外科病人营养支持

外科病人营养支持第四军医大学西京医院胃肠外科王为忠外科病人营养支持1/64二十世纪医学主要成就营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环

-----fromSabistonTextbookofSurgery外科病人营养支持2/64近年临床医学主要进展营养支持器官移植微创外科基因工程外科病人营养支持3/64国家病人类型营养不良发生率(%)英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28

住院病人营养情况(NutritionalStateAssessment)

数据起源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多临床经验告诉我们：大部分住院病人都处于营养不良风险之中。外科病人营养支持4/64营养治疗进程营养支持普通营养不良病人取得满意疗效，但在危重、应激病人疗效不甚满意代谢支持、代谢调理减轻分解程度，促进合成代谢营养药理学、免疫营养学利用一些特殊营养物质药理学作用治疗和调整机体代谢和免疫功效分子营养学营养治疗在分子水平原理和作用机制进行调控外科病人营养支持5/64外科病人代谢特点外科病人营养支持6/64能量消耗组成基础/静息能量消耗（BEE/REE）：占60-75%，临床多用REE，REE较BEE高10%食物生热效应（DIT）：食物消化、转运、代谢和储存所消耗能量，约占10%兼性生热效应：环境温度、进餐、情绪应激等（非寒颤生热），约占10-15%运动生热效应（TEE）：中等程度活动约占15-30%，高强度运动可达10-15倍影响原因年纪、性别、体表面积、体温、环境温度疾病情况、营养情况、治疗办法机体正常能量代谢外科病人营养支持7/64

三大物质代谢转化

(MetabolismTransformation)

蛋白质糖类脂肪各种氨基酸磷酸丙糖......乙烯辅酶A三羧酸循环甘油脂肪酸外科病人营养支持8/64感染、创伤时代谢特点以分解代谢、高血糖、连续糖异生、蛋白质消耗、负氮平衡、机体细胞总体丢失为特征每日需要300-500g净机体瘦组织群分解为氨基酸用于糖异生所需能量主要起源于脂肪连续高分解代谢会促使蛋白质消耗和营养不良，最终造成多器官功效障碍或死亡。外科病人营养支持9/64感染、创伤对代谢影响合成代谢、分解代谢均加速肌细胞内及血浆内氨基酸谱改变细胞内谷氨酰胺下降血浆内支链氨基酸下降，丙氨酸和谷胺酰氨增加负氮平衡血糖升高1.肝生成增加；2.胰岛素阻抗脂肪分解代谢增强供能、产生脂蛋白结合内毒素脂肪酸合成加速、酮体生成抑制外科病人营养支持10/64

创伤感染时内分泌改变

短期饥饿、休克长久饥饿创伤

胰岛素

胰高糖素

儿茶酸胺

生长激素外科病人营养支持11/64感染、创伤时代谢调整神经内分泌系统：儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素升高胰岛素正常或稍增高，胰岛素/胰高糖素下降生理反应发烧细胞因子IL-1，IL-2，IL-6，TNF外科病人营养支持12/64外科病人营养需求外科病人营养支持13/64

热量需求：

1.依据病人静止能量消耗(REE)及活动情况决定非蛋白

质热量供给。

补给量≥TEE(全天总能量消耗）；

维持能量平衡(1.1-1.3)×REE；

应激恢复期1.5×REE。

2.依据临床经验决定25-35kcal/kgBW/d(病人)

供能物质：

1.碳水化合物占供给能量50-70%

葡萄糖、甘油、果糖、木糖、山梨醇等。

2.脂肪乳剂占供给能量30-50%

脂肪乳、力能等；外科病人营养需求外科病人营养支持14/64

葡萄糖供能优点：

1.节氮金标准

抑制糖异生、保氮、脂肪分解↓

2.供RBC、WBC全部能量，供CNS大部能量。

葡萄糖供能不足：

1.过多补充：肝脂肪变；

血糖＞17mmol/L抑制WBC功效。

2.提供热能低(4kcal/g),高渗糖过多则浓度太高；

3.胰岛素用量应随时调整。葡萄糖外科病人营养支持15/64

优点：

1.高热量(9.3kcal/g)，节氮;

