCO2尿量较重病人中心静脉压创伤性测压心脏病人非心脏手术的麻醉第89页可选择监测肺动脉导管术中和术后ST段监测经食管超声心动图对其价值仍未完全必定心脏病人非心脏手术的麻醉第90页麻醉选择标准止痛完善不显著影响心血管系统代偿能力对心肌收缩力无显著抑制保持循环稳定不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量心脏病人非心脏手术的麻醉第91页椎管内麻醉与全身麻醉优劣之争保持病人清醒，便于发觉心绞痛症状无诱导和清醒过程对肺功效影响小术后完善镇痛术后血栓栓塞机会较少心脏病人非心脏手术的麻醉第92页椎管内麻醉缺点病人保持清醒，轻易担心和焦虑椎管内注药后引发血压波动，对冠心病病人不利高平面椎管内阻滞抑制呼吸心脏病人非心脏手术的麻醉第93页硬膜外阻滞对冠心病病人是否有利，受各种原因影响。其中硬膜外阻滞平面起主要作用。普通认为硬膜外阻滞对心脏保护作用应是阻滞平面到达胸1水平心脏病人非心脏手术的麻醉第94页硬膜外阻滞对心脏保护低位硬膜外阻滞阻滞平面低，对心脏无特殊保护作用若发生低血压可出现心动过速、心肌缺血高位椎管内阻滞平面到达T1~2，则阻断了心交感神经能够阻断交感兴奋所引发冠状动脉收缩最终效果取决于多原因平衡心脏病人非心脏手术的麻醉第95页麻醉选择并不影响最终结局。不过合理麻醉选择使麻醉管理简单和方便Theskill&experienceoftheanesthesiologist,includingtheabilitytomonitorhemodynamics&respondquickly,arefarmoreimportantthanthespecificagentused.心脏病人非心脏手术的麻醉第96页全身麻醉应注意麻醉管理诱导阶段和清醒阶段比较轻易发生心肌缺血冠心病病人诱导时提倡联适用药全麻药品联合应用全麻药和血管活性药品联合应用术中注意监测心脏病人非心脏手术的麻醉第97页全麻清醒过程现普遍认为清醒阶段比诱导阶段更危险应保持平稳，防止疼痛和躁动预防通气不足，出现高碳酸血症拔管前可静脉给药利多卡因－受体阻滞剂：艾司洛尔、美托洛尔或拉贝洛尔心脏病人非心脏手术的麻醉第98页围手术期心肌缺血和心梗围手术期心肌缺血常发生在术后早期，术中心肌缺血并不多见，且与术后心梗无关术后心肌梗死之前均以ST段压低为先导术后心梗常为静止型（>50%）大多数心肌梗死出现在术后24~48h之内，改变了以往术后3~5天认识术后心梗死亡率<10~15%，而以往文件报道死亡率高达50%LandesbergG.Thepathophysiologyofperioperativemyocardialinfarction:Factsandperspectives.JCVA,,17(1):90–100.心脏病人非心脏手术的麻醉第99页谢谢心脏病人非心脏手术的麻醉第100页病例1---病史患者男性，74岁，体重70kg，身高158cm。因上腹部胀痛不适，食欲减退就医，胃镜检验胃部重度增生伴癌变。５年前因“病窦综合征”装永久起搏器。当前病人上二楼有显著气急、胸闷，平地行走仅100米。双下肢轻度浮肿。近一年曾因呼吸及心脏问题住院4次。经相关科室讨论认为病情重，心功效欠佳不能手术而转我院心脏病人非心脏手术的麻醉第101页体格检验普通尚可，口唇略“青紫”，起搏心律60bpm，血压135/85mmHg，双下肢轻度浮肿辅助检验RBC4.091012，Hb140g/L，血糖、尿常规正常，肝肾功效正常，起搏心律，有室早胸片示心影增大肺功效VC2590mL（占77.5%）RV4230mL(占49.3%)MVV63700mL(占63%)FVC2240mLFEV11750mL(占77.9%)，血气分析PaO295mmHg，PaCO235.5mmHg，轻度阻塞性通气功效障碍超声心动图示1.左心室壁肥厚2.二尖瓣环钙化伴二尖瓣返流3.中度三尖瓣返流4.主动脉瓣膜及瓣环钙化病例1---病史心脏病人非心脏手术的麻醉第102页心脏病人非心脏手术的麻醉第103页病例1---讨论术前评定是否能够手术怎样术前准备、治疗心脏病人非心脏手术的麻醉第104页瓣膜性心脏病围手术期维持血流动力学稳定目标病变前负荷后负荷目标防止AS增加增加HR70~85BPM窦性心律心动过速、心动过缓解低血压AI增加降低HR85~100BPM增加前向性血流心动过缓MS正常正常HR65~80BPM控制心室应激心动过速和肺血管收缩MR增加降低HR80~95BPM轻度增加心率心肌抑制心脏病人非心脏手术的麻醉第105页安装起搏器后病人应该怎样处理安装起搏器病人评定和处理程序1.了解原发疾病以及病人对起搏器依赖程度2.了解起搏器：类型和功效等