2.含大量脂肪酸；

3.充分胆碱含量；

4.不经肾排泄；

5.与血液渗透压相当，可由周围静脉输入。

副作用

1.发烧、寒战、呕吐、呼吸困难、腰痛等；

2.脂肪摄入过多综合征

肝脾大、凝血机制下降、贫血、WBC↓、

血小板↓

、出血、肝功异常等。

安全量：

成人＜2g/kgBW/d婴儿＜4g/kgBW/d脂肪乳剂外科病人营养支持16/64

氮平衡：

摄入氮(g/d)=输入氨基酸总氮量(g/d)+肠道摄入氮量(g/d);

排出氮(g/d)=尿素氮(g/d)+1.5g(汗液)

+2g(其它尿氮）

+0.5(粪){注：未禁食者记入排出氮总量}；

氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)-[尿尿素氮(g/d)+3.5]。

氮需要量：

必需量0.10g/kgBW/d(相当于蛋白质0.8g/kgBW/d)；

安全量0.25g/kgBW/d(相当于蛋白质1.6g/kgBW/d)。

氨基酸成份：依据机体需要按百分比供给

成人必需氨基酸＞19-20%；

婴儿必需氨基酸占40-50%；

适当补充谷氨酰胺（称为组织特殊营养）。

蛋白质外科病人营养支持17/64

维生素

1.作用调整物质代谢、促进生长发育、维持生理功效。

2.体内不能合成或合成极少；

3.临床制剂

维他力匹特(Vitalipid)10ml/支/d脂溶性维生素;

水乐维他(Soluvit)10ml/支/d水溶性维生素。

无机盐

1.钾、钠、钙、磷、镁、微量元素；

①K+正常需要量50mmol；②1.0gN需K+3mmol；

③100kcal需K+5mmol，磷2mmol。

2.磷缺乏可出现再灌食综合征(Refeedingsyndrome)

3.临床制剂

安达美(Ademol)10ml/支/d微量元素；

格利福斯(Glycophos)10ml/支/d磷制剂。维生素、无机盐外科病人营养支持18/64外科病人营养情况评定外科病人营养支持19/64

营养不良分类

(TypesofMalnutrition)

蛋白质缺乏性营养不良蛋白质-热量缺乏性营养不良混合型营养不良外科病人营养支持20/64营养情况评定参数轻度中度重度体重↓10-20%↓20-40%↓>40%上臂肌围>80%60-80<60%三头肌(TSF)>80%60-80<60%清蛋白(g/L)30-3521-30<21转铁蛋白(g/L)1.50-1.751.00-1.50<1.00肌酐身高指数60-80%40-59%40%淋巴细胞总数>1200800-1200<800迟发性超敏反应硬结<5mm无反应无反应外科病人营养支持21/64营养支持实施外科病人营养支持22/64

营养支持方法

(MethodforNutrition)

分类

肠内营养（EnteralNutrition，EN）

肠外营养（ParenteralNutrition，PN）临床营养支持目标

经过消化道以内或以外各种路径及方式为病人提供全方面、充分机体所需各种营养物质，以到达预防或纠正热量－蛋白质缺乏所致营养不良目标，同时起到增强病人对严重创伤耐受力，促进病人康复作用。外科病人营养支持23/64营养治疗方式选择流程图营养评价开始营养治疗选择胃肠道功效有无梗阻、腹膜炎、顽固呕吐、急性胰腺炎、SBS、肠麻痹经肠营养肠外营养长久：胃造口空肠造口短期：鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管胃肠功效正常受损整蛋白质营养成份明确膳耐受性足够不够完全经肠营养PN补充过渡到口服足够复杂膳食或口服短期长久或限水周围静脉中心静脉胃肠功效恢复是否外科病人营养支持24/64全胃肠外营养支持TotalParenteralNutrition,TPN外科病人营养支持25/641887年

首次静脉输注葡萄糖Handerer

1937年研究人所需各种氨基酸称Ross公式Ross

1939年首次静脉输入酪蛋白水解物RobertElman

1940年应用结晶氨基酸液静脉注射Shohl

1945年提出腔静脉插管输液Zimmerman

1952年汇报锁骨下静脉穿刺置管应用经验Aubaniac

1959年提出非氮热量与氮百分比(150∶1)FrancisMoore

1961年制造大豆油脂肪乳剂ArvidWretlind

1967年提出静脉高营养概念Dudrick和Wilmore

1970年提倡人工肠(家庭肠外营养)Scribner和solassol

70年代后静脉高营养改称全胃肠外营养（TPN)PN发展简历外科病人营养支持26/641971年

我国临床开始应用PN

（葡萄糖+水解蛋白）

1972年制成硅胶静脉导管，

应用静脉导管水射置管法

1980年初制成11种结晶氨基酸液

1985年第一次全国营养支持专题讨论会

1990年第二次全国营养支持专题讨论会

成立中华外科学会营养支持学组我国肠外营养支持发展情况

外科病人营养支持27/64

营养不良或有营养不良可能，不能经过胃肠道补充来纠正者都是肠外营养适应症。

1.肠功效障碍；

2.重症胰腺炎；

3.高代谢状态危重病人；

4.严重营养不良；

5.大剂量化疗、放疗或接收骨髓移植病人

肠外营养适应证外科病人营养支持28/64

1.病人消化道功效正常，可获取足够营养者；

2.预计需胃肠外营养支持时间少于5天者；

3.原发病需急诊手术者，不宜强求；

4.临终或不可逆昏迷病人。肠外营养禁忌症外科病人营养支持29/64中心静脉适合用于长久、高渗低PH值营养液营养支持。

1.上腔静脉：锁骨下静脉穿刺置管

颈内/颈外静脉穿刺置管

肘窝贵要静脉穿刺置管(PICC)

2.下腔静脉：股静脉穿刺置管

周围静脉适合用于短期、低浓度营养支持。

门静脉经脐静脉插管、术中经胃网膜右静脉

营养液输注路径外科病人营养支持30/6410%脂肪乳剂500ml550kcal脂肪1g

20%脂肪乳剂250ml500kcal

30%脂肪乳剂250ml750kcal9kcal

5%葡萄糖液500ml100kcal葡萄糖1g

10%葡萄糖液500ml200kcal

25%葡萄糖液500ml500kcal4kcal

复方氨基酸1000ml8.0gN

7%凡命1000ml9.4gN

8.5%乐凡命1000ml14.0gN临床惯用营养制剂热能供给量外科病人营养支持31/641.确定非氮热量供给量(间接能量测定或临床经验)

(1)正常状态20-25kcal/kgBW/d

(2)手术创伤感染时25-30kcal/kgBW/d

2.按照糖与脂肪供热比靠近1∶1百分比确定葡萄糖和

脂肪乳剂用量（1∶1～3∶2）

3.按照氮需要计算出氨基酸量

(1)正常状态：0.15gN(1g蛋白质)/kgBW/d

(2)手术、创伤、感染时:0.20-0.25gN/kgBW/d

(1.25-1.56g蛋白质/kgBW/d)

另一个计算方法

(1)正常状态,热氮比为125-150kcal∶1gN

(2)手术100-120kcal∶1gN合理营养配方确实立外科病人营养支持32/644.依据机体情况及上述用药确定胰岛素和钾用量：

8-12g糖∶1U胰岛素

1.0gN∶3mmolK+

5.按需补充电解质维生素及微量元素

注意：1000ml7%凡命中含k+20mmol、

Na+50mmol、Ca++368mg、MgSO4375mg合理营养配方确实立(续一)外科病人营养支持33/64营养液配制计算过程

体重

25-30kcal/kg0.15-0.25g/kg

热能100-120kcal:1gN氮量

40%60%1gN:3mmolK+

+正常需要量

脂肪乳葡萄糖氨基酸钾量

8-12g:1U

胰岛素

最终加入

3升袋

Na+水乐维他维他利匹特安达美格利福斯

1支/天1支/天1支/天1支/天外科病人营养支持34/64

按60Kg体重男性病人普通配方举例

25%葡萄糖500ml500kcal

5%葡萄糖500ml100kcal1450kcal/天

5%糖盐水500ml100kcal(25kcal/kgBW/d)

30%脂肪乳250ml750kcal

8.5%乐凡命1000ml14.0gN/天

(0.23gN/kgBW/d)

10%kcl30-40ml

胰岛素20u

水乐维他1支安达美1支

格利福斯1支维生素C2g

维他利匹特1支

外科病人营养支持35/64全营养混合液

（Totalnutrientsadmixture,TNA）TNA优点：高浓度葡萄糖被稀释，利于充分氧化利用脂肪成份输入减慢，降低副作用热、氮同时输入，生理效应提升全封闭输注系统，降低污染机会一次性完成全天输液量，降低护士工作量TNA渗透压低，可经周围静脉输入外科病人营养支持36/64TPN常见并发症

与中心静脉置管相关并发症

1.血管损伤、出血、血肿；4.感染，败血症；

2.气胸、血胸、纵隔积水等；5.神经损伤；

3.血管栓塞，气栓、血栓等；6.导管堵塞等。

7.中心静脉导管拔出意外综合征

与营养代谢相关并发症

1.电解质、酸碱平衡紊乱；5.脂肪栓塞；

2.肝功异常、肝脂肪变；6.胆石症、胆汁郁积；

3.脂肪超负荷综合征；7.代谢性骨病；

4.非酮性高血糖性昏迷；8.肠道菌群易位等。

外科病人营养支持37/64肠内营养支持EnteralNutrition,EN外科病人营养支持38/64EN发展简历18世纪前以硬质管借重力经食道输注液体、营养物质；

18世纪初提出软质管进入胃中可作为治疗器具Noerhaave19十二指肠喂养Morgan,Jones19胃造口术后空肠喂养Anderson1944年胃次全切术后利用双腔喂养管经空肠给与高氮、高热量液体膳Cotui外科病人营养支持39/64EN发展简历1959年“Thrapeuticnutritionwithtubefeeding”系统介绍管饲适应症、膳食组成、喂养方法Pareira1957年为宇航员研制成要素膳Greenstein1970年针导管空肠造口术Liffmann、elanyd等1980年证实术后马上空肠喂养益处Hoover1984年出版“Enteralandtubefeeding”Rombean等目前多路径、多制剂外科病人营养支持40/64EN优点首先入肝，利于内脏蛋白合成和代谢调整利于维持胃肠道结构及功效,降低肠道菌群易位；符合生理状态，对循环干扰少；在氮和能量利用上优于肠外营养；方法简单，经济有效，易于实施；利于维持肝、胰等消化腺分泌功效；当胃肠道允许时尽可能采取肠内营养。外科病人营养支持41/64肠内营养适应症1．

经口摄食不能、不足或禁忌；2．

胃肠道疾病：1）

短肠综合症;2）

胃肠道瘘;3）

炎性肠道疾病;4）

胰腺疾病;5）

结肠手术与诊疗准备;6）

憩室炎、胆盐腹泻、吸收不良综合症等。3．

其它：1）

术前或术后营养补充；2）

心血管疾病;3）

肝功效与肾功效衰竭;4）

先天性氨基酸代谢缺点病.外科病人营养支持42/64肠内营养禁忌症年纪小于3岁婴儿，不能给与高张液体膳；胃肠道功效障碍或要求肠道休息者；短肠综合征患者，应先用TPN一段时间后再用肠内营养；患空肠瘘不宜肠内营养病人；

有消化道梗阻病人；急性胰腺炎急性期不宜过早肠内营养糖代谢异常患者不宜高糖膳食；先天性氨基酸代谢缺点儿童，不宜普通肠内营养膳。外科病人营养支持43/64 经口 经鼻胃 经鼻十二指肠 经鼻空肠 胃造口 空肠造口

临床EN路径选择

(NutritionRouteSelectionPrinciple)

外科病人营养支持44/64品名 特点 氮源维沃 含谷氨酰胺 氨基酸爱伦多 含谷氨酰胺 氨基酸百普素 各种氮源起源 85%短肽 15%氨基酸品名 特点氮源药品能全素 价格/热量较低酪蛋白能全力 含膳食纤维酪蛋白安素 含纤维、MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞素 含39%MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞高 高能量，高蛋白酪蛋白赫力广MCT食品纽纯素 等热卡值，口感好 50%酪蛋白 50%乳清蛋白纽纤素 含纤维，等渗等热能 酪蛋白力摄 高蛋白，高铁，高钙 酪蛋白品名 特点 氮源瑞能 高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 专为肿瘤病人设计益力佳 低糖含纤维 适合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖 含20%MCT茚沛 免疫增强型，含精氨酸，鱼油要素膳非要素膳组件膳特殊类膳外科病人营养支持45/64肠内营养并发症分三方面：机械方面、胃肠方面、代谢方面。一.机械方面：

原因：1.误吸;1.喂养管过粗、质硬；2.脏器损伤;2.膳食粘稠、有过大颗粒；3.喂养管堵塞等。3.呕吐等。二.代谢方面：

原因：1.糖代谢异常;1.病人患有代谢性疾病;2.电解质紊乱等。2.膳食配制不适当等。外科病人营养支持46/64肠内营养并发症(续)三.胃肠方面：(常见)1.腹泻：

原因：①吸收不良；②高渗膳食；③速率过快；④膳食污染；⑤低蛋白血症；⑥乳糖不耐症。2.呕吐、恶心：

原因：①速度过快；②量过大；③浓度高；④温度低；⑤气味不佳；⑥胃排空延缓。3.倾倒综合征：

原因：高渗膳食入小肠。4.便秘：

原因：①卧床；②水份不足；③膳食纤维不足。外科病人营养支持47/64肠内营养注意事项浓度：由低到高温度：保持恒温速度：慢、匀速，适应后可加紧外科病人营养支持48/64营养支持临床应用标准尽可能用肠内营养；若腹部手术患者术前肠功效正常，则术后二十四小时在胃减压同时行空肠营养；临床营养四步曲：

1).肠外营养与管饲结合（全方面营养）；2).管饲；3).管饲与口服结合；4).正常膳食。外科病人营养支持49/64近年营养支持研究外科病人营养支持50/64（一）营养素研究1961年大豆脂肪乳应用临床后，证实了它安全性与优点，降低单纯葡萄糖供给热卡产生副作用。现结构式脂肪乳剂和3脂肪乳剂在临床试用中。外科病人营养支持51/64—中链脂肪乳—1.脂肪乳剂分类：长链脂肪乳(LCT)：C数>14;中/长链脂肪乳(MCT/LCT):按重量比物理混合；结构式中/长链脂肪乳：二者进行化学重组。2.MCT代谢特点：1)MCT快速被脂蛋白脂酶水解，水解速度与白蛋白、载脂蛋白α浓度无关；2)MCT水解为MCFA,可直接进入线粒体氧化供能，而LCT需经肉毒碱脂酰转移酶进入线粒体。外科病人营养支持52/643.MCT优点(相对于LCT):

1)MCT水解速度较LCT快；2)在组织中，MCT氧化率高，过程简单；再酯化低，MCFA形成TG<2%。3)MCT生成酮体较多，对机体PH值影响小；4)对TH/TS、WBC、NK、LAK细胞影响小；可增强机体免疫功效；MCT不会使PGE2体内升高;5)卵磷脂含量低；渗透压更靠近生理状态(272Mosm/L).4.用量：力能MCT(Lipovenoes)1.0-2.0g/kgBW/d—中链脂肪乳(续)—外科病人营养支持53/64氨基酸制剂种类在不停增加，以适应不一样病种需要，当前谷氨酰胺临床研究较多，它是肠粘膜细胞，纤维细胞，淋巴细胞，巨噬细胞等生长快速细胞主要氨基酸，称之为组织特需氨基酸；精氨酸添加；3—甲基组氨酸。外科病人营养支持54/64力肽—谷氨酰胺双肽(Dipeptiven—Alanyl-Glutamine)

谷氨酰胺因其溶液不稳定性，在临床应用方面受到限制。力肽成功地克服了这一不足，从而为临床TPN应用带来更为辽阔前景。力肽作用：

1.改进分解代谢病人临床预后，降低外科风险、降低术后并发症、促进疾病康复；2.改进病人氮平衡，促进蛋白质合成；3.维持肠道完整性，预防肠道菌群易位；4.有效改进免疫功效。外科病人营养支持55/64力肽—谷氨酰胺双肽(续一)(Dipeptiven—Alanyl-Glutamine)力肽适应症：1.严重分解代谢疾病：2.肠道功效失调：

烧伤炎性肠道病创伤感染性肠炎大手术短肠综合征骨髓移植化疗和放疗后急性或慢性感染肠粘膜损伤3.进展期恶性肿瘤；4.免疫缺点综合征。外科病人营养支持56/64力肽—谷氨酰胺双肽(续二)(Dipeptiven—Alanyl-Glutamine)力肽禁忌症：1.严重肝、肾功效不全者禁用；2.代偿性肝功效不全病人要严密监测；3.在孕妇、婴